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医学科普

失眠的诊断与鉴别诊断

发表者:袁勇贵 14921人已读

 

1、失眠有何客观指标?

失眠的客观指标为:①睡眠潜伏期延长(>30分钟);②实际睡眠时间减少(<6小时=;③觉醒时间增多(每夜>30分钟)。

2、失眠的诊断标准有哪些?

中国精神疾病诊断分类第3版(CCMD-3)、美国精神疾病分类和诊断标准, 第4版(DSM-Ⅳ)、国际疾病分类第10版(ICD-10)、国际睡眠障碍分类(ICSD)等。东南大学附属中大医院心理精神科袁勇贵

3、根据中国的诊断标准如何诊断失眠症?

中国精神疾病诊断分类第3版(CCMD-3):失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状态,其他症状均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠浅、易醒多梦、早醒、醒后不易再睡、不适感、疲乏或白天困倦。失眠可引起焦虑、抑郁或恐惧心理,并导致精神活动效率下降,妨碍社会功能。

症状标准:(1)几乎以失眠为唯一的症状,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、或醒后不易再睡,醒后不适感、疲乏,或白天困倦等。(2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

严重标准:对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼后社会功能受损。病程标准:至少每周发生3次,并至少已1个月。

排除标准:排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

4、病史询问对诊断失眠症有何作用?

询问病史是诊断失眠的重要途径,是最基本和最重要的检查方法,一个训练有素的医生仅通过与患者的交谈就能够初步了解失眠的基本状态、伴随症状、患者的性格特征、可能的原因等,从而作出相应的印象诊断,并为下一步的有选择的检查和相应的治疗作好准备。一个急性失眠的青年病人,有无药物或刺激性事物使用史,如有,是咖啡、茶,还是激素或安定等药物?有无精神刺激史,如有,是恋爱受挫,人际冲突还是考试失败?而一个慢性失眠的青年如伴躯体不适,则是否有其他躯体疾病的表现,如有,是心血管系统还是消化系统问题,或是内分泌方面?如没有,则是否是神经衰弱、心境障碍或疑病症等精神方面问题?而一个慢性失眠的老年人则更多地考虑是否有躯体疾病或神经系统退行性疾病等。所以详细的病史询问非常重要。

5、化验和辅助检查在诊断失眠症中有必要吗?

十分必要,尤其是失眠尚伴有其他躯体症状的,病史询问和初步的体格检查,能为医生提供一个诊断的大致方向,此时更多的经验性的,而要真正客观了解患者的状况和明确诊断则必须通过相应的化验和辅助检查才能做出。比如一个面色苍白的失眠者,只有血常规化验才知道其是否贫血及程度,一个肝大者,只有B超和肝功能检查才能让我们离疾病更进一步,而一个伴有头痛且有相应体征的只有头颅的CT或 MRI检查才能让了解脑内的状况,是肿瘤、血管病变或是其他问题。曾有一个老年患者,夜间经常起床砸东西,然后自行入睡,家人无法劝止,晨起则对自己夜间行为完全无记忆,曾被多家医院诊断为梦游症但疗效不佳,后通过动态脑电图检查发现异常放电波,最终诊断为癫痫,给予相应的抗癫痫治疗,而症状得以控制。所以必要的检查非常重要。

6、诊断失眠症有什么特异性的检查吗?

目前的特异性检查主要有多导睡眠图(polysomography,PSG)、多次睡眠潜伏期试验(muitiple sleep latency test,MSLT),体动记录仪(Actigraph)等,其中PSG不作为常规检查,只在需与下列疾病鉴别时方使用,如睡眠呼吸暂停综合征、神经肌肉疾病、睡眠倒错、猝倒症、不宁腿综合征以及与睡眠有关的癫痫病等。MSLT则是利用多导睡眠仪来检查患者的入睡情况,观察入睡时的睡眠时相是否正常,如果病人刚一入睡就进入快速眼动相睡眠(rapid eye movement,REM),而且反复多次都一样,再结合临床表现则可诊断为发作性睡病。而体动记录仪是用来检查患者在睡眠中肢体的活动,如有些病人在睡眠中出现周期性腿部活动,则是诊断不宁腿综合症的有力证据。

7、常用于诊断失眠症的心理测查量表有哪些?

