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湖南中医药大学第一附属医院 妇产科

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尤昭玲教授对多囊卵巢综合症ART-ET助孕的中医辅治临证

发表者:尤昭玲 3993人已读

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS )是高雄激素性慢性无排卵和不孕症的最常见病因,发病机制至今尚未阐明,主要涉及促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)脉冲增强,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,葡萄糖和脂肪代谢失调,以及遗传和基因因素等,一般于围青春期出现症状。生殖内分泌轴异常表现为LH分泌增多,使得卵泡膜间质细胞活动增强,而FSH-卵巢轴功能降低,导致高雄激素症、多毛症、卵泡数目多、卵泡发育缓慢,甚至无排卵致闭经。其典型的临床表现为月经异常、多毛、肥胖、不孕等。本病Sterin-Leventhae于1935年根据临床表现及卵巢形态首次报道,近些年其发病率的不断增高而备受关注。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

中医虽无PCOS病名,但就其临床症状可将其归为“闭经”、“月经后期”、“不孕”等范畴,导师尤昭玲教授从事中医和中西医结合妇科临床、教学、研究近40余年,在长期的临床观察与诊疗过程中,积累了丰富的临床经验,尤其对PCOS不孕症,临床助孕率极高。笔者有幸于<国家名中医传承室-尤昭玲妇科工作室>随师临床,现将我对导师在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)的PCOS不孕患者进行中医辅助治疗的诊疗体会小结如下。

1. 临床PCOS诊断标准及IVF-ET在PCOS不孕中的应用现况

1.1 PCOS诊断标准

①稀发排卵或无排卵,可以有规律的无排卵月经;②临床和(或)生化的高雄激素血症,临床表现为多毛、痤疮,总睾酮或游离睾酮升高;③超声表现为每侧卵巢可见直径2-9mm的卵泡≥12个;符合以上三项中任意两项排除高泌乳血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病者即可诊断为PCOS。

1.2 IVF-ET在PCOS不孕中的应用现况

尤师认为单纯PCOS不需要行IVF-ET治疗。若PCOS不孕患者经过系统药物(如克罗米芬或来曲唑)指导促排,加以中药调理卵巢功能,安排试孕3-6次仍不能妊娠,建议造影后显示输卵管功能障碍;或配偶精液异常,难以正常自行受孕;抑或其他严重影响PCOS患者自然受孕的因素等,患者可接受IVF-ET助孕治疗。邵明君等[2]报道,对于PCOS 难治性不孕或PCOS伴其他不孕因素患者有效的治疗方法是IVF-ET。徐凤琴等[3]研究显示,对PCOS 患者,尤其是反复多次促排卵因卵泡发育过多而放弃治疗周期的患者,临时转为IVF-ET 是一种有效的助孕方法。吴成平等[4]研究发现,PCOS 患者行IVF-ET,临床妊娠率可达32.0%,PCOS 组冻融胚胎移植妊娠率为46.2%,认为对于PCOS不孕患者,IVF-ET 可以有效助孕。

2. PCOS不孕而选择IVF-ET助孕者,中医辅治应分阶段分步治疗

2.1未确定IVF-ET方案阶段,养巢助卵,慎投以激素行经

2.1.1 慎选激素促行经血

临床多数PCOS患者出现长期口服避孕药如达英35,或使用黄体酮促使月经来潮,然口服激素类药物是一种通过外界刺激而引起机体内部激素水平的变化从而促使月经来潮。而临床上2/3的PCOS患者属内膜薄者,如若内膜过薄而使用激素促使经血非时而下,临床常表现为月经量极少。此外,患者本身属于排卵障碍性疾病,若长期大量服用避孕药或激素可能导致卵巢功能不良,加重排卵障碍症状,甚至导致卵巢血供异常。故PCOS患者闭经时应慎投激素,依情况而选择适宜疗法。

