中华慈善总会－易瑞沙慈善赠药项目

生命馈赠  爱心永恒

项目背景与简介

每年在中国有超过50万的新发肺癌病例，其中80％的患者由于缺少有效治疗手段而生存不超过一年。易瑞沙是由阿斯利康公司研制的治疗晚期非小细胞肺癌的靶向治疗药物。易瑞沙从2002年开始上市销售，2005年3月正式在中国上市。截止目前，易瑞沙在我国大陆地区，使用的患者超过2万人，临床疗效显著。天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科岳东升

为了帮助那些使用易瑞沙进行治疗并获得显著疗效，但因经济原因无法继续接受治疗的晚期非小细胞肺癌患者，阿斯利康公司向中华慈善总会无偿捐赠易瑞沙药品，由中华慈善总会设立易瑞沙慈善赠药项目，开展对上述患者的爱心捐赠活动。

易瑞沙慈善赠药项目自2007年初启动实施以来，在中国大陆已经通过26个地方慈善机构设立了赠药发放点，全国至少有30个城市的85家医院超过140名注册医生参与项目工作，使众多贫困的晚期非小细胞肺癌患者得到了及时、方便的救助。

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目办公室具体负责易瑞沙慈善赠药项目实施的各项工作。

项目申请条件

一、           医学入选条件

申请易瑞沙中国慈善赠药项目的患者必须同时符合下列医学条件：

1、患者必须是经病理学、细胞学或影像学证实的原发性IIIB或者IV期非

小细胞肺癌。

2、患者必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗，化学治疗主要是指含铂类

和多烯紫杉醇类的化疗药物。

    3、患者必须经影像学检查至少有一个明确的可测量病灶，且KPS评分大于60分。

4、患者必须没有其它与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。在申请前，患者必须使用阿斯利康易瑞沙至少6个月。

5、有足够的临床证据证实患者目前仍从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。获益是指肿瘤病灶缩小或不再增大，肿瘤病灶增大则无论患者体力状态如何都不属于获益。

6、无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆或不可耐受的伤害。

二、   经济入选条件

    患者有确凿的经济证据表明其无法负担继续用药。确凿的经济证据是指：患者的家庭成员收入证明和当地乡镇/街道政府出具的患者经济条件证明，或患者本人的城镇“低保证”或农村特困证。

如何填写易瑞沙慈善赠药项目申请表格

一、易瑞沙慈善赠药项目申请表格包括：

1、《中华慈善总会易瑞沙赠药项目患者注册表》

2、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者经济评估申请表》

3、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人经济收入状况调查表》

4、《患者直系家属经济情况登记表》

5、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请患者告知书》

6、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》

上述所有表格均从本项目注册医师处领取。在注册医生处领取申请材料时请核对是否有遗漏。

7、除了《患者直系家属经济情况登记表》可以用原表格复印件填写之外，其余不得使用复印件。

8、上述表格中，《中华慈善总会易瑞沙赠药项目患者注册表》由患者及注册医师共同填写，《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》由项目注册医师填写，其余表格均需申请人填写。如果申请人由于年龄、文化以及身体状况等情况本人无法填写时，可由其亲属代为填写，但必须由申请人本人签名。

9、在填写表格之前，请认真阅读并理解《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书》，按照本文说明填写各表格。在填表过程中有任何本文没有涉及到的问题，请致电项目办公室热线：400-810-6969。

 

二、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请患者告知书》

1、本表一式三份，包含两页签字联即“患者申明”（分为“患者保留”即“中华慈善总会保留”。

2、请务必在认真阅读《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请患者告知书》之后按要求签字并填写日期。“患者保留”页以及患者告知书请申请人自己保留，“中华慈善总会保留”页必须随其它申请材料提交给项目办公室。注意：请不要把“患者保留”页和患者告知书邮寄回项目办公室。

三、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者经济评估申请表》的填写：

1、在填写本表之前请仔细阅读并理解本表的填表说明。

2、请在本表封面填写患者即申请人姓名和填表日期。

3、请认真填写“申请人申请理由个人陈述”，“ 申请人签字”处必须由申请人本人签字；证明人为申请人所在单位人员，“证明人签字”处必须证明人本人签字，“证明单位公章” 由申请人所在单位加盖公章。如果申请人离退休、无业、单位倒闭或单位在外地，可以由现居住地社区工作人员作为其证明人，加盖该社区的公章。

4、“申请人个人履历”后面的“ 申请人签字”、“证明人签字” 、“证明单位公章”与上一条相同。

5、“申请声明”必须由申请人本人签名并填写日期。

四、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人经济收入状况调查表》的填写：

1、本表中所有内容除“当地省慈善总会意见”和“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目管理办公室意见”栏之外，其它均必须如实填写。有任何空格项目办公室将不予受理。

3、本人照片的压缝章请申请人所在地街道民政科、乡镇民政办公室或县区市民政局该公章均可。

4、“联系电话”为申请者本人电话，这非常重要，座机和手机都必须填写（除非确实没有）。

5、如果申请人家庭不是低保户，“低保证号码”、“与持证人关系”包括“家庭经济状况”中的“家庭是否享受地保”、“何年何月享受地保”、“批准低保单位“栏均请填“无”。

6、为了确保联络，请务必填写联系人姓名和电话（最好为手机）。

7、审核完毕后，我们将把审核的结果及原始材料快递至申请人所填写的“家庭住址”处，因此必须准确填写以确保项目办公室与申请人之间邮件送达及时无误。

8、申请人单位和电话必须填写，如果无业或单位倒闭则分别如实填写。

9、“当地民政局（区、县）核准是否城市地保户或农村地保户”、“街道办事处或乡、镇政府核准是否患者已丧失继续治疗的经济能力”请请有关人员本人填写，并请在“经办人签字处”签字，填写日期并加盖相应单位的公章。

五、《患者直系家属经济情况登记表》的填写：

1、在填写本表之前请仔细阅读本表最下方的备注。

2、本表所有内容必须按要求如实填写，如有任何空白，项目办公室不予受理。

3、本表所谓患者直系家属范围为申请人配偶、父母、子女。

4、申请人务农、无业或单位倒闭，请如实写明。在工作单位的名称、地址和电话处均填“无”。

即使没有任何工作，只要申请人有经济收入请务必如实填写上年度和近5年总收入；没有收入必须在上年度和近5年总收入处填“无”。

5、申请人有工作单位，证明人为该单位有关人员，并请填写其联系电话，请本人签名，加盖单位公章。申请人无工作单位，工作部门、职务、时间均填“无”，请所在村委会、居委会或乡镇、街道有关人员作为证明人，填写其联系电话并请本人签名，加盖相应单位公章。

6、如果申请人子女为大中专院校在校学生或研究生，请在“工作单位名称”注明请就读的学校和专业，在地址、电话处填写学校地址和学生本人电话，工作部门、职务、时间和收入均填“无”，请学生所在学校有关老师作为证明人，请证明人签字并加盖所在院系公章。

7、如果申请人子女是未成年人，请在““工作单位名称”注明情况（如上小学等），其它栏目均添无即可。不用加盖任何公章。

 

六、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》由本项目注册医师填写，联系地址和电话务必与其他表格中申请人的地址和电话相同。本表不允许有任何空白，请申请人拿到表后仔细检查，以免医师工作繁忙漏填表格内容，延误申请时间。