常用的心理量表主要有精神卫生症状自评量表(SCL-90),包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性等9个因子,能比较全面地了解患者近期的精神状况;抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)主要了解近期患者的焦虑抑郁情绪障碍的有无及其严重程度;匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)则是专业评定睡眠质和量的工具,由美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士于1989年编制,由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、和日间功能障碍等7个因子组成,采用0-3级计分,易于统计分析,不仅可以评价一般人的睡眠行为和习惯,并且可用于临床患者睡眠质量的综合评价。

8、与环境性失眠如何鉴别?

环境性失眠是由于环境因素作用于躯体,或对睡眠过程的直接干扰而导致睡眠质和量的下降,如卧室温度过高或过低、光线过强、噪声过大、气味不良或身居高原产生高原反应等,或者处于特定的环境下,如看护病人、照料婴儿、身处危险场所等,患者需要保持警惕,往往精神不能放松而致失眠。患者不伴有明显的焦虑抑郁和其他精神症状,当环境改变或不良因素消除后,或者患者适应这种环境后,失眠现象消失,为诊断关键。比如刚入院的患者和陪护的家属往往都有这种失眠现象,可以通过改善环境或短暂的调节而得已改善。   

9、与精神疾病引起的失眠如何鉴别?

各种神经症和精神病都可以引起失眠现象,表现形式多样,即可以是入睡困难,也可以是多梦易醒或早醒。既可在疾病的早期出现也可在康复期出现,因此极易造成误诊。而且长期未愈的失眠症患者也多会产生焦虑、抑郁和类神经衰弱症状,因此详细的问诊和精神检查非常重要。其中原发精神疾病的表现为诊断依据,如分裂症有幻觉妄想,抑郁症有三低症状,躁狂症有三高症状,强迫症有强迫思维或行为等,且占主导地位,失眠虽然是最常见的甚至是唯一的主诉,但仍非主导症状。而失眠继发产生的神经衰弱、焦虑症和抑郁症症状,失眠是原发和主导症状。如一个失眠患者伴有长期而荒谬的被害妄想,可基本确定为分裂症,而只伴有焦虑,则较难明确诊断,常常需要药物治疗后方能确诊。

10、与躯体疾病引起的失眠如何鉴别?

许多躯体疾病能造成机体神经调节系统功能紊乱,大脑兴奋和抑制失调,破坏了正常的睡眠节律而引起失眠,常见的病因有: ①感染和中毒性疾病,如流行性感冒、肺炎、肝炎、食物中毒、有机磷农药中毒等,②内分泌和代谢障碍性疾病,如甲状腺功能亢进、库欣综合征、垂体瘤、更年期综合征、糖尿病等。③心血管疾病,如心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、高血压、心肌病等。④呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺病、哮喘、气胸、肺癌等。⑤消化系统疾病:如消化性溃疡病、慢性腹泻、肝癌等。⑥其它全身性疾病:如类风湿病、肝肾功能损害、食物过敏等。

11、与神经症如何鉴别?

神经症是一组有一定人格基础,常受心理社会因素影响而起病的精神障碍,具体表现为:焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱等。病程多迁延,没有可证实的器质性病变基础,症状与现实处境不相称,患者十分痛苦和无力自拔,但自知力完整或基本完整,常迫切要求治疗。各种神经症都可以产生睡眠障碍,是失眠最多见的原因之一,同时长久的睡眠不足状态又会加重原有症状,两者相互影响,形成恶性循环。但神经症的主诉除失眠之外,还具有其他突出的相应的症状如焦虑、恐怖、强迫等,且程度上比失眠更重令患者痛苦。而失眠症则往往以失眠为唯一主诉,其他引起的焦虑抑郁仅具从属和次要地位,往往产生于失眠之后,其严重程度随睡眠状况的波动而变化,神经症则不具有这种特点。

12、与脑部疾病引起的失眠如何鉴别?

