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诊前须知

外 伤 性 白 内 障 患 者 须 知

发表者:蒋永祥 6969人已读

绪论篇

外伤性白内障不同于老年性白内障、并发性白内障、代谢性白内障,它由直接或间接的机械性损伤所致。由于外伤情形多样,外伤性白内障的病情和预后也是多种多样的。

症状篇

视力下降

这是外伤性白内障最明显也是最重要的症状。特别是晶状体中央部的混浊,由于遮挡了视轴区光线,即使范围较小、程度较轻,也可以严重影响视力。此外, 外伤性白内障常合并眼内出血、角膜损伤、晶状体半脱位、青光眼,甚至颅脑严重损伤等,也是视力下降的常见原因。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院白内障与晶状体疾病学科蒋永祥

你需要了解的问题

视力下降是如何造成的?

位于人的视觉通路内的任何病变都可以造成视力下降,包括角膜、晶状体、视网膜、视神经、视觉中枢等。而外伤性白内障患者的视力下降大都是二种或二种以上因素引起的。

常见患者误区解读: 

(1)视力下降一定是白内障引起的吗?

不是的。位于人的视觉通路内的任何病变都可以造成视物模糊,包括角膜、晶状体、视网膜、视神经、视觉中枢等。而外伤性白内障患者的视力下降大都是二种或二种以上因素引起的,不能说全部是由白内障造成的。

疾病篇

1.该病的概念 

直接或间接的机械性损伤作用于晶状体,使其产生混浊性改变,称作外伤性白内障。外伤性白内障主要分为钝挫伤性白内障(眼球没破)和穿通伤性白内障(眼球破了)。这一类白内障大多发生在容易遭受外伤的青壮年群体,由于伤情复杂,其形态学特点亦错综复杂。大多数病例伴有明显的外伤史,然而对于诸如婴幼儿这类无法清楚表达受伤过程的群体,也需要特别注意外伤性白内障的发生。

2.该病的发生  

通常该病的发生伴有明确的外伤史(撞击、戳伤或异物进入眼睛),成年人往往会主诉受伤后明显的视力下降;对于婴幼儿,早期可能会伴有异常的哭闹,若未注意受伤过程,患儿可能逐渐出现瞳孔区发白或斜视。

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)外伤后视力明显下降的眼球疾病,通常合并眼部其他组织的损伤,如视网膜、视神经等

(2)受伤后的表现可能很迅速,也可能逐渐缓慢发生,与外伤程度有关

(3)可能合并晶状体悬韧带(可以理解为晶状体的支架)的受损,影响日后的白内障手术和人工晶状体植入

(4)药物治疗多数无效,一般需要手术治疗

(5)对于表述欠清人群,可能有潜在外伤史,需要仔细询问或观察

(6)年轻人单眼不明原因的白内障,暗示着可疑外伤史,甚至眼内异物

(7)外伤尤其是穿通性外伤所致的白内障,早期有很大的合并眼部感染的风险,因此白内障手术时机的选择,需要医生仔细观察并加以判断

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)及解读

(1)疏忽了小的外伤史,尤其是婴幼儿,容易造成弱视从而延误治疗;一些高危职业人群(经常从事车床或金属加工等容易导致小的异物飞溅入眼睛的职业)也容易忽略小的外伤史,往往到视力明显下降才发觉。

(2)对于早期视力下降不明显的眼部外伤,忽略了其日后的晶状体混浊甚至脱位可能。

(3)多数情况下,视力是无法恢复到受伤前的状态的。而患者会认为只要治疗了白内障,或者进行一次手术,眼部视力就可以完全恢复,忽略了更为严重的眼部其他损伤对视力的影响,例如角膜、视网膜、视神经的受损和外伤性青光眼等,例如角膜伤口在中央的,即使进行了白内障手术,日后由于光学通路上的疤痕,视力恢复往往也不会很理想。

(4)认为只要进行白内障手术,就必须同时植入人工晶状体,而实际上由于眼部的状态不同,医生可能选择分次手术,先摘除受损晶状体,日后等眼部情况稳定了,再植入人工晶状体;而对于晶状体悬韧带受损的患者,植入人工晶状体的手术更是复杂。

