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医学科普

发表者:任宏兵 1815人已读

痔是临床上常见病和多发病之一,有关痔的发病原因至今还有争论。传统的治疗方法非常之多,但大多以是针对肿胀、脱垂痔的各种破坏方法,术后疼痛剧烈,并发症多,临床治疗效果不佳,复发率高。20世纪90年代后期,Longol等重新肯定了“肛垫学说”并进行了更加深入的研究。提出:痔不是病,是人体的正常解剖结构,无症状痔无须治疗,有症状痔无须根治的观点。研制出使用吻合器治疗痔的新方法—直肠黏膜环切肛垫悬吊术(procedure for prolaps and hemorrhoids,PPH)。带来了对痔的认识学和治疗观念的‘革命’。未收录医院肛肠外科任宏兵

 一、概述

  痔是人类最常见的疾病之一,其发病率国内外报告不一。我国民间早就有所谓的“十男九痔”、“十女十痔”的说法,认为痔发病率非常高。但实际上并不高,1977年全国对155个单位普查了57427人,痔的发病率占51.44%。国外报告22%~47%,也有报告高达80%。痔的症状是疼痛、出血和脱出肛门外,所以传统认为痔是曲张的静脉团块,希腊文“Haemorrhoids”或“Pila”就是出血和团块的意思。但是近年来,随着医学科学的发展,人们使用先进的科学方法对痔进行了更加深入详细的研究,对痔认识的概念发生了改变,认为痔是“血管性肛管垫”是人体正常解剖的一部分,痔本身不是病,而只有在某中原因下出现出血、疼痛、脱出症状时才称为病。

 二、病因

   肛垫(Anal Cushions) 又称痔区(Haemorrhoidal zone) 、直肠海绵体(Corpus covernosum recti) ,是痔现代概念的解剖生理学基础

 1、肛垫下移学说

    当肛垫受到某种不良因素刺激时,激发交感神经,胺类物质分泌增加,引起毛细血管痉挛,组织缺血缺氧,释放组织胺,毛细血管扩张,血液淤滞,组织水肿,严重可发生局部性坏死,糜烂出血。正常情况下肛垫是由内括约肌内侧的Treits肌和Park肌固定的。先天性的和遗传因素Treits肌发育不良和任何原因引起的腹内压增高使Treits肌过度伸展、断裂,肛垫内的毛细血管调节障碍导致肛垫下移和痔脱。

 2、遗传学说

  调查发现,痔病患者常常有家族史,但目前尚未找到确切的遗传学证据。发达国家的发病率较发展中国家高,这可能与食物结构、排便习惯及环境因素有关。

 三、痔的分类

 1、内痔

   位于齿状线上方,表面由直肠黏膜覆盖,常见于左侧正中、右前和右后三处,也就是所谓的肛垫。发病时可有出血、疼痛和脱出。

 2、外痔

   位于齿状线下方,表面由皮肤覆盖,常见有血栓性外痔,主要症状是疼痛。

 3、其他

  位于齿状线附近,表面由皮肤黏膜交界组织覆盖,具有内痔和外痔的两种特性。有人认为实际上是带有外部成分的痔(hemorroids with a external component)。

 四、痔的分期

  我国中华医学会肛肠学组分期法分期主要症状

   I期  无明显临床症状排便时有时有出血肛镜下可见肛垫肥大充血

   II期排便时肛垫脱出,排便结束肛垫自行回纳时有便血,或较严重便血 

   III期  排便时肛垫脱出,排便结束后须用手回纳劳累或腹压增高亦可脱出,便血或严重便血

   IV期  痔长期脱出在外,不能还纳多为环形痔或混合痔,肛垫多已纤维化,便血,但少有严重便血

 五、临床症状

 1、便血

  内痔和混合痔早期常见有无痛性便血,颜色鲜红,多为大便或纸上带血,有时可有肛门滴血或喷射状出血,便血数日后可自行停止。大多在饮酒后或进食刺激性食物后出血。

 2、痔块脱垂

   一般到较晚期时会发生痔块脱垂,大多在大便时发生,便后自行回纳,进而发展成需要用手还纳,最后完全不能还纳甚至嵌顿。病人往往非常痛苦,严重影响工作。

 3、疼痛

   早期内痔出血往往不疼痛,只有发生炎症、坏死或嵌顿时才会有疼痛。疼痛是外痔血栓的主要症状,大多发生在病人用力、酒后发生,病人疼痛难忍,不能行走。

 4、瘙痒

   晚期病人长期痔块脱垂,肛门松弛,有分泌物流出,肛门周围会有瘙痒不适,甚至出现皮疹。

 六、鉴别诊断

   根据内痔的临床症状和必要的肛门检查,诊断不难,但是必须和以下疾病鉴别:

