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张丰

张丰

副主任医师 副教授
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上睑下垂

上睑下垂宝宝医生和妈妈都纠结的最佳手术时机。

发表者:张丰 9724人已读

宝宝上睑下垂不容忽视:

彤彤三岁了,聪明可爱,能背诵多首唐诗和儿歌,还画的一手不错的绘画,看着彤彤一天天长大,有一段时间她的爸爸妈妈却总是心事重重,原来彤彤出生后家长发现她左眼不能睁开,几天后左眼虽然睁开了,但是睑裂却很小,甚至不能看到黑眼珠,家长抱她到当地医院眼科看医生,医生说是先天性上睑下垂,说等孩子长大了再手术治疗,家长也就没当一回事。可是,一个偶然的机会家长发现彤彤左眼视力不好,彤彤右眼长了一个霰粒肿,手术后医生把右眼用纱布包上了,回到家里,彤彤说看不清东西,家长以为是因为遮了右眼的缘故,吃饭的时间到了,彤彤竟连她平常最爱吃的虾仁也看不到,这下家长着急了,第二天,来到医院和医生说了孩子的情况,医生检查后认为彤彤左眼弱视。

家长不明白,为什么彤彤的左眼会弱视呢?带着种种疑问,家长带彤彤来到北京美和眼科找到我的学生张丰院长,通过检查,发现彤彤的左眼上眼睑只有很小的力量,抬起困难,基本遮挡了整个角膜,这样因为左眼上睑下垂的遮挡,影响了左眼的视觉发育,造成左眼视力低下,形成左眼重度弱视。医生建议为彤彤行左眼上睑下垂矫正手术,手术后再行弱视训练。

现在彤彤已经在美和眼科作完上睑下垂矫正术,正在积积配合医生进行弱视训练。

张丰院长特别提示:

上睑下垂有好多原因,儿童常见为先天性上睑下垂,主要的症状是上睑不能上提,患儿常紧缩额肌-皱额、耸肩以助提睑,重者需仰头视物。并且下垂超过瞳孔时,常可造成患眼弱视。

儿童上睑下垂的手术矫正时机:

于刚主任提醒家长:

一,如为重症先天性上睑下垂,上睑缘遮盖瞳孔1/2以上,为防止弱视发生,应尽早手术,我们手术最小的是8个月的宝宝;

二,如为轻中度下垂,不影响儿童正常视觉发育,手术时机可选择在学龄前5——6岁,近年来国际上,国内的学者更重视的是孩子心理发育,已经孩子以后在幼儿园,学校的心智发育,因此于刚主任在4年前的国内眼整形,眼眶病学术大会上提出我们国内的上睑下垂的手术治疗年龄应该与国际上的治疗年龄接轨,提出了儿童3岁左右做上睑下垂手术是最佳年龄,于刚主任的观点得到了国内与会学者的一直赞同,近年来,国内很多有良好手术条件的医院都把儿童上睑下垂的手术年龄制定成3岁手术。

三,我们在临床上大约做了近1200例3岁左右上睑下垂的儿童手术,收到了很好的治疗效果,家长孩子都很满意。

四,上睑下垂同时合并斜视,下垂眼的超出正常的近视,远视,这样的儿童一定同时合并弱视,对于这样的孩子建议1岁以内手术治疗,其治疗目的主要是为了矫正弱视,手术尽量早些。

五,家长要特别注意孩子下垂眼的中高度远视,散光,斜视,这样的患儿应该立刻手术,这种患儿即使下垂程度不重,也会合并严重的弱视。

六,一些家长的孩子没有合并斜视,弱视,不存在重度弱视,他们也会积极要求我们给孩子做手术,这是不对的,因为孩子小,手术难度大,手术后的各种护理都不能正常的施行,因此我们要对家长说声,没有手术指证,还是在孩子3岁左右手术是最符合孩子眼睛的胜利特点,以及心理发育特点。

上睑下垂的几种手术方法:

上睑下垂手术有几种可根据不同的下垂程度选择不同的手术方式。

根据病人提上睑肌肌力不同及病人自身的情况我们分别选择不同的手术方式:提上睑肌折叠术、提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术。美国高分子生物材料额肌悬吊对于儿童效果比较好,更符合孩子眼睛的生理性解剖特点。

上睑下垂矫正手术是治疗先天性上睑下垂有效的方法。手术医生根据患儿提上睑肌肌肉力量的不同选择不同的术式。那么,提上睑肌肌肉力量是如何测量的呢?

