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医学科普

颜文伟教授的临床经验

发表者:袁兵 5947人已读


今天同颜文伟教授同了电话,就一个案例做了讨论,应该是请教。

颜文伟教授今天刚发布了一篇文章(https://wenweiyan.xieyi.com/case/880)

我转过来,自己仔细研读学习,也供同行病人家属学习。

以下是我几十年治疗精神疾病的经验,提供全国同道参考:聊城市第四人民医院心理咨询科范新刚

如果是诊断明确的精神分裂症:聊城市中医医院心理科袁兵

(1)初发病例,有希望完全治愈。不要怕胖,不要怕药贵,实际上短期应用奥氮平,是当前最有效的治疗方法,也是最价廉的方法,一般只要二三千元,就可以解决问题。有不少病例,从利培酮开始,换用喹硫平,再换阿立哌唑,又换齐拉西酮,最后换用奥氮平,才解决问题。可以这么说,如果奥氮平治疗无效,再换别的药,也没有什么用了。所以,抓紧时机,按以下方法治疗:

奥氮平可以一步到位,不必逐步加量。先每晚服用10mg,共2天。看看除了嗜睡之外,有没有其他特殊反应。如果没有,就可以从第3天起,每晚20mg、一次服用。这样,晚上睡得好,白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。如未见效,增加剂量到每晚30mg,继续2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。此后,可以每2周试减5mg;摸着石头过河。如果症状复现,可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时,可以选择两种维持方法:一是,长期服用奥氮平5mg(或2.5mg)维持。另一方法是,在此时加用五氟利多,二者重叠2周,作为‘交接班’,2周以后就停用奥氮平,而五氟利多就一直用下去。

短期应用奥氮平,可能出现的副反应有:1)嗜睡:一开始嗜睡可能较重,不必理会,只要起床较慢,以防直立性低血压;几天后,会逐步适应。2)个别患者可能有‘静坐不能’(注),此时可以服用苯海索(安坦),每日2次,每次1片;也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3)食欲增加:应该尽量控制饮食,就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似,一般不会产生明显的类帕金森症副反应。(注:静坐不能是抗精神病药常见的副反应,并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能,有充分的自知,他会主诉自己感到坐立不安,觉得‘站也不对、坐也不好’,‘横也不好、竖也不对’,心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时,站在那里,像‘踏步踏’那样,左脚、右脚,轮流地换个不停。有时,会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’,被医生误认为躯体幻觉。)

五氟利多的服用方法有三,以第3种服法最好,一点副反应都没有;但是千万不要‘每周顿服1片(20mg)’:

1)每周2次,每次半片(即10mg);

2)隔天1次,每次四分之一片(即5mg);

3)把20mg一片五氟利多磨成粉,分成7或8份,用纸分包,每天口服1包。

我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢?因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫,而且价廉,每月药费仅需5元。有的医生说,五氟利多是淘汰了的老药,副反应严重,不敢应用。其实,这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片(20mg),而按照上述方法分次服用,就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年,什么副反应都没有。应该说,只要老老实实地用五氟利多作为维持的,全都不会复发。在我的上千病例中,也有少数几例复发了的;但并不是药效问题,而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以,我一般都建议病家把药片磨碎,让病人一下子吞服,不准他把药含在嘴里。

当然,五氟利多与其他抗精神病药一样,也有极少数患者(在上千例里,我遇到过三、四例)服用后会出现抑郁,那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。

(2)如果是病程多年、屡治未愈的病例,也可以试一试以上治疗方法,但是希望不太大。如果没有做过电疗,可以试一试MECT。应该说,MECT没有什么不良反应,仅在治疗后2-3月内、记忆较差,但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前,把存折等密码、预先写下,以免麻烦。

(3)如果应用奥氮平治疗,剂量加到每晚20或30mg,仍未见效,而又不愿意做MECT,可以尝试合并用药。我认为,应用奥氮平时,不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等;因为它们是同类,不可能起到互补作用。看来,奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用,例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多;它们有互补的可能。我有一些病例,在并用五氟利多后,症状明显好转。

(4)如果并用了MECT,症状仍然没有完全消失,还没有完全解决问题的话,只能实事求是,面对现实,采用药物维持的方法。药物种类因人而异,可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药,再加五氟利多维持。对于他们,因为自知力恢复得不够充分,家属必须督促他们服药。除了五氟利多外,阿立哌唑、或舒必利,都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利,因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持,情况良好,看来也不必更换。

