重症肌无力患者胆红素异常

老林，男性，患有“重症肌无力”疾病，2013年开始服用强的松（醋酸泼尼松片）40mg（8粒）治疗，治疗期间检查发现总胆红素升高42mmol/L，间接胆红素30mmol/L；服用一些护肝药。2014年复查总胆红素在21—38mmol/L之间，也是以间接胆红素升高为主；在2016年开始尝试加用依木兰（硫唑嘌呤），2年前停用依木兰，改用他克莫司口服。近日复查总胆红素升高43mmol/L，间接胆红素33mmol/L；多次检查谷草转氨酶、谷丙转氨酶均在正常范围内。

老林一直担心：为什么我的胆红素会升高啊？我的肝有没有问题呢？

首先，我们来看看什么是胆红素？

胆红素是是人体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。胆红素是由红细胞中的血色素所制造的色素，红细胞有固定的寿命（正常红细胞的平均寿命约为120天），每日都会有所毁坏。胆红素主要包括直接胆红素与间接胆红素两种。单纯直接胆红素升高，一般说明是由胆汁淤积性黄疸（阻塞性）造成的。单纯间接胆红素升高，一般说明可能是溶血性黄疸造成的。直接胆红素、间接胆红素均升高以及伴有谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高，需要考虑为肝细胞受损后的肝细胞性黄疸。

目前老林以总胆红素升高、间接胆红素升高为主，多次检查谷草转氨酶、谷丙转氨酶均正常。需要考虑的是溶血性黄疸的可能性较大。

那么，老林的溶血性黄疸的可能原因是什么？

按照百度百科，凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸，包括先天性溶血性贫血和后天性获得性溶血性贫血。前者有海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症等；后者有自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后的溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。对于老林，我的意见是：老林在使用强的松后才出现总胆红素升高、间接胆红素升高，而其后也使用过依木兰、他克莫司等药物。根据老林的情况，需要注意强的松的副作用的可能。

那么，强的松的副作用是什么呢？

强的松，属于肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。其副作用有：柯兴氏征、诱发神经精神症状、消化性溃疡、骨质疏松、生长发育受抑制、并发和加重感染。主要表现有①向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、高血压、糖尿病、高血脂、低血钾、骨质疏松。②诱发或加重感染或使体内潜在病灶扩散。③诱发或加重胃、十二指肠溃疡。④可引起饮食增加、激动、失眠、个别人可诱发精神病，偶尔可诱发癫痫。⑤使眼压升高，诱发青光眼、白内障。虽然，强的松也有使用在肝功能异常的患者。但也有多篇文献报道使用强的松的患者出现肝功能异常、甚至爆发肝衰竭的案例。而老林由于强的松已经使用多年，暂时不能停药，那么我的建议是把强的松改为美卓乐（甲泼尼龙）口服。美卓乐也是肾上腺皮质激素类药，与强的松比较有生物利用度高，不需要肝脏代谢的优势；对于老林的建议：是强的松与美卓乐一片比一片的置换。另外，置换后仍然需要2-4周左右复查胆红素以及肝功能。

第四，老林的溶血性黄疸的原因还有可能是什么？

除了需要考虑强的松外，老林还需要排除地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。所以，我建议老林需要检查地贫组合、溶血四项（溶血的指标各个医院不同）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）、自免六项、抗ENA抗体谱（自身免疫指标）等指标，必要是进行骨髓检查等。还有一些避孕药、支架等也有肯能导致胆红素升高，需要一步步排查。

如果都没有问题，则需要再看看是否与依木兰、他克莫司等相关。当然，具体情况，需要在当地医生的指导下来定。