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女性压力性尿失禁的治疗现状

发表者:于正刚 683人已读

女性压力性尿失禁的治疗现状

天津市人民医院 于正刚

学科分类代码  0405(泌尿外科学)

 

摘  要: 目前,中国成年女性压力性尿失禁(SUI)患病率为18.9%,尤其成为中老年妇女较普遍问题,对生活质量和健康状态构成严重影响。在充分了解SUI发病相关因素和病理生理机制的基础上,可选用非手术和手术治疗方法,目的是提高患者的生活质量。非手术治疗:生活方式干预、盆底肌训练、盆底电刺激治疗及药物治疗等。手术治疗:根据SUI不同病理机制类型,选择相应手术方式。由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI的术式,如无张力尿道中段吊带术(TVT、TVT-O)、Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等;由于尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI的术式,如注射疗法和人工尿道括约肌等。随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。天津市人民医院泌尿外科于正刚

关键词:压力性尿失禁;女性;治疗现状

 

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。女性尿失禁目前据全球统计患病率接近50%,严重尿失禁约为7%,其中约一半为SUI,中国成年女性SUI患病率为18.9%[1]。这一非致命性疾病是中老年妇女较普遍问题,使患者情感焦虑、尴尬和沮丧,由于遗尿、身上有异味,限制了社交活动,也限制体育活动和体力劳动,所以被比喻为一种“社交癌”,对女性生活质量和健康状态构成严重影响。本文就该疾病的治疗现状加以综述。

1 SUI的发病相关因素及病理生理机制

1.1 SUI的发病相关因素:(1)年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45-55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。(2)生育:生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性;初次生育年龄在20-34岁间的女性,其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段;生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大;使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性;大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。(3)肥胖:尤其是腹型肥胖的女性发生SUI的几率显著增高。(4)盆腔脏器脱垂:SUI和盆腔脏器脱垂紧密相关,两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者,盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与SUI的发生有关。(5)其他因素:便秘、饮酒、绝经、呼吸系统疾病、慢性盆腔痛等相关因素。

1.2 SUI的病理生理机制:至今尚未有明确的定论,但目前较为统一的观点是其发病机制大致可分为4种:(1)膀胱颈及近端尿道下移:各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱,导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时,增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道,膀胱内压高于尿道内压,发生尿失禁。此即为典型的解剖性尿失禁。(2)尿道粘膜的封闭功能减退:正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用,可阻止尿液的渗漏。高龄、尿道炎、尿道损伤等原因导致粘膜纤维化、粘膜萎缩变薄、弹性下降,可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。(3)尿道固有括约肌功能下降:尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损,导致尿道关闭压下降。(4)支配控尿组织结构的神经系统功能障碍:尿道本身的结构、功能,尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。

2 诊断

女性SUI的诊断除一般的病史和妇科检查外,还有特殊的相关检查,包括尿动力学检查、压力试验、指压试验、尿垫试验、尿常规和尿培养检查、棉签试验和泌尿道造影等检查,其中最值得一提的是尿动力学检查。尿动力学检查是把尿失禁的症状用图和数字表现出来并为患者的痛苦提供病理生理学解释,为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗效果提供客观依据。没有尿动力学的检查和评估指导,SUI的治疗就会存在一定的盲目性和缺乏客观依据,SUI应该经过尿动力学检查才能确诊。对于轻、中度SUI采用非手术治疗的患者,并不一定要行尿动力学检查,但进行有创的手术治疗之前,尿动力学检查有助于SUI分型诊断、选择合理术式和排除其他下尿路症状[2]

3 治疗

     通常情况下SUI是一种非致命性疾病,治疗的主要目标是提高患者的生活质量[3]。所以判断一种针对SUI治疗方法的疗效,不但要看尿失禁的缓解程度,而且还要看该治疗方法是否会带来其他并发症而损害患者的生活质量。对于尿失禁治疗疗效而言,如用一个指标概括即等于生活质量的提高。

3.1 非手术治疗

国际尿控咨询委员会(ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议对尿失禁患者首选应进行非手术治疗,尤其是轻、中度SUI患者。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点,尤其适合于老年患者,可减轻患者的尿失禁症状。