(5)有的患者经过治疗后,自知力虽然已经恢复,而幻听、妄想却仍然没有完全消失;此时,可以采取‘和平共处’的态度。我有一些病例,就是这样,带着一点点幻听,正常地工作和生活。有一患者,经过治疗,认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失,但已能自愿服药,正常地生活和工作;在谈到该妄想时,表示“可以与父亲和平共处,以前的事情不再追究”。

如果是抑郁症

及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以,关键是:1)剂量到位,1片不够的话,就用2片;就像吃饭,1碗吃不饱,不要犹豫,就吃2碗。2)挑选副反应最少的药物。3)至少服用6月以上,一年更好,可以预防复发。

我的习惯是应用氟西汀,并非它是最好的、唯一的;只因为它是最‘老牌’的;全世界已有七千万人吃过,事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信,某某药起效快,某某药起效慢。实际上,抗抑郁药的药理作用很快就发生了,那么,为什么要延迟一段时间之后,病情才会好转呢?那决定于机体的恢复过程;恢复过程有快有慢,因人而异。由此看来,起效快慢,并不在于药,而在于人。我发现:有的病例用这一种药,需要3周见效;第2次复发,换用所谓起效快的另一种药,也是3周见效。

我认为,千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性抑郁’!

如果用氟西汀,每天40mg,仍未见效,可以加用米氮平,先试每晚半片,如果没有什么不良反应,可以加到每晚1片。如果再不见效,可以换用SNRI类,或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症,可以并用MECT治疗。

如果是躁狂抑郁症(双相):

如今,有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’,就认为是‘兴奋’,就诊断‘双相’;其实并非如此。如果是双相,应该是周期性的表现:情绪抑郁一、二周,恢复正常,后来出现情绪高涨一、二周,....;当然,周期可能有长有短,程度可能有轻有重,但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是,在两次发作之间,应该没有任何症状残留,而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’,那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠,一般每日2次,每次0.4克(即2片);维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似,更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症,可能要终身服药,以防复发。

如果情绪过于兴奋、实在无法控制时(因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’,必需2周以上才会见效),可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药,把兴奋情绪压制下去。但是,我认为,它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂,在兴奋得到控制之后,应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应(特别是TD),二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境稳定剂而病情不见恶化,可以认定‘双相’的诊断;否则,‘双相’这个诊断就靠不住,很可能还是精神分裂症。顺便提一句,这些所谓‘心境稳定剂’,只适用于躁狂抑郁症(双相)的治疗和复发的预防,并不是对什么情绪都能起到稳定作用,医生和病家都不要误解和乱用。

MECT能够加速控制兴奋,但仍需心境稳定剂维持治疗。

如果是强迫症

强迫症是很顽固、很难治的疾病,要有耐心。氯米帕明,至少6片以上才有效;它的副反应比较大,往往耐受不了。我认为,还是用氟西汀比较好,没有什么副反应。关键是:1)需要的剂量比较大,至少每天40mg(即2粒),有的需要加到3或4粒,才能见效。有的医生用舍曲林,那就至少要4粒(200mg),甚至更多。2)需要时间较长,往往3-4周才开始见效。见效后,继续治疗下去。至少持续用药一二年,看情况再说;有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性强迫’! 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药,应该立即停用;否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候,就不可能治好强迫症,必须先停用氯氮平一样。

如果是难治性病例,可以考虑并用MECT。至

于精神外科手术治疗,我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人,我与某医院神经外科合作,早在1980年代治疗了23例,有18例见效,但是都在3个月之内复发,最后还是服药治疗。为此,我曾与国外专家交流,他们的体会也是如此。所以,我认为目前这种治疗方法还不够成熟。

如果是精神分裂症,出现了强迫症状:

我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫,必然都是抗精神病药造成的(注)。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮,都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状,必须先停用这些药物,换用不会引发强迫的抗精神病药,如:氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时,按照强迫症的治疗方法,给予氟西汀,每天40mg,或更多。看来,也得长期服用,几年或更久。

(注:精神分裂症与强迫症究竟怎样区分?我认为最重要的是要搞清楚:先有强迫症状呢,还是先有幻觉、妄想等精神病性症状?通过这些年、这么多临床病例的观察,我可以肯定地说:精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市(1952年)之前,随便哪一本书、哪一篇文章,都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现;不信的话,可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后,人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授,在生前曾为这个问题感到迷惑,写了几篇文章交给我,认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症,令人不可思议’。实际上,这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列,所以例数不多。如今,氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强,引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此,应该可以作出这么一个结论:精神分裂症本身并不包括强迫症状;如果在病程中出现强迫症状,都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能:如果先有强迫症症状多年,后来出现了精神病性症状,如幻觉、妄想,而且够得上诊断标准的话,当然可以作出这么一个诊断:“强迫症患者,罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。

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发表于:2012-02-07 21:51

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