一、提上睑肌肌力测量方法:

用拇指向后压住患侧眼的整个眉部,尽量完全阻断上方额肌提上睑的作用。嘱患儿尽量向下注视,用米尺零点对准上睑缘,再嘱患者尽量向上看,睑缘从下向上提高的幅度(以mm来表示)即为提上睑肌肌力。

正常人的提上睑肌肌力在无额肌的参与下为13~16mm,有额肌参与可增加至16~19mm。

二、先天性上睑下垂按提上睑肌肌力分为三级:

良好大于10mm

中等4~9mm

弱小于4mm

一般来说,提上睑肌肌力愈差,上睑下垂愈明显。

三、现今常用的手术方式主要有两种:

1、缩短或增强提上睑肌力量的手术,以提上睑肌缩短术为代表。提上睑肌是提举上睑的主要肌肉,也是导致形成上睑下垂的主要因素,因此通过提上睑肌的缩短来增强提上睑肌力量达到上睑下垂矫正的目的。无论从解剖或生理角度分析此类手术都是比较理想而且合乎生理要求的。其适用范围是提上睑肌不完全麻痹,而仍有部分机能的轻、中度者都适用。临床上常用于提上睑肌肌力大于等于4mm的先天性上睑下垂。目前,多数学者认为提上睑肌功能尚未完全消失,肌肉发育过于菲薄的中、轻度上睑下垂者应首选加强提上睑肌力量进行上睑下垂矫正。但上睑下垂矫正手术也存在不少缺陷。如手术难度大、术后易发生矫正不足等并发症。

2、借助额肌力量的手术,以额肌悬吊术为代表。此类上睑下垂矫正手术主要原理是直接或间接借用额肌的力量提拉上睑,达到上睑下垂矫正的目的。利用额肌力量矫正上睑下垂主要适用于提上睑肌功能极差或消失的重度上睑下垂患儿。临床上用于提上睑肌肌力小于4mm的重度上睑下垂。利用额肌力量的手术由于在解剖生理上存在一定的缺陷,所以术后一些并发症是不可避免的,如一段时间内眼睑闭合不全、术后眼球下转会出现上睑不随同运动的“眼睑迟滞”现象。因此术后家长应做好细致的护理工作,防止因以上现象造成暴露性角膜炎的严重后果。

上睑下垂新进展

上睑下垂大多为先天性和后天性之分。儿童多为先天性上睑下垂不仅影响宝宝的外观,更对宝宝的视力、眼部肌肉、额部肌肉等发育有影响,严重者还会影响宝宝心理的发育,根据患儿上睑下垂的轻重,需择期手术。北京美和眼科从国外引进新型生物材料-戈尔补片,戈尔补片是由聚四氟乙烯经过特殊工艺膨化制成,故称之为膨体聚四氟乙烯,简称e-PTFE材料.由于膨体e-PTFE材料优良的机械性能、耐久性、稳定性和生物适应性,不会引起机体的排斥,对人体无生理副作用,而且具有多微孔结构等特点,从20世纪70年代开始首先被制成人造血管应用于临床.现在,由于其优异的性能,e-PTFE在医学上的应用越来越广泛,用于软组织再生的人造血管和补片以及用于血管、心脏、普通外科和整形外科的手术缝合等。比较常见的整容手术隆鼻和整形下颌就是采用PTFE作为填充材料。

上睑下垂手术方法中常见为额肌筋膜悬吊法(这种方法是采用悬吊材料与额肌和上睑相连,利用额肌收缩来加强上睑提肌的力量)。近年来,有许多文献分析报道了各种材料的利弊,所用材料主要有自体阔筋膜、皮肤、异体硬脑膜和巩膜、丝线及硅胶条等。自体阔筋膜由于复发率低、并发症少,长期以来一直被认为是最佳悬吊材料。但在儿童尤其是3岁以下的幼儿,自体阔筋膜通常发育尚未完善,且取材困难,创伤较大,术后恢复时间长,形成皮肤瘢痕后影响外观。由于悬吊的筋膜日后有可能变松,有时会影响手术效果。