3.该病贻误治疗的常见原因   

多发生在表述不清的人群:如婴幼儿、智力障碍者,以及一些细小容易被忽略的受伤过程,或钝挫伤性白内障缓慢的发生病程。 

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)婴幼儿一眼发白或出现斜视时,要及时去医院检查

(2)对于无自理能力人群,其发生一眼发白或出现斜视时,亦须进行仔细检查

(3)高危职业人群,若自觉可疑外伤史,最好到医院进行检查

(4)外伤性白内障的治疗要注意结合眼部其他部位损伤的治疗

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读:

(1)疏忽了特殊人群(婴幼儿、智力障碍者、高危作业者)可疑外伤史,而延误治疗最佳时机。

(2)认为治疗了外伤性白内障视力就能马上恢复:实际上治疗了外伤性白内障,还需要进行眼部其他合并损伤的治疗,往往这些损伤对视力的损害更大,且多数是不可逆的,尤其是外伤性青光眼、视神经病变等,有些在受伤早期不是马上表现出来,需要随访观察,以免延误。

(3)担心手术,想用药保守治疗,贻误最佳治疗时机

4.疾病的表现  

钝挫伤性白内障:多由拳击、球类或其他物体撞击眼球所致,房水传导使外力作用于缺乏弹性的晶状体同时也在玻璃体表面产生反弹,故钝挫伤引起晶状体混浊具有多样性,可以是部分的混浊,也可以是整个晶状体的混浊。在钝挫伤性白内障中,晶状体本身除了混浊改变还容易合并悬韧带的离断,同时易于合并外伤性青光眼(多与房角后退有关)、视网膜损伤(外伤性视网膜脱离、视网膜震荡伤等)、视神经病变等眼部其他损伤。

穿通伤性白内障:眼球穿通伤同时使晶状体囊膜破裂,房水进入晶状体内,引起纤维水肿、变性和混浊。如穿孔极小可能自行闭合,使晶状体出现局限性小混浊不再发展。但晶状体囊膜破损后,多数人皮质迅速出现混浊,穿孔大的还可因晶状体皮质过度膨胀,引起继发性青光眼,此外这类外伤性白内障有较高的合并眼内感染和眼内异物的风险。

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)有时候眼部的其他隐匿损伤,对视力的损害却比白内障更大,例如视神经的损伤、高眼压等。

(2)晶状体后囊膜的破裂和悬韧带的离断,会大大增加白内障手术的复杂性和风险,视力的预后往往更差。

(3)外伤性白内障,尤其是穿通伤性白内障,需要关注眼内感染的发生,因为它对眼睛的影响往往是灾难性的。

(4)外伤性白内障,尤其是穿通伤性白内障,需要排除眼内异物的存在,建议常规进行眼眶X线摄片,否则后果很严重。 

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读:

(1)外伤性白内障治疗了,视力就会好:实际上外伤性白内障的存在影响了医生对眼睛后部的观察,患者需要在术后继续观察随访(如B超和眼压),以防眼部其他损伤对视力的影响。

(2)白内障手术同时放人工晶状体理所当然:实际上悬韧带和后囊膜的完整性,对手术的方式和结果影响很大,患者很可能在第一次做白内障手术时,由于悬韧带和或后囊膜的完整而放不了人工晶状体。

(3)外伤性白内障眼睛发炎是小问题,用药物即可治疗:实际上要重视这种感染对视力的影响,因为很多时候由于感染的细菌毒力较强、同时破损的晶状体蛋白或脱出的玻璃体是细菌良好的培养基,这种感染容易很快形成影响整个眼球的眼内炎,需要进行复杂的玻璃体切割手术治疗,而视力的预后也随之大大下降。

 (4)认为只是患了外伤性白内障,为什么还要拍片? 实际上,这一项检查非常重要,必要时可能还需要进行眼眶CT或MRI的检查,被遗漏的眼内异物是感染的重要原因,如果是铜质或铁质异物,还可能产生铜质或铁质沉着症,造成不可逆的视力损伤。此外还建议常规进行术后眼部B超的检查,进一步排除异物和眼部其他损伤。

5.该病的诊断  

多数情况下,结合明确的外伤史和晶状体混浊的表现,该病的诊断并不困难,主要依赖病史和裂隙灯检查,结合眼眶X线摄片和B超等,对于一些复杂的异物,可能还需要进行眼眶CT或MRI的检查,此外有时候还需要进行超声生物显微镜(UBM)确定悬韧带状态及眼压的检查来明确合并症的存在。每项检查都只是侧重某一方面观察,不能过于依赖某一项检查结果。对于一些隐匿的外伤性白内障,可能需要散瞳检查,对于其合并的隐匿的小范围悬韧带离断,也需要患者配合医生做检查,有时甚至需要重复检查。

