欧洲人类生殖与胚胎学会（The European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）于2017年11月发布了新的反复妊娠丢失(RPL)临床诊治指南。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科余娜

3易栓症

3.1遗传性易栓症

证据

凝血因子V莱顿突变

凝血因子V莱顿突变（1691G→A），突变后抑制活化蛋白C的作用。

V因子莱顿检测具有高灵敏度和特异性（分别为98.8%和99.3%），与RPL以及再次妊娠丢失的风险有显著相关性。

基于当前有限的证据，由于缺乏相应的治疗措施，该检测结果不能改善妊娠结局。此外，检测存在一定危害，如抗凝相关风险，成本以及假阳性结果带来的过度治疗。

凝血酶原基因突变

编码凝血酶原基因20210G→A突变会增加凝血酶原血浆浓度，增加血栓形成风险。

多项研究表明凝血酶原基因突变者RPL的风险增高。

凝血酶原基因突变与再次妊娠丢失的风险无显著性关系。

蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏

与V因子莱顿突变和凝血酶原基因突变相比，抗凝蛋白和抗凝血酶缺乏相对罕见，但与静脉血栓形成的关系更为密切。一篇综述表示抗凝蛋白缺陷与RPL无显著关系。最近有研究发现RPL患者与对照组相比蛋白S突变的概率并无显著差异，而且RPL患者中低蛋白S活性组与对照组相比活产率无显著性差异。

MTHFR基因突变

MTHFR基因多态性长期来被认为是遗传性易栓症的因素之一，但目前不再考虑为血栓形成风险的常规项目。

677C→T基因突变可导致轻到中度的高同型半胱氨酸血症。仅仅有部分研究报道677C→T MTHFR与RPL有一定联系。

推荐

对于RPL，我们不建议进行遗传性易栓症筛查，除非有相关的危险因素或用于研究时。Conditional⊕⊕⊕™

解读

RPL与遗传性易栓症并无关联，或者有微弱关联。建议不对RPL患者行遗传性易栓症筛查，除非有相关的危险因素（家族史、曾经静脉血栓栓塞史）。科学研究时可考虑进行筛查，为RPL与易栓症提供更多数据。抗凝血酶、蛋白C、蛋白S受妊娠状态的影响，建议将遗传性易栓症的筛查推迟至流产后6周以后。

3.2获得性易栓症

获得性易栓症是指抗磷脂综合征（APS）。APS的诊断在于持续的抗磷脂抗体阳性，静脉血栓形成和/或妊娠并发症。与临床相关的抗磷脂抗体包括：狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（ACA）和抗β2糖蛋白抗体1（anti-β2GP1）。

证据

一项研究报道了LA与晚期RPL的显著相关性，但缺乏13周前RPL的数据。

ACA-IgG与13周前的RPL和24周前的RPL均有相关性。ACA-IgM与24周前的RPL有关，但缺乏13周前的数据。

根据五项研究结果，anti-β2GP1与13周前的RPL之间并无统计学意义上的相关性，但RPL风险或许有所增加。

推荐™

建议对2次及2次以上妊娠失败的RPL患者进行抗磷脂抗体（LA和ACA）的筛查。strong⊕⊕™

2次及2次以上妊娠失败的RPL患者可考虑进行anti-β2GP1筛查。（GPP）

解读

抗磷脂抗体筛查可为APS的诊断提供依据及治疗，还可预防子痫前期、胎盘介导的并发症、新生儿死亡等妊娠并发症。

最近一项前瞻性研究发现，抗凝治疗后anti-β2GP1-IgM下降可改善妊娠结局。

妊娠后LA、ACA和anti-β2GP1检测可靠性的间隔时间尚不明确，通常认为6周是比较合适的。APS诊断中至少要间隔12周对检测结果进行确认。