脑部疾病引起的失眠又称脑器质性失眠。常见病因有:脑血管病、脑炎脑膜炎、脑外伤、脑变性病变、痴呆等。其中95%以上的中风病人有睡眠障碍。产生失眠的机制很多,既有神经活动机制的改变,也有继发的心理问题而引起。以帕金森病为例,包括:①中枢神经系统病变和缺血缺氧直接导致失眠。②不自主运动的干扰:如周期性肢动症、睡前不停眨眼,以及睡眠期转换时出现的震颤等。③肌张力增高和主动动作减少,影响翻身等。④上气道的异常运动,引起睡眠呼吸障碍。⑤药物影响:大量多巴胺和乙酰胆碱类药物可引起REM睡眠减少。⑥出现睡眠行为异常病变, 如睡惊症、睡行症和REM行为异常症等。⑦并发的焦虑、抑郁或其它精神病如痴呆等。⑧白日过度瞌睡导致睡眠觉醒节律失调等,这类病人在起病初期,特别以失眠为主要表现时容易造成误诊,故要加强医生的知识面,以及仔细体检和必要辅助检查的应用。

13、与睡眠觉醒节律失调引起的失眠如何鉴别? 

睡眠觉醒节律失调引起的失眠指人为因素导致的使觉醒睡眠时间与体内原有的生物钟不相一致,即主要睡眠时间发生在原来习惯的主觉醒期中,从而引起的失眠。常见的有时差综合征:是由于在短期内快速跨越多个时区后,因时差引起。症状仅在转换地方后发生,持续仅数天。主要见于反复来往于不同时区者,如航班机组人员、跨国公司的业务员等。轮班性失眠:由于工作安排与正常觉醒睡眠节律不符所引起。如上夜班者,工作时间瞌睡;早晨下班后,又难以入睡。初上夜班的年轻人少见,随上班时间的延长和年龄的增长,症状常更加重。常合并焦虑、心烦等症状,严重时影响工作能力,安眠药效果欠佳。即使换了白班工作也要好一段时间方才调整过来。

14、与药物引起的失眠如何鉴别?

应用药物后引起的失眠。发病原因: ①药物的兴奋作用:常见的有咖啡因及含有它的复方制剂,如联邦止咳露等,其他如肾上腺素、糖皮质激素和抗震颤麻痹药等。②药物副作用对睡眠的干扰。许多药物可能引起失眠,如常用的抗菌素引起的胃肠道反应会干扰患者的睡眠而导致失眠。③白日服用各种镇静药物后引起的觉醒睡眠节律紊乱,表现白天睡眠过多而夜间失眠。④撤药反应。应重视安眠药依赖性失眠,系部分患者使用安眠药3 周以上因药物耐受或戒断反应所致的失眠。多为短效安眠药物用量较大、用药时间较久或撤药过快,导致反跳性失眠,因而继续用药。但连续用药后,药物产生耐受性药效下降又促使患者增加药量;而一旦减药则因长期用药而出现戒断反应,使失眠进一步恶化,迫使患者不得不继续用药。如此形成恶性循环,使患者不能自拔。因此必须详细询问患者的用药情况,以防误诊。

15、与老年期失眠如何鉴别?

老年人常表现为晚饭后瞌睡而夜间易醒和早醒。可能的原因:①脑功能衰退:多导睡眠图上可见深睡时慢波波幅下降,深睡和REM睡眠均减少。②一般健康差,使白日活动和光照减少,反之躯体疾病以及睡眠中周期性肢动、睡眠呼吸障碍等明显增多,干扰睡眠。③服药机会增加,导致药物性失眠。④精神因素的影响:如退休、丧偶、缺乏照料、抑郁症等。⑤夜间睡眠差,白日瞌睡增多,进一步引起睡眠觉醒节律紊乱。⑥长期失眠,诱发一些躯体和精神疾患如心脑疾病,老年抑郁症,老年痴呆症等。故在老年失眠而就诊的患者,详细的体格检查和辅助检查非常重要,尤其是一些躯体和脑疾病的早期如果被轻易诊断为失眠症而忽视了其他问题,则有时会贻误病情而造成严重的后果。耐心和爱心也是必不可少的。

16、与吸毒和药品依赖成瘾者如何鉴别?

