睾丸精原细胞瘤的放射治疗

(云南省肿瘤医院放射治疗中心 杨毅 650118)

一、概述：睾丸精原细胞瘤占睾丸生殖细胞瘤的50%，发病高峰在30-40岁，由于其放射敏感性好，发展缓慢，所以预后一般较好,5年生存率90%以上。精原细胞瘤分为经典型、间变型（也称未分化型）和精母细胞型三个亚型，亚型对预后意义不大。睾丸淋巴网丰富，分浅、深两层，睾丸精原细胞瘤极容易发生淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结转移为转移第一站，发生血行转移则较为少见。

二、诊断：睾丸肿瘤绝大多数容易被发现而做出早期诊断及治疗。其典型表现为逐渐增大的睾丸无痛性肿块，常为偶然发现或运动时睾丸阴囊坠胀隐痛不适就诊。体检是诊断睾丸肿瘤的重要手段，检查时应着重注意睾丸肿块的大小、质地、活动度。一旦怀疑睾丸肿瘤应考虑如下检查：肾功能，AFP、HCG、LDH，胸片和腹部B超，必要时胸、腹部CT检查，以便正确分期和选择治疗方案提供确切依据,同时应注意和睾丸结核、精囊腺囊肿、睾丸炎、附睾炎、鞘膜积液相鉴别。

三、分期

UICC/AJCC 1997年TNM分期

分 期 描 述

原发肿瘤 pTx：原发肿瘤不能评价 pT0：无原发肿瘤证据 pTis：原位癌 pT1：肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管浸润；肿瘤可侵及白膜但未侵及睾丸鞘膜 pT2：肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管浸润，或肿瘤侵及白膜并侵及睾丸鞘膜 pT3：肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管浸润 pT4：肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管浸润 区域淋巴结 临床或病理（pN） Nx：淋巴结不能评价 N0：无淋巴结转移 N1：淋巴结转移最大直径≤2cm；多个淋巴结，最大直径≤2cm N2：淋巴结转移最大直径＞2cm，但≤5cm N3：淋巴结转移最大直径＞5cm 运处转移 M0：无运处转移 M1：区域外淋巴结转移或肺转移 M2：肺以外其他部位运处转移

睾丸生殖细胞瘤Royal Marsden 医院临床分期

分 期 定 义

Ⅰ 肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或运处转移 Ⅱ 隔下淋巴结转移 ⅡA 肿瘤最大直径＜2cm ⅡB 肿瘤最大直径2-5cm ⅡC 最大直径＞5cm Ⅲ 隔上淋巴结转移 0 无腹腔病变 A B C 腹腔淋巴结转移如Ⅱ期 Ⅳ 运处转移 L1 ≤3肺转移灶， L2 ＞3肺转移灶，所有病变直径<2cm L3 ＞3肺转移灶，1个或多个病变直径>2cm H+ 肝转移

四、治疗原则 睾丸精原细胞瘤的治疗是以手术、放疗和化疗为主的综合治疗。

1、手术治疗：所有睾丸精原细胞瘤都应经腹股沟切口在内环处结扎、切断精索血管和输精管，行睾丸高位切除术。手术既是病理确诊方法也是治疗方法。绝对禁止手术时挤压睾丸和经阴囊活检，以防止肿瘤扩散和阴囊皮肤种植。

2、放射治疗：术前放疗不主张使用，一般均在术后进行。

a: 放疗指征：

（1）早期睾丸精原细胞瘤（Ⅰ期），腹膜后没有转移淋巴结或临床和其他检查无肯定转移淋巴结的病人中仍有10-13%的病人发生亚临床转移。由于单纯睾丸肿瘤切除生存率极不满意，合并放疗提高疗效是肯定的。

（2）睾丸肿瘤局部切除术后，腹膜后有肯定转移淋巴结者（低负荷Ⅱ期：ⅡA-B期）。

b:照射范围，剂量：

（1）放疗是I期睾丸精原细胞瘤的术后标准治疗手段，照射野包括腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区（狗腿野），预防照射剂量20-26Gy/2-3W。

（2）ⅡA-B期放疗采用腹主动脉旁和盆腔野，照射剂量30Gy，然后缩野至肿瘤部位补量DT6Gy。

3、化学治疗：Ⅱc期、Ⅲ-Ⅳ期以化疗为主，局部放疗为辅。化疗方案主要有EP、BEP和VIP。

五、常规狗腿野设计

睾丸精原细胞瘤术后放疗（Ⅰ、 ⅡA-B期），过去由于原发灶位置和分野照射相互衔接等多种原因，各医疗单位设野方式不同。而狗腿野完全依据淋巴引流使射野设计更加合理，同时射野无左右之分，二侧等距，统一了模式，有利治疗计划的实施和疗效的比较分析。

模拟定位标志：（1）上界：第10胸椎下缘。（2）下界：闭孔下缘。(3)外侧、上起胸10下缘旁开正中线4-5cm，垂直下行到第4腰椎水平再和患侧髋舀外侧缘相连，最后垂直向下止于下界。（4）内界：上起胸10椎体下缘旁开正中线4-5cm，垂直下行到第5腰椎水平，再和患侧闭孔内缘垂线耻骨联合上2cm交点相连，最后沿闭孔内缘垂线止于下界。

(参考文献略)