曾朝辉_好大夫在线

曾朝辉

副主任医师 副教授

湖南省直中医医院 脊柱外科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.9

在线问诊量 128

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物
曾朝辉

曾朝辉

副主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物

学术前沿

早期预防治疗严重创伤及骨科手术合并的脂肪栓塞综合症

发表者:曾朝辉 3489人已读

早期预防治疗严重创伤及骨科手术合并的脂肪栓塞综合征

摘 要 目的:探讨骨科手术及严重创伤后合并脂肪栓塞综合征的早期预防治疗,评价其临床效果。方法:回顾性的分析1994年以来21例脂肪栓塞综合症病例的早期临床表现及其治疗经过。结果: 本组3例因呼吸衰竭死亡,其余18例得到及时救治,未遗留任何神经系统后遗症,10例患者在病情恢复后1个月内行骨科手术。结论: 脂肪栓塞综合征的早期诊断重在提高警惕和严密的临床观察,早期应用甲强龙治疗可以提高治愈率。湖南省直中医医院脊柱外科曾朝辉

【关键词】 严重创伤;脂肪栓塞综合征;甲基强的松龙

脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome,FES)是骨科大手术及严重骨折创伤后的常见并发症之一,其发病急骤,早期症状体征不典型且缺乏客观指标,易被临床医生忽视,病死率较高,早期发现确立诊断加上早期治疗至关重要,我院从1994~2008年共发生21例,现对其进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 
本组男13例,女8例,年龄16~75岁,平均45.2岁。其中创伤16例,全髋关节置换3例,脊柱手术术2例,原发性损伤中,多发性骨折9例,骨盆骨折2例,股骨干骨折3例,胫腓骨骨折2例,其中开放性损伤7例,闭合性损伤9例。10例发生在伤后,7例发生在术后,1例发生在术中髓内针固定时,病人出现症状时间在受伤或术后8h~7d,平均43h。
1.2 早期临床表现
本组1例发生在术中,其余20例为创伤或手术后突发呼吸急促、烦躁,呼吸频率达36~54次/min,伴有头痛,烦躁不安,易怒,妄语,嗜睡等中枢神经症状,有5例约0.5~1h后转入昏迷,持续PaO2下降,心率>120次/min,体温>38.5℃。其中血小板、血红蛋白进行性下降5例,腋窝、前胸、睑结膜出现典型出血点3例,2例在巩膜可见脂肪栓,尿脂肪滴阳性2例,4例肺部X线片显示“暴风雪”样改变,头颅CT、MR均未发现明确病灶,11例早期血气分析表现为低氧血症,9例血沉明显上升。
1.3 早期确立诊断
参考Gurd早期诊断指标[1],即包括3项主要标准(点状出血、呼吸系症状、无颅脑损伤的脑症状),2项次要标准(血氧分压<60 mmHg,血红蛋白<10 g/dl),7 项参考标准(脉搏>120/min、体温>38℃、血沉>70 mm/h、血小板下降、尿脂肪滴阳性、血清脂肪酶增加、血FFA 增加)。有主要标准2 项,或主要标准1 项,次要标准和参考标准4项可诊断为FES。但根据此标准确诊后再给予治疗,往往病情已非常严重或对预后不利,要做到早期诊断主要依靠严密的临床观察,其次是辅助检查,包括动脉氧分压测定、胸部X线片、凝结血中脂肪滴的低温检查、血清酯酶试验、尿与痰中脂滴检查,对于疑似病例,应高度重视,及早预防性的应用甲强龙(methylprednisolone,MP)。
1.4 及时治疗
临床确立FES 诊断后,对于创伤肢体应及时做暂时的石膏或夹板外固定,应用大剂量MP冲击和扩充血容量治疗,依据治疗经验和药物说明,MP的用法为:500mg/次,2次/d,持续4 d,剂量减半,再持续3d。同时配合高压氧治疗,其他治疗措施包括保持呼吸道通畅、吸氧,必要时予面罩吸氧或气管切开人工辅助机械通气,甘露醇及低分子右旋醣酐等治疗,根据病情酌情予利尿剂,及时补液,输血维持水、电解质平衡,抗感染及支持疗法,对开放性损伤及血管损伤者在抗休克的同时行手术处理。
2 结果
本组3例因呼吸衰竭死亡,其余18例得到及时救治,未遗留任何神经系统后遗症,10例患者在病情恢复后1个月内行骨科手术。
3 讨论
3.1 脂肪栓塞综合征一旦发生,病情紧急,能够做到早期诊断是降低死亡率的关键。通过本组资料的救治经验及相关文献报道,我们主要根据以下几个方面来确立早期诊断:首先根据病史即原发病如股骨、胫骨或骨盆骨折,尤其是由于高能量损伤引起,同时伴有低血容量性休克的多发性骨折患者即处于高危状态;其次是典型的临床表现:非胸部外伤引起的呼吸急促、呼吸困难等肺部症状,非颅脑外伤引起的头痛、烦燥、嗜睡、惊厥或昏迷等轻重不等的脑部症状和常分布于非下垂部位的皮肤粘膜出血点;高热和贫血常出现于脑、肺部症状之前;辅助检查有PaO2下降,血红蛋白减少。尿脂肪滴阳性,骨折合并皮下出血点及胸片“暴风雪”样改变是诊断的主要指标,血小板减少、体温升高、脉率增快仅可作为诊断的参考指标。
3.2临床上常导致误诊的原因有以下几个方面:首先对多发性骨折合并脂肪栓塞思想上认识不足,临床观察不力,满足于疾病的初步诊断。对出现的临床表现如体温升高、意识变化、呼吸变化等疏忽大意,没有进行深入分析和进一步检查。本病常与创伤性休克、颅脑损伤、胸部损伤等相混淆,而造成鉴别诊断上的困难。是否出现脂肪栓塞综合征的典型表现既取决于栓塞的数量,也取决于是否存在某些危险因素,危险因素包括:心肺储备降低、创伤后低血容量、合并肺损伤、股骨骨折(包括股骨颈骨折)、股骨转移癌、置入假体的体积较大、双侧关节同时置换、骨质疏松等,手术前应该对这些危险因素可能造成的影响有所估计[2]。
3.3 骨科许多手术可以引起脂肪栓塞已经引起大家的重视,如髓内钉的插入和人工关节置换术等。骨折后或累及骨髓腔的骨科手术中骨髓腔内压增高,有人曾作过测定:扩髓及插入髓内钉时,髓内可升高至 760 mmHg[3],初次髋关节置换时,骨髓内压可升高至1000 mmHg [4],由于髓内压升高,迫使髓腔内的脂肪、骨髓组织甚至骨屑通过静脉回流进入血循环。动物实验和临床观察证实,在人工关节置换术中,向髓腔内插入假体、髓腔锉及定位杆时可以形成“活塞效应”,造成股骨和胫骨髓腔内的压力升高,导致骨髓成分(含有脂肪)释放到血液循环中[5]。另外需要注意的是:骨水泥固定股骨假体较非骨水泥固定更容易诱发脂肪栓塞,对于已发生脂肪栓塞综合征的患者, 尽量不使用髓内钉治疗, 而是选择钢板或外固定架来固定骨折, 这样比较安全。
3.4 FES发病机制复杂,须早期治疗和及时处理。早期治疗主要是对脑、肺的保护治疗,纠正低氧血症和酸中毒。到目前为止,尚无一种药物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,但早期大剂量糖皮质激素的应用对本症的治疗有重要作用。MP可以阻止炎性反应发展过程,其机制包括稳定细胞膜、抑制Kupffer细胞激活和下调细胞因子的表达和释放,稳定肺泡表面活性物质,抑制几乎所有炎性细胞激活和炎性介质释放[6],因而可以阻止脑组织毛细血管内皮、肺泡细胞和肺毛细血管内皮细胞损害,降低毛细血管的通透性,减少间质性肺水肿及脑水肿。导致FES死亡的主要原因是进行性肺部病变所致的呼吸衰竭,早期行机械通气是治疗严重低氧血症、纠正呼吸衰竭的有效手段,结合其他治疗如:抑肽酶、低分子右旋糖酐、复方丹参及纳络酮,营养支持,积极进行降温、脱水、促醒,保护胃黏膜及高压氧治疗,可以缩短疗程,加速病人恢复。


