中枢神经系统肿瘤的放射治疗

(云南省肿瘤医院肿瘤放射治疗中心 杨 毅 650118 )

中枢神经系统恶性肿瘤，目前常选用的有效治疗方法有手术治疗，放射治疗和化学治疗。成人颅内恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1.5%，而儿童颅内恶性肿瘤则占儿童全身恶性肿瘤的7%左右，是仅次于白血病的第2位儿童恶性肿瘤。

一、颅内肿瘤的病理特点

1. 颅内肿瘤因缺乏淋巴管，所以无淋巴转移，同时血行转移也较为罕见，主要局限于颅内几乎无颅外转移；

2. 种植性转移是颅内肿瘤最多常见的播散方式，多见于髓母细胞瘤，室管膜母细胞瘤等；

3. 生长方式：颅内肿瘤有扩张性生长，浸润性生长，弥漫性生长、多灶性生长，和扩张兼有浸润性生长等多种形式；

4. 病灶部位：幕上肿瘤多见成人和1岁以下婴幼儿。幕下肿瘤则多见于1-12岁的儿童；

5. 病灶部位和病理类型的关系：脑胶质瘤好发于大脑半球，髓母细胞瘤好发于小脑，室管膜瘤好发于室管膜，颅咽瘤和垂体瘤好发于鞍区。

二、病理类型和放射敏感性的关系

⑴ 高度敏感肿瘤：生殖细胞瘤，髓母细胞瘤；

⑵ 中度敏感肿瘤：垂体瘤，颅咽管瘤，室管瘤和松果体瘤；

⑶ 低度敏感肿瘤：星形细胞瘤，胶质母细胞瘤。

三、诊断

1、临床表现：颅内肿瘤早期症状一般和肿瘤生长部位，压迫，侵犯组织所管理的功能有关，如髓母细胞瘤早期往往首发症状为行走不穏，共济失调，垂体瘤可引起视力下降，内分泌功能紊乱。并且随疾病加剧出现不同程度的头痛，甚至喷射状呕吐和意识障碍等颅内压迫、脑水肿症状。

2、体检：视乳头水肿是确定颅内高压客观的体征。

3、辅助检查：CT（或MRI）检查能较好地确定肿瘤位置，大小，侵犯程度，脑水肿情况，为选择治疗方法（手术、放疗和化疗），尤其是为放射治疗计划制定提供极其重要的依据。

四、治疗原则 手术切除肿瘤是目前治疗颅内肿瘤最重要最基本的方法。但因为肿瘤生长位置，大小，生长方式，病理类型，生物学形为。以及如何保护中枢神经系统的重要功能等诸多因素的限制。所以“根治性切除术”在很大程度上无法完整实现。同时血脑屏障碍的存在，使化疗药物很难进入脑组织，所以术后放射治疗作为颅内恶性肿瘤术后治疗的必要补充，就显得愈来愈重要。

1、不同病理类型和分级的颅内肿瘤脑部放疗设计原则：

a ：脑胶质瘤：①ⅠⅡ级星形细胞瘤，手术切除不彻底者应根据术前肿瘤的位置，大小，在肿瘤外缘外扩2-3cm，采用平行对穿或成角照射DT50-55Gy/6-6.5W。②Ⅲ.Ⅵ级星形细胞瘤，术后应常规行全脑照射DT35GY然后再缩野补量DT15-20GY。

b ：髓母细胞瘤：术后应行全脑放疗DT30GY再缩野补量20-25GY。

c ：脑膜瘤：术后设局部野DT50-60GY/6-7W。

d ：室管膜瘤：①幕下型：因幕下型室管膜瘤恶性程度高所以应先行全脑照射40-45GY然后再缩野补量10-15GY。②幕上型：由于幕上型室管膜瘤恶性程度相对较低，故往往采用局部扩大照射野技术，瘤床剂量达50-55GY。

e ：垂体瘤：一般采用二野（二颞侧野）或三野（二颞侧野加一前额野）技术，照射体积略大于腺瘤体积，一般照射野大小约4×4——6×6cm，总剂量45-50GY/5-6W。

2、全脊髓放疗计划设计原则

①适应症：Ⅲ，Ⅳ级脑星形细胞瘤；髓母细胞瘤；松果体瘤；高度恶性幕下室管膜瘤；脑膜白血病；恶性淋巴瘤脑脊液检查瘤细胞阳性。

②照射技术：采用俯卧位垂直照射技术，两侧界要求包括椎间孔，一般上界C2下界至S2。若分段放疗应注意野之间的衔接，防止剂量出现冷点和热点。

③剂量，全脊髓放疗一般剂量要求达DT30GY；脑膜白血病要求DT18-24GY;高度恶性管膜瘤要求DT40-50GY。

3:颅内肿瘤的化疗：

由于血脑屏障的作用，目前大部分化疗药物很难透过血脑屏障，造成颅内化疗药物浓度偏低。有文献报导手术，放疗和椎动脉内注射甘露醇可使血脑屏障开放，有利于化疗药物进入脑组织。秦德兴在1990年曾报道《脑部放疗对血脑屏障的影响》，认为颅内血脑屏障功能随放疗剂量增加而减弱，直至完全被破坏。一般认为DT20-30GY后血脑屏障开始开放。直到放疗结束后8月放疗区和肿瘤区血脑屏障功能才能恢复到放疗前状态。因此推荐颅内肿瘤应先给放疗破坏肿瘤区域的残瘤血脑屏障功能再化疗则更加有效。

（参考文献略）