3.1.1 生活方式干预:减轻体重、戒烟、戒酒,减少饮用含咖啡因的饮料,避免增加腹压的活动,治疗呼吸道疾病、便秘等慢性腹压增高疾病。

3.1.2 盆底肌训练(PFMT):对女性SUI的预防和治疗作用已为众多的荟萃分析和随机对照研究所证实[4-5]。此法方便易行、部分有效,适用于各种类型的SUI。PFMT必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效,可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(缩肛运动)2-6秒,松弛休息2-6秒,如此反复10-15次。每天训练3-8次,持续8周以上或更长。PFMT可采用生物反馈方法,疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道,PFMT的短期有效率可达50%-75%,但存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。

3.1.3 盆底电刺激治疗:通过电流反复刺激盆底肌肉,增强盆底肌肉的收缩力量;反馈抑制交感神经反射,降低膀胱活动度,改善控尿能力。报道差异较大,尚需大样本、长期随访的随机对照研究。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。也可联合PFMT应用,效果更好,治疗效果与PFMT相当。部分患者可出现阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等不良反应。

3.1.4 药物治疗:药物治疗可减少患者的漏尿次数、提高生活质量。主要作用原理在于增加尿道闭合压,提高尿道关闭功能。(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂:通过激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元,增加尿道阻力,有效率约30%。常用药物有盐酸米多君等。用法:2.5-5mg/次,每日2-3次。疗效:对SUI有效,尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。禁忌证:急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼。副作用:高血压、心悸、头痛和肢端发冷,严重者可发作脑中风。(2)丙米嗪:通过抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收,增加尿道平滑肌的收缩力[6];并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能;抑制膀胱平滑肌收缩,缓解急迫性尿失禁。用法:50-150mg/d。疗效:尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压,其疗效仍需随机对照临床试验研究加以证实。禁忌症:心功能衰竭患者,老年人慎用。副作用:口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状;镇静、昏迷等H1R阻断症状;心律失常、心肌收缩力减弱;有成瘾性;过量可致死。(3)β肾上腺素受体拮抗剂:阻断尿道β受体;增强去甲肾上腺素对α受体的作用。疗效:开放队列研究证实有显著疗效,但目前尚无任何相关随机对照临床试验研究。副作用:体位性低血压,心功能失代偿。(4)雌激素:促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生;增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉四层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力。用法:口服或经阴道粘膜外用。疗效:雌激素曾经广泛应用于SUI的治疗,可以缓解尿频、尿急症状,但不能减少尿失禁,且有诱发和加重尿失禁的风险。副作用:增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管疾病的风险。

3.2 手术治疗

手术治疗的适应证包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。(2)中重度SUI,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗SUI手术[7]

只有清楚了解不同类型SUI背后的病理生理变化,才能制定合理的治疗方案,患者才能得到妥善的治疗。如果我们了解了这些复杂的病理生理改变后,就不会对SUI患者进行简单的处置,而应进一步了解尿失禁产生的原因并作出更为准确的评估,进而选择合理有效的手术方案。在此,根据SUI不同病理机制类型,介绍相应手术方式。

3.2.1 由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI

3.2.1.1 无张力尿道中段吊带术

DeLancey于1994年提出的尿道中段吊床理论这一全新假说,即“吊床假说”,认为腹压增加时,伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升,是控尿的主要机制之一[8]。此类术式有无张力尿道中段吊带术,大致可分为经耻骨后途径及经闭孔途径两类。目前我国较为常用的是TVT(经耻骨后途径)及TVT-O(经闭孔途径)。该类术式自提出来便以其疗效稳定、损伤小及并发症少成为SUI诊疗指南中惟一高度推荐的治疗方法而广泛应用于临床。

(1)经耻骨后途径(TVT):以“吊床假说”为基础,Ulmsten(1996)等首次介绍了无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)。利用聚丙烯网带置于尿道中段,类似于耻骨尿道韧带的支撑机制,网带的外鞘去除后形成大量的粘连,使其牢固地固定于准确的位置上,加强耻骨尿道韧带功能,增强尿道下阴道壁“吊床”作用。另外组织学研究发现术后尿道旁组织胶原的新陈代谢明显增强,由于网带置入而产生胶原线性堆积,使网带周围的支撑功能增强。长期随访结果显示其治愈率在80%以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似;治疗混合性尿失禁的有效率为85%;对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。常见并发症有膀胱穿孔、出血、排尿困难及吊带侵蚀等[9]。TVT与传统手术比较,主要优点在于疗效确切稳定、创伤小、恢复快、操作简便、适用范围广、并发症少。

