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副主任医师 
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医学科普

转移性肝癌专题五:食道癌肝转移如何治疗?

发表者:殷欣 184人已读

食管癌是我国常见恶性肿瘤,发病率和病死率分居恶性肿瘤的第六和第四位。全世界每年约有45万新发病例。我国处于东亚食管癌高发区,食管癌新发病例和死亡病例都占全球一半以上。东西方人群病理类型上存在巨大差异,我国食管癌以鳞癌为主,约占90%,而欧美以腺癌为主,占70%左右。由于早期食管癌的临床症状不明显,难于发现,大多数的患者确诊时已是局部晚期或远处转移,尤其是肝转移更常见。而发现食道癌肝转移,应该如何治疗呢?复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科殷欣

如果仅存在肝转移性病灶,可以选择局部手术切除或射频消融术联合系统性化疗

出现食道癌肝转移后,首先应该评估病灶的可切除性。如果位置局限于局部肝叶,并且为寡转移灶,可以考虑行姑息性手术切除或通过微创的方法进行射频/微波消融术。切除或消融毁损寡转移病灶,能够大大提高食道癌肝转移患者的五年生存率。但为了预防未来的肿瘤复发,需要在术后进行系统性全身化疗。

除肝转移灶外,还存在其他多系统转移灶,建议进行系统性治疗来控制疾病进展

如果患者存在多个脏器的转移性食道癌,首选的治疗策略是系统治疗。对于食道腺癌的患者,在治疗前建议先完成HER-2基因的检测。如果HER-2基因阳性,患者体力、营养状态较好,建议采用曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶+顺铂的治疗方案。而对于鳞癌的患者,或者HER-2基因阴性的腺癌患者,可以采用氟尿嘧啶或紫杉醇联合铂类(顺铂/奈达铂/奥沙利铂)的一线治疗策略。而如果一线化疗失败,患者体力评分较好,二线的化疗方案可采用伊立替康联合氟尿嘧啶或多西他赛/紫杉醇单药的化疗方案。

晚期食道癌的靶向治疗方面,近年来有不小的发展

食道癌的靶向治疗,根据鳞癌及腺癌的分类,也有所区别。对于初次化疗使用含氟尿嘧啶或含铂化疗后出现疾病进展的晚期食道腺癌的患者,可采用血管内皮生长因子为靶点(VEGFR-2)的阿帕替尼或者雷莫芦单抗(国内尚未上市)。而对于食道鳞癌的患者,推荐的靶向药物为安罗替尼。ALTER1102研究是安罗替尼针对晚期食管鳞癌开展的多中随机对照期临床研究。研究结果显示,相对于安慰剂,安罗替尼治疗二线及以上治疗晚期或转移性食管鳞癌对比安慰剂延长无进展生存期约3个月,疾病控制率达64.22%。但在安罗替尼的使用当中,对于食道或者胃肠道有溃疡的患者需要警惕消化道出血的风险。

2020年见证了晚期/转移性食道癌正式进入了免疫治疗时代

早在20197月,美国食品和药物管理局(FDA)已批准帕博利珠单抗(K药)作为一种单药疗法,用于PD-L1阳性评分[CPS]10、既往接受过一线化疗后病情进展晚期或转移性食管鳞状细胞癌患者的治疗。这是食管癌获批的首个免疫疗法。KEYNOTE-181研究亚洲患者亚组分析提示,中国食管鳞癌使用帕博利珠单抗疗效优于西方患者。在中国PD-L1阳性食管癌患者中,使用帕博利珠单抗的患者生存期从5.3个月延长到了12个月,降低了66%的疾病死亡风险。

2020610日,美国FDA又批准了纳武利尤单抗(O药)用于先前接受过基于氟嘧啶和铂类化疗的晚期或转移性食道癌患者。这是免疫疗法在晚期食道癌中获批的第二个适应症。

然而,由于进口的PD-1价格较高,对于大部分患者经济上难以负担。为了解决这样的难题,国产企业在PD-1研发领域起到了举足轻重的作用。恒瑞的卡瑞利珠单抗是其自主研发、具有完全自主知识产权的人源化抗PD-1抗体。2020年发表在《柳叶刀》杂志的ESCORT临床研究【1】探索了卡瑞丽珠单抗对比全身化疗用于一线化疗失败的晚期/转移性食道癌患者的疗效。相比于化疗,卡瑞丽珠单抗在不同人种中均显著改善了患者的总生存期,并降低了患者的死亡风险。国国家综合癌症网络(NCCN)和2020中国临床肿瘤学会(CSCO)新版指南均推荐卡瑞丽珠单抗用于食管鳞癌的二线治疗,这标志着晚期食管鳞癌治疗正式进入免疫时代。

以肝转移为主的晚期食道癌,应采用系统治疗联合局部治疗的综合策略

对于以肝内转移灶数量较多无法行手术切除或消融治疗的患者,可进行局部肝动脉化疗栓塞术(介入治疗)或肝动脉灌注化疗,来控制局部肝转移灶的进展。介入治疗能够增加化疗药物在肿瘤微环境的局部浓度,栓塞肿瘤供血血管,有效地提高肿瘤控制率。在进行局部治疗的同时,还应联合以化疗,靶向,免疫为代表的系统性治疗来提高食道癌肝转移患者的综合治疗疗效。

参考文献:

1 Huang J, Xu J, Chen Y, et al. Camrelizumab versus investigator's choice of chemotherapy as second-line therapy for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ESCORT): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;S1470-2045(20)30110-8.

 

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发表于:2020-07-31 11:11

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