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椎体后凸成形术治疗老年人无神经症状的胸腰段不完全爆裂性骨折

发表者:曾至立 1184人已读

此文章已经发表于中国矫形外科杂志2011年第20期

老年人的由于骨质疏松导致脊柱椎体骨折是临床常见的损伤类型,其中绝大多是为压缩性骨折,经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)及椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)在治疗胸腰椎压缩性骨折展现出绝对优势,其手术创伤小,术后立即缓解由于骨折导致的疼痛,有效的纠正后凸畸形及恢复骨折椎体高度,并且能提供即刻的稳定性,患者术后早期的活动可有效的防治骨质疏松及腰背部肌肉的松弛及退化,能明显的提高患者的生活质量[1-2]。但对于临床较少见的老年胸腰段椎体的爆裂性骨折,由于其椎体后壁的不完整以及椎管内有占位骨折块,为椎体成形术及椎体后凸成形术的相对禁忌症[3]。但是这类患者的长期卧床的保守治疗方法对患者的生活质量影响极大,而进行椎弓根钉的内固定手术创伤大、手术风险较,术后仍需较长的卧床以及术后复位的丢失、内固定的松动导致疗效不佳。为此作者对无神经症状的老年人胸腰段椎体骨折行椎体后凸成形术,以探讨椎体后凸成形术治疗无神经症状的老年人胸腰段椎体骨折是否安全,是否能有效缓解患者疼痛,改善生活质量。从2008年1月一2009年12月,作者在C型臂X线机动态观察下采用球囊分次扩展结合体位复位进行椎体后凸成形术治疗18例年龄在65岁以上单椎体胸腰段椎体爆裂性骨折,并进行随访分析,初步效果满意,报道如下。上海市同济医院脊柱外科曾至立

1资料与方法

1. 1一般资料

    18例患者中女4例(22.2%),男14例(77.8%),年龄66-79岁(平均70.89±3.89岁)。所有患者均有轻微外伤史,平地摔倒12例,坐凳不稳摔倒6例。所有患者受伤前均正常活动,生活完全自理,其中合并有药物可控制的心血管疾病4例,饮食控制的糖尿病2例。术前常规行X线摄片,CT扫描重建及MRI检查,明确损伤部位、损伤类型、椎管内占位情况、椎体后壁破损情况、椎弓根发育有无异常。依据Magerl分类,所有患者均属于A3.1型骨折,术前无脊髓及神经根受损的表现。受伤至手术时间为3-14天(平均为5.7天),累及节段:T124例、L18例、L26例。

1. 2手术方法

气管插管全麻,患者俯卧位,胸部及骨盆处垫枕,使患者脊柱过伸,并行过伸体位复位。调整C型臂X线机,使其正位显示患椎上下终板呈一线影,同时双侧椎弓根与棘突等距;侧位显示终板、椎弓根上下缘呈一线影。C型臂X线机透视监测下经双侧椎弓根穿刺。进针点选择和方向:正位位于椎弓根影外上缘进针,侧位沿椎弓根方向,根据术前CT影像调整穿刺针的内倾及头倾或尾倾,穿刺到达椎体后缘时正位透视保证穿刺针未突破椎弓根影内侧缘,并根据术前CT影像结果避免穿刺针通过或位于椎体后上缘骨折块部位。然后依次放置导针、扩张套管、工作套管建立工作通道。经工作套管将连接于膨胀专用注射器(与压力监测器相连的,内注入10ml稀释的碘造影剂)的可扩张球囊导入椎体,使其位于患椎前3 /4处,骨折线的下方。在透视下,通过专用注射器开始缓慢扩张,使球囊压力增加到约50psi以防止移位。透视下监视椎体后上缘骨折块得复位及移位情况。如发现椎体后上方骨折块有向椎管内移位倾向,取出球囊,加大脊柱过伸后再次行球囊扩张,可多次重复双侧交替进行球囊扩张及体位过伸复位操作,至椎体高度恢复至正常或球囊已扩张至终板或一侧外侧皮质或者球囊系统压力可达到180psi是停止球囊扩张。取出球囊后通过工作通道塞入小块的止血纱布至椎体前缘,然后经过工作通道同时在双侧将面团期的骨水泥(Polymethylmethacrylate, PMMA)推入椎体内,整个过程中严密在C型臂X线机透视下监测,观察骨水泥的充填及外渗情况,如骨水泥到达椎体后缘前方立即停止骨水泥灌注。待麻醉清醒后立即观察患者的双下肢活动。