由于补片具有下列优势:

1、很好的生物学性能

2、化学性能稳定

3.不会引起炎症或异物反应

4.不会致癌

5.不会引起变态过敏性反应

6.具有抗机械张力的能力

因此北京美和眼科采用补片作为新的悬吊材料进行手术,这种新方法具有术后排斥反应小,手术操作损伤小,术后反应轻,具有可逆性,手术时间大大提高,患儿的痛苦小等优点,为广大儿童带来了新便利方法!以下为使用新型e-PTFE生物材料进行上睑下垂矫正术的患儿。温馨提示:如何保持术后的最佳效果:

1、保证手术部位清洁及术后7天之内尽量避免手术部位沾水

2、避免进食刺激性食物

3、按医生的医嘱进行检查及复诊先天性上睑下垂手术时机的选择

目前在临床上,对先天性上睑下垂的患儿,尤其是重度上睑下垂手术时机、手术适应症的把握没有一个统一的标准。结合既往文献资料及北京美和眼科多年来的上睑下垂手术治疗经验以及患儿的实际情况,初步拟定以下上睑下垂手术治疗规程。

一、检查和诊断:

1、上睑下垂的分度

(1)正常,在自然睁眼原位注视时,上睑缘位于瞳孔上缘与角膜上缘之间中点水平,即上睑缘覆盖上方角膜1.5~2.0mm。

(2)轻度下垂,上睑缘位于瞳孔上缘,遮盖瞳孔1/3以内,下垂量约为1~2mm;

(3)中度下垂,上睑缘遮盖瞳孔上1/3~1/2,下垂量约为3~4mm;

(4)重度下垂,上睑缘下落到瞳孔中央水平线或以下,遮盖瞳孔1/2~2/3或全部,下垂量约为4mm或4mm以上。(测量原位时的两侧睑裂高度,两者之差即为下垂量。)2、提上睑肌肌力的分级(对于检查合作的大孩子)

(1)提上睑肌肌力测量方法:用拇指向后压住患侧整个眉部,尽量完全阻断额肌提上睑的作用。嘱患者尽量向下注视,用米尺零点对准上睑缘,再嘱患者尽量向上看,睑缘从下向上提高的幅度(以mm来表示)即为提上睑肌肌力。注意手指切勿向上或向下压,以免阻碍上睑运动,影响检查的正确性。

(2)正常人的提上睑肌肌力在无额肌的参与下为13~16mm,有额肌参与可增至16~19mm。根据临床手术选择的需要,可将肌力分为三级:

良好(大于10mm)

中等(4~9mm)

弱(小于4mm)

二、先天性上睑下垂手术时机的选择

1、先天性重度或完全性上睑下垂(指上睑遮盖瞳孔2/3或以上者)

(1)如单侧完全性上睑下垂者,建议在患儿1-2岁左右手术。

理由:

为避免形觉剥夺性弱视,理论上越早手术对于患儿的视功能改善越好。

1岁内全麻手术,全身情况不稳定,全麻风险太大。

1岁内手术,幼儿提上睑肌和额肌发育不完全,较薄、易碎,术中额肌易受损,易引起纤维化,因此过早手术必然影响手术效果。

我科已对例1~2岁重度上睑下垂施行手术,取得良好效果。术中我们观察到小儿额肌虽然较薄,但基本发育良好,分离时不易受损,相对自身较薄的睑板和眼轮匝肌,制作的额肌瓣足以将上睑提到理想的高度,且上睑不显臃肿。而且,年龄越小,额肌分离越容易,出血相对较少,术后恢复快,随年龄增长,重睑越显自然。所以通过实践我们也认为:儿童重度上睑下垂者,只要全身状况良好,1-2岁即可手术。