2.1.2 助卵理巢以养其泡

导师认为肾-天癸-冲任-胞宫功能失调是PCOS发病的主要环节,肾虚为本病主要病机,故补肾为关键,常以覆盆子、巴戟天、沙苑子三者温补肾阳;枸杞、菟丝子平补肾阴;五药合用则阴阳双补,如张仲景所言:“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,党参、黄芪、白术三药共补养人体正气。月季花、橘叶二药气血双调,调经活血。临床若PCOS合并卵巢储备功能不良即尤师所谓的“2P” 患者(即确诊为多囊患者,本应表现为LH/FSH>2.5、卵泡数量多、大小不一、小卵泡居多,但临床却表现为FSH/LH>3、卵泡数量少、甚至行IVF-ET难以取到卵泡),常加以自制暖巢煲暖巢填精,护卵养泡,若患者由于卵巢手术后致卵巢储备功能极差,导师时用养泡煲调精增液、助卵养泡。此外,临床应根据PCOS的中医不同证型辨证施治:“瘦人多火”,故瘦者常加生栀子祛火,红景天、绞股蓝提高机体抵御外邪能力;肥者大腹皮、冬瓜皮祛水湿,黑枸杞助肾填精;月经量少或闭经排除已怀孕者加以大血藤、鸡血藤、益母草活血通经;伴经间期阴道不规则出血者可加白茅根、旱莲草收涩止血等。

2.1.3调控并症,助案成功

     临床选择IVF-ET患者并非单纯PCOS,常夹杂其他疾病,控制合并症,这对IVF-ET方案的选择及消除其对后期移植影响尤为重要。临床常见以下六个方面:

2.1.3.1  高催乳激素( HPRL)

部分PCOS患者血清中PRL会出现轻微增高。降泌乳素为首要,现代医学认为溴隐亭可适用于各种类型HPRL。而针对该类患者,若发现其异常增高,因警惕其垂体方面疾病,导师一般建议患者MRI排除垂体微腺瘤为首要,若仅是单纯PCOS伴HPRL者,降泌为首要,助卵的同时,药补不忘食疗,加以自制降泌糊。

2.1.3.2  子宫内膜异位症

现代医学包括腺肌症、巧克力囊肿及盆腔内膜异位等。导师认为子宫内膜异位症属中医“血瘕”范畴,认为“离经之血”淤积日久而成癥积,故其病理特点为“血瘀”,临床治疗宜化瘀消癥,故导师善用定痛消癥嗜血通络之品如土鳖虫、水蛭、血竭等, 《长沙药解》称土鳖虫为“善化瘀血“,《本经》言水蛭"主逐恶血、瘀血、月闭,破血瘕积聚,无子,利水道“;《纲目》言“血竭除血痛,为和血之圣药是矣“,此外,导师认为内异症与机体免疫能力有一定关联,故常加以红景天、绞股蓝,或灵芝增加机体正气。

2.1.3.3  子宫肌瘤

导师认为子宫肌瘤同属中医于“癥瘕”范畴,“肉积”形容更为贴切,因子宫肌瘤长于宫腔内,致使子宫腔隙变小,对于孕求患者影响胚胎着床、生长发育,故临床主张“消瘤助孕”,针对子宫肌瘤中医病因(气滞、瘀血、湿痰)加以理气活血、祛湿、化痰等方法缓消渐散癥瘕或肉积,同时不忘加以四君子汤加减健脾益气,扶助正气。

2.1.3.4  盆腔炎性疾病

包括内膜炎、内膜息肉、宫腔粘连及输卵管积水等。属中医“热入血室”、“带下病”、“妇人腹痛”等范畴。为进周后能为胚胎提供良好着床环境,消炎清宫为首要,以自拟金银花、连翘、鸡冠花、路路通、荔枝核、夏枯草、玳玳花、党参、黄芪等为基础方加减,再配以盆炎丸以清热利湿解毒,活血通络,清束胚胎着床环境。

2.1.3.5  假腔

临床PCOS合并假腔虽不多,一般见于剖产后经期延长、B超提示假腔,而欲求二胎者,尤师常以“三步曲”辨证治疗:非经期清宫解毒消除炎性环境,经期前期外温祛瘀,经期后期敛疮止血。