参考文献

[1] 戴力扬.多发伤中长骨骨折的治疗与脂肪栓塞综合征[J].中华创伤杂志, 1999, 15(3): 238- 240.
[2] Johnson MI. Fat embolism syndrome[J].Othopedics,1996,19(1):41-48.
[3] Ganong RB. Fat embolis syndromein isolated fracture of the tibia and femur[J]. Clin Orthop, 1993, 291: 208.
[4] Stoltenberg JJ, Gustilo RB. The use of methylprednisolone and hypertonic glucose in the prophylaxis of fat embolism syndrome[J].Clin Orthop 1979 Sep;(143):211-221.
[5] 盛韶山.脂肪栓塞综合征发病机制新认识(文献综述).国外医学(外科学分册),2003(2):23-24.
[6] WANG gang,ZHAO min,WANG enhua. Effects of glycine and methylprednisolone on hemorrhagic shock in rats[J]. ChineseMed J,2004,117(9):1334- 1341.

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2010-05-02 11:27

曾朝辉大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

曾朝辉大夫电话咨询

曾朝辉大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询曾朝辉大夫

曾朝辉的咨询范围: 腰椎间盘突出, 腰椎管狭窄, 腰椎滑脱, 颈椎病 , 四肢骨折,脱位,骨病 更多>>

咨询曾朝辉大夫