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)外伤性白内障排除异物很重要,可能需要眼眶X线异物摄片、B超、甚至还可能需要进行UBM、眼眶CT或MRI的检查。

(2)UBM可以提示许多关于悬韧带的信息,有助于手术方案的选择。

(3)B超和眼压的检查对于初步排除白内障以外的眼部合并损伤,实用且具有重要意义。 

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读:

(1)为什么要查这么多东西,不是拍个片就行了吗?实际上眼内残留异物的危害极大,而每种检查方式都有一定的局限性,因此对于复杂的异物,有时甚至需要同时进行眼眶X线异物摄片、B超、UBM、眼眶CT和MRI等多项检查,综合判断才能确定其位置和大小。

(2)这个医生是否要多赚我的钱,为什么开UBM检查?悬韧带的情况不明确,可能植入人工晶状体后也不稳定,甚至掉落到玻璃体腔,需要进行更大更复杂的玻璃体切割手术,到时受罪不是一点点。而UBM可以检查晶状体悬韧带的状况,有助于手术方案的合理选择。

(3)为什么白内障手术后那么多次复查都要检查B超和眼压?外伤后有些眼部的合并损伤,发生缓慢而隐匿,而这两项是眼科最重要的常规检查,有效又有利于发现很多问题,比如感染、视网膜情况、玻璃体出血、青光眼等。 

6.该病的治疗  

该病诊断后首选手术治疗,手术方案取决于晶状体悬韧带、晶状体后囊膜、视网膜情况、有无合并感染、眼压等指标,白内障医生会综合评定,给出最佳治疗时机和方案。当晶状体局限性混浊对视力影响不大时,可以进一步观察,无需特殊处理;当角膜裂伤与晶状体囊膜破裂、晶体皮质充满前房同时存在时,清创缝合与白内障吸出可同时完成;眼外伤有炎症反应时,应用激素等药物处理;等外伤炎症反应减轻或消退后,行手术治疗;如果炎症无法控制,或眼压持续升高应及时行白内障手术;晶状体完全混浊时,如光感、色觉正常,无其他并发症者,考虑手术治疗摘除白内障;外伤性白内障治疗时,是否同时植入人工晶状体依赖于眼睛炎症和其他组织结构的损伤情况;人工晶状体植入的方式需要考虑后囊膜的完整性和悬韧带的状况。 

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)外伤性白内障的手术时机请根据白内障医生的建议。

(2)外伤性白内障的手术方案相当复杂,依病情不同而不同,需要白内障医生根据检查结果综合评定后给出。

(3)感染和眼压升高是外伤性白内障手术最大的风险。

(4)外伤性白内障不一定第一次手术时就植入人工晶状体。

(5)即便是分两次植入人工晶状体,植入的手术方式也可能因为后囊膜残留的多少而不同,可以是简单的植入人工晶状体,也可能需要很复杂的手术方式如巩膜悬吊方法植入人工晶状体 。

 大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读(患者及其家属常问的一些问题):

(1)外伤性白内障发生了,就要立即手术:多数外伤性白内障(尤其是伴有皮质溢出、导致眼压升高)需要早期手术,但对于混浊不明显或局限性混浊的晶状体,则可先观察随访。

(2)外伤性白内障手术了,就要立即植入人工晶状体:有时候根据眼部的炎症情况、后囊完整性不同、悬韧带的状态,外伤性白内障可能需要把白内障摘除和人工晶状体植入分开进行。

(3)外伤性白内障手术植入人工晶状体跟老年人开白内障一样简单:外伤性白内障多数合并眼部的其他损伤,手术要复杂得多,每一例外伤性白内障由于受伤状态的不同,各自的表现都是不相同的,更不用说跟老年性白内障相比。

(4)外伤性白内障手术了,视力就会马上提高:外伤性白内障多数合并眼部的其他损伤,角膜、视网膜、视神经等任意一个环节合并损伤,都会影响最终的视力预后,经常会存在术后只是看的亮了一点,但视力提高不明显的状态。

(5)外伤性白内障手术了,治疗就完成了:外伤性白内障的去除,有利于医生更好地明确眼睛后部其他的损伤,并不意味着手术结束,治疗就完成了,相反,很多治疗可能刚刚开始。