2.1.3.6  甲状腺疾病

轻度甲亢对妊娠无明显影响,但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。此外,甲低也会影响胎儿着床及胎儿正常发育及流产率,故对于有甲状腺疾病患者,建议甲状腺专科治疗,控制FT3、FT4在正常范围内,FSH在2.5以下。

2.2  确定试管方案,分期调巢护膜,养卵助胎

根据临床观察,PCOS患者行IVF-ET,除部分因手术等原因导致卵巢功能差患者选择拮抗剂或短方案,临床多数PCOS患者选择长方案或超长方案,尤师根据方案的不同时期进行调养,可分以下三个时期调理:

2.2.1 降调期:降而防过,宜静忌动

PCOS 患者由于体内内分泌环境改变,使IVF-ET治疗过程中具有获卵数多、卵泡质量差、卵泡大小不一的特点,故降调作用主要是使垂体降调节,抑制或减少自发性LH峰的出现,避免自发排卵,可以主动的决定HCG的给予时间和取卵时间;并且利用用药初期对Gn分泌的短期促进作用,增加卵泡募集的数量;同时,改善卵泡发育同步化,争取得到更多的同步发育的成熟卵泡。由于PCOS最忌讳取得卵泡大小不一,故降调很必要,“降而勿过,调而宜静,调而勿动”是尤师的用药“十二字”原则,常以胎菊花、葛根、党参、栀子、白术、首乌藤、百合、桑葚子等加减,配以自制降调煲护卵安泡,静巢养泡。

2.2.2 促排期:慎高慎低,助巢养卵,勿过勿温

多囊卵巢综合症患者在进行控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)时容易出现促性腺激素(Gn)的高反应,以致卵巢过度刺激综合症(OHSS)的发生率增高。对于出现OHSS反应者,在刺激周期不移植胚胎,将胚胎冻存,在以后的自然周期再移植。尤师常建议患者中医调护其卵巢,养卵护巢以备移植冻胚。鲁振宇等认为在IVF-ET 时,OHSS 高危患者全胚胎冷冻,再行胚胎复苏移植,与新鲜周期移植相比并未影响不孕症患者的治疗结局。此外,一些卵巢严重损伤的PCOS患者在IVF促排会出现卵巢低反应(即取卵泡数目少、卵泡质量差)。故PCOS不孕患者行IVF-ET应警惕OHSS及卵巢低反应,促排期的中药调理不可忽视。

尤师在促排期遵循“调而勿过,助而勿温”的原则,助巢养卵,常以桑葚子、黑枸杞、黄精、山药、白莲、等中药暖巢填精,助卵养泡;为提高卵巢的正常促排反应,在平素注意补肾养精的同时,促排期常加以红景天、绞股蓝、黑枸杞等补精养巢,调节卵巢功能。此外,常配以自制促排煲一个,多安排在促排的第3天服用,促进优势卵泡生长同步化及快速发育,从而利于顺利取卵。

2.2.3 移植后 :补脾养膜,助气纳胎

临床由于PCOS患者有内膜薄、厚之分,故移植后应考虑的是内膜生长及促进胚胎着床。“脾为后天之本、气血生化之源”,“脾主运化,胃司受纳,通主水谷”,故移植后首应考虑补脾养膜,助胎着床。而临床PCOS患者中多数见内膜薄,故应健脾增精微而助养内膜、纳胎,常以莲肉,山药二药稍加大剂量合用,健脾助膜,共养内膜,其中莲肉益肾固精,补脾,《本经》言:“主补中、养神、益气力”,山药益气养阴,平补肺脾肾三脏,《本草纲目》言其:“益肾气,健脾胃”。此外,党参、黄芪、白术三药增其补脾助气之功效,兼以益气纳胎。针对部分内膜厚者,仍以健脾为主,此时健脾之意主要在于调理内膜、助气纳胎,但应慎用过温药物即可。总之,该阶段重在调脾理膜助胎,可配以着床煲2个,分别于移植第2、7天各服一个以护卵养膜,助胚着床,期间应忌用动血及寒凉类药物或过温燥药物。

