先天性心脏病手术的切口选择

心脏手术切口的选择经历一些变化，到目前，正中开胸成为心脏手术的常规选择。除了动脉导管结扎、单纯的主动脉缩窄等少数手术选择左侧切口（因为降主动脉和动脉导管位于左侧，选择左侧切口便于显露、操作），其它心脏手术选择正中切口既有力于术野的暴露，方便操作，遇到意外情况时也最好处理，这和心脏的解剖位置和结构特点是一致的。

单纯从医学的角度看，正中切口当然是最佳的选择。但站在患者的立场，从心理和社会的需求看，正中切口有诸多的不足，尤其是对于一些简单先天性心脏病患者，手术后基本上是个正常人，既然是正常人就会有更高的要求，而胸前一道大疤痕成了很多患者及家长术后的“心病”。

正中切口的缺点：

1 切口位于胸前，影响美观，穿衣及社交活动受影响。

2 对于儿童患者，绝大部分患儿术后都有不同程度的鸡胸，需要佩戴鸡胸防治仪矫治，严重者需要手术矫正。

3 胸骨劈开后用钢丝固定，身体内留有金属异物，不能作核磁共振检查。

4 不利于保护患者隐私。

右侧腋下小切口正好避免了以上的缺点。

为什么是右侧而不是左侧：虽然心脏总体上位于偏左的位置，但心脏手术需要体外循环，经主动脉和上下腔静脉插管，主动脉和上下腔静脉位于偏右侧的位置，所以选择右侧。

选择右侧腋下小切口需要考虑的因素：

1 单纯从医学的角度看，选择右侧切口是外科医师“舍近求远，自找麻烦”，但却能带给患者更“完美”的结果，是现代医学人性化的体现。

2 选择右侧切口不能以牺牲手术的安全性和治疗效果为代价。采用右侧腋下小切口，术野深，视野小，操作上对外科大夫的技术要求较高，如遇到意外情况处理起来需要更多的经验和技术。

3 对于那些心脏病适合右侧切口，目前仍有较多的争议，这和外科医生的受教育和培训的经历，从医经验，学术观点都有关系。我个人的观点是：简单先天性心脏病，如房、室间隔缺损（包括干下型），部分型肺静脉畸形引流，部分型心内膜垫缺损等诊断明确的，合并有左上腔静脉不是禁忌。法洛四联症及其它复杂畸形、瓣膜病不宜选择右侧腋下小切口，这些手术操作复杂，风险较大，且术后面临诸多问题，患者术后离“正常人”生活尚有距离，切口的美观是次要的问题。

4 右侧腋下直切口或斜切口我个人认为并没有实质性的区别，毕竟都要经过肋间进胸，肌肉的损伤是类似的，切口位于腋下，直的或斜的在美观的效果上没有多少区别。我个人的经验是，房间隔缺损或小的膜周部室间隔缺损可以把切口做得小些和直一些，干下型室间隔缺损和合并左上腔静脉的可以适当把切口往前方延长，毕竟安全是最重要的。原则上对女性患者切口应不超过腋前线水平，这样不致于影响乳房的生长发育。