   1、直肠癌

   临床上最常见的是将直肠癌误诊为痔病,主要原因是仅仅依靠症状作出诊断,没有进行仔细的直肠指诊和肛门镜检查,也是贻误对病人及时治疗的主要原因。

  2、直肠息肉

  低位带蒂的直肠息肉脱出肛门外,往往被误诊为内痔,息肉有蒂,为圆形活动。

  3、直肠脱垂

  直肠脱垂呈环行,表面黏膜光滑,直肠指检可发现往往有肛门括约肌松弛,环状内痔脱出一般呈梅花瓣状,括约肌不松弛。

 七、治疗原则

  1、一、二期内痔临床上一般没有症状,故无须治疗,如有出血,可采取内科保守治疗。

  2、对于三、四期的脱垂痔或出血严重的重度痔则需要手术治疗。

  3、对嵌顿性痔,如超过48小时,有炎症,应先进行消炎、止疼、还纳等保守治疗,等炎症好转后再进行手术。

八、手术方法

 (一)、传统的手术方法有许多种

  注射法、电凝法、结扎法等和国外以一些医师命名的Buie法、Fansler法、Milligan—Morgan 、Parks法等。而这些方法的原则都是一个目的:将肥大的、脱垂的、出血的痔核去除或者手术切除。其结果确实治愈了一些病人,但也付出了代价。严重破坏了人体肛垫的完整性,引起一些不可恢复的并发症如:肛门狭窄、大便失禁、症状复发等。另外,手术时间长、术后疼痛也给病人带来很大的痛苦。

 (二)、直肠黏膜环切肛垫悬吊术(PPH)

  PPH是由Longo于1998年提出,又称Longo technique, 其实在1990年Allegra已提出使用吻合器切除环形痔。1997年pescation报告了吻合器治疗直肠黏膜脱垂临床使用。Longo在此基础上进行改进,对脱垂痔的机制进一步阐述,与强生公司合作形成现在的PPH术。

  PPH手术是在痔上方齿线上方约3~4㎝使用吻合器环行切除直肠黏膜约3㎝,并同时完成吻合,从而使下移的肛垫恢复到正常的生理位置,改善肛门的自制功能,降低肛管内压,消除痔核脱垂的症状;不破坏肛垫组织,保留直肠对肠内容物的识别能力,并不会发生传统手术所发生的肛门狭窄、失禁、控便功能障碍等并发症;切断了直肠下动脉的终末分支,减少痔核的血供,使痔核缩小,有利于出血痔的治疗;吻合口在齿状线上方1.5~2㎝处,此处感觉神经少,术后不会发生明显的肛门疼痛和不适。

  1、PPH的手术评价:

( 1)手术时间短,麻醉成功后平均手术时间为10分钟或更短。

 (2)出血少,只要手术操作正确,一般不出血或很少出血。

 (3)术后疼痛轻,因为吻合口在齿线上方,体感觉神经少,不损伤肛垫,术后疼痛轻,一般不使用或很少使用止痛药。

 (4)住院时间短,大多病人术后24小时即可自由活动和正常饮食,平均住院时间少于72小时。国内有报告门诊局麻下手术,术后即可回家。一周即可恢复工作。

 (5)复发少,PPH手术是以恢复下移的肛垫,切断直肠下动脉的共血为基理,术后肥大的肛垫迅速回缩,消肿,止血。虽然开展时间不长,国外5年,国内3年较大量病例随访,其复发率(<1%)远远低于传统的手术方法。我院自2000年6月以来使用PPH治疗重度痔300余例,尚无复发病例。

 (6)PPH开展时间不长,其远期疗效现在还无法知道,另外,PPH吻合器费用比较高,增加了病人的治疗费用,同时也使PPH技术不能更快、更广泛的开展。

 2、PPH的适应症和禁忌证

 (1)PPH的适应证:III—IV度的脱垂性环状痔,严重出血的II度痔,直肠黏膜脱垂,早期嵌顿性内痔(48h以内)。

 (2)PPH的禁忌证:直肠肛管纤维化导致的整个肛垫不能顺利移动及肛管狭窄者、肛门外痔及肛门失禁者。

 3、PPH的并发症及其预防和处理

 (1)疼痛,意大利学者Ravo报告了12个肛肠治疗中心1107例PPH手术病人,5%患者出现严重疼痛。

 原因:①荷包缝合过深以致切除组织中混杂有肌肉。

 ②吻合口靠近齿线引起体感觉神经性疼痛。

 ③术后吻合口水肿性疼痛。

 ④外痔皮赘切除后疼痛。

 (2)血栓形成,Ravo报告发生率为2.3%,一般经保守治疗后好转。

 (3)尿潴留,有报告PPH术后50%病人出现尿潴留,原因尚不清楚,可能与麻醉等多方面因素引起,一般短期自行恢复。

 (4)其他并发症,吻合口裂开、直肠阴道瘘、直肠壁血肿等。只要操作仔细,一般不会发生。

 4、PPH治疗重度痔的国内外现状

 自1998年Longo发明PPH技术治疗重度痔以来,欧美广泛开展PPH手术,目前国外发达国家已基本用PPH技术代替了传统的痔手术方法,成为治疗重度痔的金标准。2003底,全球累计有25万例,其中欧洲20万例。1999年6月,上海姚礼庆再国内首次开展PPH手术以来,2006年初国内已报告PPH手术约3万例手术。

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发表于:2008-12-14 10:49

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