 7.该病的预后  

外伤性白内障的预后主要取决于外伤的严重程度,受伤后是否及时治疗、及有无合并感染、视网膜脱离、青光眼、视神经萎缩等并发症。 

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)外伤性白内障的预后主要取决于外伤的严重程度,受伤后是否及时治疗等。

(2)听从白内障医师的建议有助于改善外伤性白内障的预后。

(3)外伤性白内障的预后受感染、视网膜脱离、青光眼、视神经萎缩等其他眼部合并状况影响很大。

(4)程度较轻的外伤性白内障,不合并其他严重的眼部损伤,还是可能获得较好的视力预后的。 

(5)外伤性白内障可能存在更高的后发障风险,需要后期激光治疗。

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读:

(1)得了外伤性白内障只要手术了,就没事了:外伤性白内障往往合并眼部其他组织的损伤,白内障手术只是其中一部分的修复,整体眼球功能的重建往往是复杂而漫长的。

(2)白内障手术结束后,视力一定就能恢复如初:外伤性白内障往往合并眼部其他组织的损伤,如合并角膜、眼底视网膜、视神经的损伤,视力的恢复还有赖于这些合并损伤组织的治疗恢复情况。多数情况下,受过伤的眼睛与没有受伤前的眼睛情况是不能相提并论的。

8.复诊与转诊  

外伤性白内障治疗需要一定的过程,定期的随访观察有利于改善预后;手术完成,眼部情况稳定后,可能还需要进一步的矫正残余的散光、近视或远视度数。

你需要了解的几个问题 (为接下来误区的解读做铺垫)

(1)定期复查有利于改善预后。

(2)有些患者可能出现外伤后迟发性的眼压升高、视网膜脱离,更肯定了随访的意义。

(3)复查除了视力,还要进行眼压、眼底等的检查。

(4)术后可能需要根据眼部的散光和残留的近视或远视度数,找屈光医生进行进一步治疗,配框架或隐形眼镜,必要时可以激光手术 

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读:

(1)为什么医生老让我去复查,太麻烦了:外伤后有些伤害不是马上就会体现出来,如视网膜脱离、眼压升高等,而患者自己可能在创伤所致的疼痛和视物模糊的状态下不容易觉察到这些继发性的改变,从而进一步增加对眼睛的损害。所以,定期去医生处复查眼睛非常必要。

(2)我明明白内障开掉了,为什么视力又下降了,难道是手术没做好:外伤后有些伤害不是马上就会体现出来,如视网膜脱离、眼压升高等,而外伤性白内障手术后的眼睛,由于眼内炎症状态明显,还更容易发生后囊膜的混浊,这些情况的存在都可能造成术后视力的下降。

(3)每次复查看看眼睛、人工晶状体是不是就够了,不用进行那些检查?:外伤后一些继发性的改变可能不会马上就体现出来,如视网膜脱离、眼压升高等,因此至少需要密切随访B超、眼压等,而患者需要听从医生的建议,共同努力最大程度恢复术后视功能。

(4)眼睛手术后总有异物感,是不是手术没做好?:由于伤口疤痕的存在,患者会感觉到这些疤痕带来的异物感;而外伤所致的眼球形态的局部改变,导致泪液分布的改变,形成干眼的症状,也会表现为异物感。

9.患者与医生  

医生和患者在面对疾病时,应该是在同一战线上的战友,大家的共同敌人是疾病,尤其对于外伤性白内障这种复杂疾病,更需要医生患者的密切配合。很多时候外伤对眼睛的损害是不可逆的,通过外伤性白内障的治疗,医患共同努力,把可能恢复的那部分视力达到最大程度的提高。

大众常见认识误区(因不了解而产生不信任)的解读:

(1)医生老想开检查、开药,来赚我的钱:请理解目前被曲解的医患关系背后,医生们真正善良的内心。医生和患者共同的敌人是疾病,患者只有在医生的科学指导和帮助下,才能更好的治疗疾病。

(2)白内障开了视力提高不明显,是不是医生水平不行:外伤性白内障术后视力恢复取决于较多因素,如恢复角膜的透明、玻璃体腔积血的吸收、视网膜水肿的恢复等,这与普通的老年性白内障手术视力恢复有很大区别,二者不能相提并论。

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发表于:2015-05-30 10:29

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