(2)经闭孔途径(TVT-O):De Leval(2003)提出了一种新的经闭孔途径的无张力尿道中段吊带术(transobturator tension-free vaginal tape,TVT-O)[10]。将弧形穿刺针经阴道壁绕两侧耻骨降支从闭孔内侧面穿入,从两侧大腿根部穿出,将吊带悬于穿刺通路。近期有效率为84%-90%,与TVT基本相当,但远期疗效仍有待进一步观[11]。TVT-O的手术原理与TVT相同,但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后,基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性,但有可能增加阴道损伤的风险。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。

TVT与TVT-O两种术式的比较:(1)疗效:国内有文献报道,这两种术式对于治疗SUI的近期和中远期治愈率、显效率和无效率无显著差异[12-13]。(2)并发症:TVT穿刺针的内旋、刺入过深都有可能造成膀胱和尿道的损伤;而在TVT-0中翼状档板将穿刺路径严格控制在会阴区,并限定了穿刺针穿过闭孔的位置,不进人耻骨后隙,避开了重要脏器、血管及神经,而且由于耻骨支的保护,导引杆不会伤及闭孔动脉前支及阴蒂血管神经束。故TVT-0在膀胱、尿道、血管等损伤的并发症理论上要小于TVT术。TVT在膀胱损伤、出血等并发症的发生率更高,并且还有肠道损伤、主要血管的损伤及坏死;而TVT-0在术后腹股沟痛的并发症的发生率更高。

3.2.1.2 修复盆底结构、缩紧松弛韧带并使膀胱颈复位

基于该类型SUI病理机制,治疗的关键在于修复盆底结构、缩紧松弛的支持韧带并使膀胱颈位置复位,此类术式如Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等。

(1) Burch阴道壁悬吊术:经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈的活动度。该手术可分为开放手术和腹腔镜手术两种术式。腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠,可能是其疗效差的原因。腹腔镜比开放手术出血少、损伤小、耐受好、恢复快,但手术操作时间长,技术要求高,费用高。初次手术治愈率在80%以上,二次手术治愈率与初次手术基本相同,长期随访显示其控尿效果持久[14]。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响,亦不增加合并症的发生率。本术式疗效确切,主要原因在于:一是缝合于Cooper韧带上,锚定牢固;二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、子宫阴道脱垂、肠疝等。

(2) 膀胱颈吊带术:自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈及近端尿道,并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料,也可为同种移植物,异体或异种移植物以及合成材料。疗效较肯定,初次手术平均控尿率82%-85%,再次手术成功率64%-100%,平均治愈率86%。可适用于各型SUI患者,尤其是Ⅰ型和Ⅱ型SUI疗效较好。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、出血、尿路感染、尿道坏死和尿道阴道瘘等。

(3) Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术:将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上,以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置,减少膀胱尿道的活动度,恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成,也可在腹腔镜下完成。不足之处:一是疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术;二是并发症多,总的并发症发生率为22%,耻骨骨髓炎的发生率可超过5%。

(4) 阴道前壁修补术:修补阴道前壁,以增强膀胱底和近端尿道的支托组织,使膀胱和尿道复位,并减少其活动。主要优点:①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建,对伴有明显阴道膨出的SUI患者可以选择。②并发症发生率较低,逼尿肌过度活动发生率小于6%,与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少,无明显远期排尿障碍。不足之处:①远期疗效差,近期控尿率60%-70%,5年有效率约37%。②容易导致神经损伤。解剖学和组织学研究显示,支配膀胱颈和近端尿道的自主神经紧贴膀胱下血管丛,靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经。