形觉剥夺弱视尽早为孩子施行手术,不要拖延,对于各种原因的孩子不能及时手术,需要做手术前的弱视预防治疗

1.根据孩子不同年龄采取不同的遮盖健眼时间,

2.每天遮盖健眼一次或者隔天遮盖建议一次。

3.遮盖后观察上睑下垂眼注视情况。

(2)如双侧完全性上睑下垂,建议在患儿3岁—学龄前手术。

理由:

患儿多采取仰头视物,因此不存在遮盖性弱视的发生,不必过早手术。

但由于患儿长期仰头视物可造成脊柱后弯畸形,因此也不能太晚手术。

2、先天性中度上睑下垂(上睑遮盖瞳孔1/2左右),手术时机依赖散瞳验光屈光状态的判定。

(1)如存在屈光异常、尤其是屈光参差者,判断有弱视者应在2岁左右手术,术后尽早进行弱视训练。

(2)弱视眼合并斜视者应该在2岁左右手术,并积极行斜视治疗。

如无弱视的患儿,由于外观不良,可造成患儿人格心理发育障碍,再者由于下垂的上睑压迫角膜可造成角膜不规则散光,如家长有手术要求者可在3岁---学龄前手术。

3、先天性轻度上睑下垂(上睑遮盖瞳孔1/3或以内),建议12-15岁以后尽量局麻手术。

理由:

此种情况多数患儿不存在弱视

不影响外观

若能配合局麻,手术风险更小。

肌肉发育较成熟,手术效果更稳定。

可以根据肌力的多少,选择提上睑肌缩短或者其他手术方式三、先天性上睑下垂合并眼外肌异常手术时机的选择

1、合并先天性全眼外肌麻痹:为4条垂直肌和2条水平肌完全麻痹,眼球固定在中央,各方向转动受限,瞳孔对光反射正常,可单眼或双眼受累。牵拉试验,眼球各方向运动均受限。此类病例无法行斜视矫正。其Bell征阴性,因此需慎重考虑是否行上睑下垂手术及手术矫正的程度。

2、合并上直肌或双上转肌(上直肌和下斜肌)麻痹:双上转肌麻痹时,受累眼为下斜视,患眼鼻上、正上、颞上运动均受限,上直肌和下斜肌肌力弱。上睑下垂合并双上转肌麻痹时,Bell征消失或弱阳性,而上睑下垂可表现为真性或假性。假性者,患眼注视时,上睑下垂消失,健眼变成上斜视。假性上睑下垂不需手术。而真性上睑下垂应先矫正斜视,根据术后情况决定是否矫正上睑下垂。

3、合并眼外肌发育不全:以下直肌缺如最为常见,表现为固定性上斜视,上斜视度数大,被动牵拉试验上直肌明显挛缩亢进,超声、磁共振成像等影像学检查可明确诊断。此症常合并上睑下垂或睑裂增宽等。应在斜视矫正后,再行上睑下垂矫正手术。

4、先天性广泛性眼外肌纤维化:是一种先天性肌肉、筋膜发育异常,眶内发现大量纤维组织增生,肌肉为纤维组织代替并互相粘连,肌肉与巩膜、球筋膜相互粘连。本征可有阳性家族史,多为向下固定注视眼位,下颌上举,头后倾,牵拉试验各方向均不能转动,上睑下垂,Bell征阴性。由于本病的眼外肌已经纤维化,无论手术矫正斜视或上睑下垂效果均不满意,故以采取保守治疗为宜。

5、分离性垂直性偏斜(DVD):有些先天性上睑下垂或小睑裂综合征的患者常合并DVD,表现为交替性上隐斜或上斜视,可以双眼不对称,可为单眼的上斜视。当上睑下垂合并DVD时,DVD患者多有一定程度的双眼视功能,可先矫正上睑下垂。在上睑下垂矫正术后,如DVD斜视度明显影响外观者,则考虑矫正斜视,如DVD不明显,则不予处理。

6、重度先天性上睑下垂伴有控制能力差的间歇性外斜视:日久可造成知觉剥夺、弱视和融合功能减退,使原来可控制的间歇性斜视变为恒定性斜视。因此可考虑提早行上睑下垂矫正术,以改善间歇性外斜视的控制。