吸毒者往往是在停药过程中产生失眠,就诊时更多地试图避开吸毒史,但我们不难发现其不同于一般失眠者的表现,他们往往面色萎黄无力。神情疲乏,眼圈暗黄、以及有强烈获得安眠药的愿望,且往往会指定要某种或某类药物,而似乎对医生的仔细询问并不感兴趣,常敷衍了事,有时含糊不清。他们的一些主诉也与他人不同。吸毒者一般都有人格缺陷。因此对于年轻的仅表现失眠或有异乎寻常多的刺激因素,则要警惕是吸毒者的可能。如一位年轻女性,多次到医院门急诊要求购买安定药物,每次都很主动地介绍自己的苦恼和遭受的生活压力,而总是千方百计地试图增加医生的处方药量。后证实是一长期吸毒者,具有吸毒者的诸多特征。

17、体格检查对失眠症的诊断有必要吗?

非常重要,特别对于近期失眠的病人,这是区分功能性和躯体疾病导致失眠的最简单易行的方法。一个失眠病人伴有视野缺损,提示有视觉通路损害,伴有肝脾重大提示有消化或血液系统疾病,伴有下肢浮肿提示有心脏或肾脏的损害。所以体检能才能为下一步选择相应的辅助检查有针对性。避免浪费资源,也避免贻误病情。

18、与发作性睡病如何鉴别?

发作性睡病也可表现为失眠、睡眠不深、晨起头脑不清醒、焦虑抑郁和记忆力减退、头痛耳鸣等,但其常见于15-25岁,发病率为0.03%-0.16%,主要表现为日间不能控制的短暂睡眠发作,具体表现为四联症:(1)睡眠发作:白天不能克制的睡意和睡眠发作,在阅读、吃饭、行走和工作时都可出现,10-30分钟后醒来可精神抖擞;(2)猝倒发作;表现躯体肌张力突然丧失,但意识清楚,呼吸自然,持续数秒,转入睡眠状态,常为强烈情感刺激诱发,恢复完全;(3)睡眠幻觉,既可为入睡前也可在醒后,表现幻视、幻听、幻触和运动性幻觉,内容多为生动的不愉快感觉体验;(4)睡眠麻痹:表现为从快动眼相睡眠中醒来时发生的一过性的全身不能活动或不能讲话,持续数秒到数分钟。多导睡眠图显示睡眠潜伏期缩短,入睡既进入快动眼相睡眠可以鉴别。

19、与睡眠呼吸暂停综合征如何鉴别?

睡眠呼吸暂停综合征是睡眠期反复发生的上气道狭窄或阻塞,出现鼾声和呼吸暂停,并导致白天过度睡意等。主要原因是鼻咽喉部结构异常导致上呼吸道缩窄,是睡眠中气道阻塞的主要原因。常见于40-60岁的超重男性,特征由响亮鼾声、短暂气喘及持续10秒以上的呼吸暂停交替组成,呼吸暂停表现口鼻气流停止,但胸腹式呼吸仍存在。呼吸暂停产生窒息感及伴随着身体运动可突然惊醒,出现几次呼吸后再次入睡。睡眠时频繁翻身或肢体运动可踢伤同床者,有时突然坐起,口中念念有词,突然又落枕而水。白天感觉疲劳、困倦、没精神、晨起头痛、迟钝,以及记忆力、注意力、判断力和警觉力下降。可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减退和高血压等。多导睡眠图是诊断本病的金标准。在每夜7小时的睡眠中,呼吸暂停反复发作30次以上,每次10次以上,或呼吸暂停低通气指数5次。低通气指呼吸气流减少50%以上时间超过10秒。呼吸暂停在NREM   睡眠1、2期常见,3、4期罕见,REM 睡眠期最常见。

20、与夜游症如何鉴别?