(5) 针刺悬吊术:腹壁耻骨上作小切口,以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道,用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起,悬吊固定于腹直肌或耻骨上,以将阴道前壁拉向腹壁,使膀胱颈及近端尿道抬高、固定,纠正膀胱尿道角,减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式包括Pereyra术、Stamey术等。主要优点在于操作简单,创伤小,患者耐受好。不足之处:①远期疗效欠佳。穿刺悬吊术的有效率为43%-86%,但远期疗效较差,1年随访主观成功率74%,两年半有效率仅为17%。引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度,尿道固有括约肌功能缺陷,以及逼尿肌过度活动等。②并发症较多。围手术期并发症发生率48%,悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险。③不适宜伴有膀胱膨出者。本术式操作简单,损伤小,但短期和远期疗效差,并发症多,因而应用受限。

3.2.2 尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI

该原因引起的SUI患者的治疗是利用物理方法来替代功能下降的尿道固有括约肌,增加尿道粘膜的封闭功能,实现尿控。常用术式有注射疗法和人工尿道括约肌。这两种术式要求患者逼尿肌稳定和无膀胱颈近端尿道高活动性。

3.2.2.1 注射疗法: 在内镜直视下,将填充剂注射于尿道内口粘膜下,使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,增加尿道内口的闭合,达到控尿目的。注射治疗主要是通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠等,其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原、自体脂肪或软骨、透明质酸钠/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小,严重并发症发生率低。不足之处:①疗效有限,近期疗效30%-50%,远期疗效差。②有一定并发症,如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等,严重并发症为尿道阴道瘘。因疗效,尤其是远期疗效较差,可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。

3.2.2.2 人工尿道括约肌:将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道,从而产生对尿道的环形压迫。在SUI治疗应用报道比较少,主要用于Ⅲ型SUI患者。盆腔纤维化明显,如多次手术、尿外渗、盆腔放疗的患者不适宜本术式。优点在于对Ⅲ型SUI有确切疗效,并可获得长期控尿。主要不足是费用昂贵,且并发症发生率较高,常见并发症有机械故障、感染、尿道侵蚀、尿潴留和尿失禁复发等,必要时需取出人工尿道括约肌。

存在以下情况时应慎重选择手术及手术方式:(1)如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合型性尿失禁,应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能药物治疗等措施,如症状明显改善,患者满意,则可不手术治疗。如上述治疗措施效果不佳,提示患者以SUI为主的混合型尿失禁,可进行手术治疗。(2)SUI合并盆腔脏器脱垂时,建议处理原则如下:①有SUI症状,但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者,可按SUI处理。②有SUI症状,且盆腔脏器脱垂需要手术治疗者,在修补盆腔脏器脱垂的同时,行SUI手术治疗,治愈率可达85%-95%。(3)对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的SUI患者,均不能使用合成吊带,建议使用自体筋膜或生物吊带。(4)SUI合并逼尿肌收缩力减低时,建议处理原则如下:①最大逼尿肌收缩压>15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿时,可先行非手术治疗,无效时考虑行SUI手术,但术前应告知自家间歇导尿的可能性。②最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O,或有大量剩余尿量,或平时为明显腹压排尿时,不建议行SUI手术。(5)SUI合并膀胱出口梗阻时,应先解除膀胱出口梗阻,待稳定后再评估和处理SUI。对于冰冻尿道及尿道狭窄患者,可同期行解除膀胱出口梗阻和SUI手术治疗。

4 展望

随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。最近成为研究热点的肌源性干细胞(MDSC)以其多分化潜能的特性受到广泛关注。2004年Strasser首先报道了MDSC注射用于治疗SUI的临床结果,效果令人惊喜,经过1年随访,接受自体肌源干细胞注射治疗的5例女患者全部保持无症状。有研究发现,将MDSC注射到膀胱壁及尿道后,MDSC大量成活并形成肌纤维,作用持久。Mitterberger[15]等对20例女性SUI患者行MDSC注射,随访一年结果18例治愈,2例改善;随访2年结果16例治愈,2例改善,2例失访。虽然MDSC注射具有作用持续更持久,免疫反应小,创伤小等优点,但该项技术仍处于研究阶段,在女性SUI治疗中具有广阔的前景。用MDSC注射法作为最近研究的热点为SUI的治疗开辟了一个新的领域,以其独特的优势为SUI治疗创造了新的希望。

 

 

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发表于:2014-04-27 02:11

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