四、上睑下垂亲子手术套餐临床上我们发现很多有上睑下垂的宝宝父母也有上睑下垂的问题,但是由于之前的医学水平有限,没有进行手术或者进行了手术却失败了,现在家长一方面想先给孩子手术,另外一方面也想给自己咨询。为此美和眼科专门开展了亲子手术套餐,目前由张院长亲自主刀,为各位家长及宝宝进行个性化的上睑下垂手术或术后修复术。

张丰主任提醒家长:

一,这种手术是我们引进美国最先进的手术材料、手术技术,手术理念、手术术式,我们根据中国儿童先天性上睑下垂儿童的眼睑特点反复临床实践,反复摸索,反复改进的一种适合我国儿童眼睑特点的新型手术方式。

二,她比我们以往额肌悬吊术的优点是:

1,手术后儿童闭眼睛时,外观的闭合不全要好很多

2,手术后儿童闭眼睁眼时的眼睑要柔和流畅,外观要好看。

3,手术后,这种生物材料会与儿童的眼睑下组织很好的融合生长在一起,俗话说就是变成孩子自己的眼睑皮肤下的组织,可以终身陪伴儿童。

5,这种新型生物材料是美国Gore-Tex公司独家专利的高科技,高分子的生物材料,在人体内最长已经“生活了”46年之久。

6,这种材料最早在美国是作为人造血管在人体内存留,‘人造血管’在体内的精致性,安全性,重要性远远的要高于眼睑手术,因此家长不必要对这种生物材料的安全性太多担忧。

三,高分子材料手术的缺点是:

1,这种材料的缺点是手术材料稍贵一点。

2,这种材料手术后有一部分孩子会产生“排斥反应”,我们目前已经做了近1400只眼,大概遇见的“排斥反应”有8例,说明发生率是非常低的,家长不必要太多虑。

四,发生了排斥反应应该怎样判断:

1,出现了排斥反应的首要表现是在额头的缝线切口,双边皮的边缘出现了红肿、脓头,或者伤口处有轻度的红肿,

2,出现了这种情况,应该立刻到我们医院就诊,如果到路远,可以先把孩子的照片发给我和吴倩主任的网站,我们先从网上帮你会诊,会诊是否真的时出现了“排斥反应”,免得您跑来了,虚惊一场,又花钱又担惊受怕。

五,发生了排斥反应,应该如何处理:

1,轻度的排斥反应,我们用激素、抗生素在伤口的地方做一个医疗冲洗、引流,慢慢的就会消除排斥反应,不用手术。

2,重度的排斥反应,说明您的宝宝的体内不能容得下这种新型的生物材料,就像我们通常家庭出现的“夫妻不和”一样,伤口冲洗和处理是通常我们说的法庭“亲情调解”,手术则是我们说的法庭"最后判决"。医生手术把材料取出来就是最后的经过法庭判决的“婚姻中止”了。

3,家长担心,手术后如果出现“排斥反应”是不是影响下一步的额肌悬吊手术,我们这种手术的最大的好处就是手术中对孩子眼睑,额肌,眼眶筋膜,提上睑肌没有任何的损伤,二次在做额肌手术和第一次额肌手术几乎没有区别,也就是二次手术的效果不受第一次手术的影响。

五,手术后的处理有哪些注意点:

1,手术后中午、晚上孩子要有暂时的眼睑闭合不全,家长要很好地护理,大量的点凝胶和眼药膏。

2,眼睑闭合不全是要终生伴随孩子的,因为眼睑下垂本身就是孩子眼睑的一种生理缺陷,但是,但是闭合不全不影响孩子的生活和工作,家长不必要担心,每个孩子的额肌、提上睑肌的力量和弹性不一样,所以手术后的闭合不前全每个孩子是不一样的,现在我们国内、外有很多的上睑下垂的QQ群,家长晒出了大量的我们给孩子做完手术后的照片,很多慕名前来做手术的家长都是“按图索骥”,希望我们的手术像李小宝一样好,或者像张二妮一样漂亮,呵呵,可能吗?