夜游症又称睡行症,表现睡眠维持过程中的行为障碍,主要见于儿童,发病率1%-15%,患者入睡后2-3小时从床上坐起,目光呆滞,做一些日常习惯动作如穿衣,打扫卫生、进食、大小便或漫无目的的来回走动、也可能回答提问,和别人进行简单对话,但往往口齿不清、答非所问,也能躲避危险如汽车等,受到限制是还可表现冲动、攻击和逃跑行为。此时患者意识狭窄,很难被唤醒,往往会自行回床睡觉,也有随地而卧的,甚至有人梦游到千里之外的其他地方,醒后惊诧不已,对经历不能回忆。

21、与嗜睡症如何鉴别?

嗜睡症患者主要表现为白天睡眠过多,特别是在安静或单调环境下经常困乏思睡,可不分场合和时间,甚至在需要十分清醒的情况下,出现不同程度、不可抗拒的入睡,往往被认为是夜间睡眠不足或质量不好导致,其实这种患者夜间睡眠往往是正常的,增加夜间睡眠质和量并不能改善症状,也不具有发作性睡病的四联征,各项辅助检查正常。可能和大脑皮层的兴奋性不足有关,小剂量的中枢兴奋剂能取得好的疗效。

22、与夜惊如何鉴别?

夜惊为睡眠结束期的觉醒障碍,主要见于儿童,表现突然从床上坐起,喊叫、哭闹、表情恐惧或表情呆滞,意识模糊、呼之不应,持续1-2分钟后自行停止,继续睡觉,常伴发交感兴奋症状:心动过速、呼吸急促、皮肤潮红和瞳孔散大等,肌张力可增高,也可有幻觉,事后不能回忆当时情景。

23、与梦魇如何鉴别?

梦魇主要是在睡眠过程中出现以恐怖情景和焦虑不安为特征的梦境体验,发生于夜间睡眠或午睡时,梦的内容恐怖离奇,往往涉及对生命与财产安全的威胁如被恶狗或毒蛇猛兽追咬、被坏人围攻、或掉进万丈深渊,不能自拔、惊恐万分、拼命挣扎却喊不出声、迈不动步。此时往往惊醒,伴出汗、心跳呼吸加速,能回忆噩梦内容。白天则觉睡眠不足,头昏脑胀,久之则出现焦虑抑郁和躯体不适症状。

24、与不宁腿综合症如何鉴别?

也可表现为入睡困难、易醒或早醒,以致白天因缺乏睡眠而表现困倦、精力不足、记忆力减退和紧张不安等,但这种睡眠剥夺是由于睡眠时双下肢的不适感造成的,具体表现为双侧大腿和小腿难以名状的不适感、蚁走感、蠕动感、刺痛感和胀麻感等,患者在睡眠中不厅地移动下肢或辗转反侧,迫使其不停地下床走动,从而睡眠量减少。较常见,中老年多见。

25、与妇女更年期综合征如何鉴别?

妇女在45-55岁时,雌激素水平不断下降,内分泌功能以及自主神经功能紊乱,加上中年人心理因素与社会因素的影响,失眠常见,主要表现入睡困难,早醒和睡眠浅等,美国睡眠基金会1998年调查40%的妇女在更年期有失眠存在。但伴随的月经失调,闭经,午后潮热,心烦意乱,脾气暴躁等可以鉴别。

26、与假性失眠如何鉴别?

假性失眠又称为主观性失眠,是指对于睡眠状态感知不良,虽然患者主诉失眠或白天过度思睡,但并无睡眠紊乱的客观证据,约占失眠人群的5%左右,女性多见,常夸大症状,可多导睡眠图检查正常,常需心理治疗。

27、多导睡眠图在失眠诊断中的作用怎样的?