2.3 确定妊娠后:益肾固胎,补精养胎

一般移植10d后若尿检阳性即可确定移植胚胎已着床,此时,中医辅助治疗应以固肾安胎为主,《医学入门·脏腑》言:“肾有二枚……纳气,收血,化精,为封藏之本“,肾主蛰守位,由于PCOS是流产的高危因素,虽现代医学其机制尚不明确,从中医角度言应补肾以固系胎元,防止胎气外泄, 《简明中医辞典》将胎气解释为“胎儿在母体内所受精气”,故常以补肾益精之续断、桑寄生、山药、山茱萸等药物护养胎气,续断、桑寄生二药皆有补益肝肾,止血安胎之功,山药、山茱萸,再加以苎麻根,二山一根共同固护胎儿。此外,尤师不忘“黄芩、白术乃安胎圣药”,加以共同固胎养胎。此外,常加以自制安胎煲健脾补肾、养血安胎,同时,安胎煲还可应急于孕妇突受惊吓而发生的不适妊娠反应。一般PCOS患者妊娠后安全期为三个月,《校注妇人良方》中强调“小产重于大产,盖大产如瓜熟自脱,小产如生采,断其根蒂” ,故行IVF-ET移植后三个月内一定要重视中药调理,平素还应注意生活护养。

3.病例举隅

曾某,女,36岁。2013年8月23日初诊。平素月经周期无规律,经量色可,LMP:2013年7月18日。患者已确诊为PCOS(月经周期无规律,B超显示双卵巢多囊样变,内分泌示:FSH,LH比例失调)。曾3次LE促排;因PCOS于2011年10月双卵巢打孔,且由于双管迂曲,加之配偶弱精,于2012年12月在湘雅附一医院行IVF-ET(短效长方案),由于卵巢手术史致卵巢储备功能不良,发生卵巢低反应(取卵5个,受精3个,移植2个,已着床,但由于胚胎发育不良孕3M+行人流),患者又于2013年4月再次短效长方案进周,同样发生卵巢低反应(取卵5个,受精3个(8c),移植2个鲜胚,未着床,剩1个冻胚)。尤师建议患者中医调治卵巢功能及着床环境后再移植。遂以内炎方加减,金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、蒲公英、白术各10g,甘草5g,党参15g等,上方6付,经期服用,再加以助卵方加减,黄芪、党参、白术、橘叶、红景天、绞股蓝各10g,月季花5g,黑枸杞3g等,以上方14付,非月经期服用,,以上皆水煎服,1付/日,分2次服。医嘱:忌发物、测体温,请减肥,适当运动。患者于2013年10月13日再次就诊(LMP:9.6,量极少),以上助卵方加减14付,配以乌鸡白凤丸3盒。而后按以上助卵方加减调理3个月余,2014年1月16日患者就诊时,考虑到患者内膜薄, 月经量少,遂以助卵方(加以莲肉、山药各15g)加减12付,暖巢煲3个,养膜糊1袋,中药服法同上,暖巢煲7天吃1个,养膜糊泡服,1次/天,旨在养巢护卵长膜。2014年2月7日(LMP:1.26)继以助卵方加减14付配以暖巢煲2个调养卵巢。患者欲2014年2月份月经来潮后移植冻胚。

4.结语

多囊卵巢综合症近些年发病率呈不断上升趋势,影响育龄期妇女生育而备受关注。现代医学主要以激素类药物治疗或采用电凝、激光技术穿刺打孔治疗,疗效并不太理想。中医调理该病的优势日益显现,利用中药养巢助卵以行经、助孕,临床疗效可观。尤师临床上重在中药调养PCOS患者正常排卵、月经按时而下,且指导有孕求者正常受孕;而针对因输卵管、配偶等因素无法自然怀孕行IVF-ET者,仍重视中医药辅助调护,祛除或控制影响受孕之兼证,三期分步调养,根据不同阶段生理特点,采取以中药为主,药食互补、内外合治,且用药平和,补而不腻,温而不燥,调和阴阳,对ART的正常医疗程序和施术目的无任何干扰,且能补肾健脾、养巢助卵、摄养胚胎,为PCOS不孕患者的受孕之路保驾护航。

    在校硕士生:  周夏芸整理

本文是尤昭玲医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-05-09 18:31

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