我有时候会幽默的问提出这种要求的下垂宝宝的家长,你能不能自己决定生一个像王俊凯一样双眼皮的男宝宝,或者是像王丹凤一样丹凤眼的女宝宝?被问的家长都笑了,他们坚决的说:不能!

那我告诉他这种手术是雪中送炭的一种手术,是一种补偿先天性眼睑缺陷的手术,不能按照手术效果好的宝宝“私人定制”一种手术,因此手术后的效果家长一定要理解我们,这样我们医患配合才能最大程度的为宝宝制定一个适合于每个宝宝的手术措施和治疗方案。

有些家长会问我说,你给其他的孩子都在3岁手术,为什么我的宝宝你总是时候等等再做手术,我们都等了两年了,这里我要告诉你一个秘密,这种情况你一定要回顾一下自己的态度,是不是对手术效果期望值太大?是不是对手术后的并发症顾虑太多?是不是决定手术的时机瞻前顾后?其实是你把医生,把我吓到了,手术的成败,效果要医生和家长共同承担,所有的效果,并发症,不满意都要医生承担,医生就会缩手缩脚,望而却步,只有让你等等,或者孩子大点再做手术,或者你的期望值降低了再做手术,其中的道理这些你懂得!

综上所述;张丰院长总结一下:

1,没有弱视、斜视的上睑下垂的孩子3岁左右手术效果好,手术做早了,不适合孩子的眼睑的手术后护理,不适合孩子眼睑的发育。

2,同时合并弱视、斜视、重度下垂的孩子,一定要早做手术,我们最小的做到了圣后5个月,具体什么时间手术呢,这个原则不好说,一定是要我和吴倩主任看了孩子,分析了手术的利弊,给孩子量身定制的不同时间的手术措施,所以QQ群上的家长一定不要互相攀比,一定要听我们医生的,我们会帮您选择一个最好的手术时机,不久以后于刚主任,吴倩主任会开通医患服务卡,家长可以购买,定期通过文字,视频会诊咨询于刚、吴倩主任,足不出户请专家定期为你的孩子把脉,会诊,弱视你的弱视防治,弱视训练和手术后护理,甚至帮你预约门诊检查和预约手术时间。

3.三岁手术的年龄,我们是全国最早的,因为我们更注意的是孩子的心理发育的情况和心里缺陷的补偿,这些和美国发达国家小儿眼科医生的手术理念是一致的。

4,三年前在上海我们的首届眼眶、整形、肿瘤专业会上,于刚主任做了《上睑下垂儿童手术年龄要考虑孩子的心理发育的特点》先关的大会演讲,引起了国内眼科整形医生的重视,一般整形医生都是在5-6岁给孩子手术,或者更大一些,殊不知现在孩子的家长都不希望孩子——输在起跑线上,可是我们设想一下,一个上睑下垂孩子,一眼大一眼小,无论你是让他演讲,跳舞,唱歌都会引起其他孩子的侧目和歧视,他如何不输在起跑线上呢?三年过去了,今年南昌的眼眶、整形、肿瘤会上我们可喜的看到很多医院孩子上睑下垂手术的年龄都提前了。

五.为什么很多医院都不能早期为孩子所下垂矫正手术,其原因是:

1,传统的额肌悬吊术不适合低年龄儿童手术

2,额肌悬吊术手术中对周围组织的损伤较大,孩子的眼睛易出血,肿胀,反应较重,医生需要的手术技巧相对难些。

3,额肌悬吊术做完了,一旦手术后上睑下垂复发,二次手术难度较大,因此医生喜欢等孩子大一些,做手术比较保险。

4,额肌悬吊手术后出现的眼睑内翻,眼睑外翻,暴露性角膜炎,眼睑血肿的手术并发症的几率远远大于我们这种新型生物材料悬吊术,手术后出现这些并发症,大多数孩子要立刻通过二次手术矫正,但是孩子年龄小二次手术需要全身麻醉,因此家长往往不愿意接受二次全麻手术。

由于以上这些实际的困难和存在的问题,因此目前国内儿童3岁做上睑下垂手术的医院不是很多,家长就可以理解了。

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发表于:2018-07-14 18:43

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