PSG是在全夜睡眠过程中,连续并同步地描记脑电、呼吸等10余项指标,全部记录和参数由仪器自动分析后再经人工逐项核实。除监测睡眠期的呼吸和心血管功能外,还通过脑电、眼电和颏肌电记录,可记录和分析睡眠的结构、进程和监测异常脑电。可见睡眠由非快速眼动(NREM)和快速眼动(REM)两种睡眠时相形成的周期所组成。就寝后经过入睡潜伏期,先进入NREM睡眠,睡眠由浅入深分为1~4 期4 个时期,再由深变浅,通常在2 期进入REM睡眠。正常成人共3~6 个周期,每个周期约90min。各期睡眠有一定比例。NREM睡眠时副交感活动占优势,脑的活动相对静止,是脑和躯体功能恢复阶段;REM 睡眠时交感活动占优势,也是发生梦境的重要时期,脑的活动相对高度活跃,与脑功能的发育、发展和保持密切有关。睡眠的这种结构,保证了机体在白日觉醒时大脑可以发挥最佳功能。PSG应用于失眠可以: ①客观地、科学地、量化地了解睡眠的真实情况和评估失眠:如入睡潜伏期、觉醒次数和时间、醒起时间、浅睡、深睡和REM睡眠比例和睡眠总时间等,国际上均有统一的量化标准。②发现某些失眠的病因:如根据REM睡眠潜伏期的长短和比例等,可判断脑器质病或抑郁症性失眠;也可发现睡眠呼吸障碍、周期性肢动、严重的心律异常等引起失眠的原因。③排除可误为失眠的睡眠时相延迟综合征(整个睡眠周期较正常人延迟,误为入睡困难)、睡眠时相提前综合征(整个睡眠周期较正常人提前,误为早醒)和睡眠过短者等疾病。

28、失眠诊断的基本步骤是怎么样的?

首先:询问病史以确定患者是否有失眠现象,是真性失眠还是假性失眠,其次:对失眠的状况进行初步评估,具体内容包括症状:是入睡困难、睡眠维持障碍还是睡眠结束期失眠;严重程度:轻度、中度还是重度;失眠的病程;再次:对患者进行体格检查并对可疑的状况进行必要的化验和辅助检查,甚至可以进行专向的检查,最后做出诊断,评估患者是否有需要紧急处理的情况,如有躯体疾病的转到相应的部门继续处理,否则可进行干预包括药物和认知行为治疗等心理治疗。

29、失眠状态的基本评估内容有哪些?

包括临床表现:是入睡期失眠(入睡时间>30min)、睡眠维持期失眠(夜间觉醒次数> 2次, 总觉醒时间>30min)还是睡眠结束期失眠(早醒,比平时早醒1~2h,总睡眠时间<6h)。

严重程度:轻度失眠:偶尔发生,对生活质量影响比较小;中度失眠:每晚发生,中度影响生活质量,伴有一定的症状(易激惹、焦虑、疲乏等)还是重度失眠:每晚发生,严重影响生活质量,临床症状突出(易激惹、焦虑、疲乏等)。

病程:是一过性或急性失眠:病程<4周。大部分人在经历压力、刺激、兴奋、焦虑时; 生病时; 至高海拔的地方; 或者睡眠规律改变时(如时差; 轮班工作等) 都会有短暂性失眠障碍。这类失眠一般会随着事件的消失或时间的延长而改善。短期或亚急性失眠:病程4周~6个月;严重或持续性压力,如重大躯体疾病或手术、亲朋好友的过世,严重的家庭、工作或人际关系问题等可能会导致短期性失眠。这种失眠与压力有明显的相关性。还是长期或慢性失眠:病程>6个月。慢性失眠的原因很复杂,且较难发现,许多慢性失眠是由多种原因所致。可能造成慢性失眠的原因有:(1)躯体疾病:各种慢性病,如肿瘤、心力衰竭、甲状腺疾病等;(2)精神疾患或情感障碍;(3)服用药物、酒精、兴奋剂或毒品等;(4)有睡眠觉醒周期障碍或不规律;(5)不宁腿综合征;(6)睡觉打鼾、不规律的呼吸或其他呼吸障碍;(7)原发性失眠(排除以上原因的失眠)。

 

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发表于:2010-02-07 06:53

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