1.3术后处理

术后第一天佩戴腰托下地活动,并辅助腰背肌的功能锻炼,腰托佩戴3-4周。术后建议患者使用降钙素三月,长期服用骨化三醇药物防治骨质疏松及使用非甾体药物治疗二周。出院前复查CT。

1.4临床及影像学评估

观察和统计手术时间、术中灌注骨水泥量、术后神经功能分级及术后并发症,术前、术后3天及术后12月采用疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS) 评估患者疼痛程度。

    术前、术后及随访期间后凸畸形角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角)、及前缘高度比(伤椎前缘高度与上、下邻椎前缘高度平均值的比值)。术前及术后根据CT扫描图像测量椎管横截面积后按Hashimoto[4]方法计算椎管骨块占位率,术后CT明确椎管内有无骨水泥外渗。

1. 5统计分析

    收集数据经SPSS 13. 0统计软件计算完成。VAS评分、椎体前缘高度、后凸畸形角术前、术后及术后12个月随访时平均值采用单因素方差分析进行,若具有统计学意义,进一步采用LSD法行两两比较,椎管内骨块占位的术前与术后均值采用配对t检验,取α=0.05作为统计界值,认为P值具有统计学意义。

2结果

2. 1术中及术后情况

所有患者均顺利完成乎术,手术时间30-50min(平均40.83±6.91min),术中出血20-50ml(平均31.67±7.07ml),骨水泥灌注4.0-8.0ml(平均6.0±0.62ml),术中无血压明显下降及需治疗干预的情况发生。无肺栓塞、神经根及脊髓损伤等并发症。

2. 2临床评估

术后患者疼痛迅速缓解,VAS评分由术前剧烈疼痛降为术后的轻微疼痛,随访期间疼痛症状无加重,术后12个月随访时VAS评分仍为轻微疼痛。术前及术后的VAS评分有统计学差异,术后一年的VAS评分较术后评分差异无统计学意义。(表-1、2)

表-1 18例患者术前、术后、术后12月临床评估情况(均值±标准差)

 

VAS

前缘高度比(%)

Cobb角(°)

椎管占位(%)

术前

8.17±0.618

73.72±6.153

20.50±2.333

16.22±4.387

术后

2.33±0.767

92.78±1.927

6.00±1.847

15.56±4.162

术后12月

2.39±0.698

92.33±1.534

8.83±2.056

-

注:VAS、前缘高度比、Cobb角单因素方差分析P<0.05,进一步行两两比较;椎管占位行配对t检验,P=0.282。

 

表-2 VAS、前缘高度比、Cobb角术前、术后、术后12个月两两比较LSD统计概率P

 

VAS

前缘高度比

Cobb角

术前-术后

<0.01

<0.01

<0.01

术前-术后12月

<0.01

<0.01

<0.01

术后-术后12月

0.812

0.729

<0.01

2.3 影像学评价

术后CT检查无椎管内骨水泥渗漏发生,2例出现少量骨水泥椎体侧方渗漏。患者椎体高度及后凸畸形角术后获得明显改善,术前和术后差异有统计学意义;术后一年随访椎体前缘高度无丢失,但cobb角增大,并有统计学意义;椎管内占位率术前及术后无统计学差异,但术后椎管占位率较术前减小。(表-1、2)

患者,男,74岁。平地摔伤致L1爆裂性骨折。A、术前X线片示L1骨折,前缘高度比为56%,cobb角24°;B、术前CT显示椎体爆裂性骨折,椎管内占位26%;C、术后X线片显示骨水泥充填好,椎体前缘高度比为91%,cobb角9°;D、术后CT显示椎体内骨水泥充填好,骨水泥无外渗,椎管内占位为24%;E术后1年x线片显示椎体前缘高度比为90%,cobb角11°。

3、讨论

    PVP或PKP治疗在骨质疏松性的胸腰椎压缩性骨折行已广泛开展,其治疗创伤小、恢复快、极大的提高患者的生活质量等特点受到患者的认可。由于骨水泥灌注到骨折椎体后,可即刻稳定骨折、恢复椎体的强度,从而明显减轻患者的疼痛,因此避免了由于长期卧床而导致的骨质加速丢失、纳差、心血管功能及肺功能的衰退等并发症。并且由于椎体高度的恢复和维持,减小了由于椎体高度丢失导致的后凸畸形,从而避免了由于后凸畸形而导致的椎旁肌的应力改变,脊柱加速退变和长期慢性的腰背部疼痛,极大的提高了患者的生活质量。但是对于老年人的胸腰段椎体的爆裂性骨折采用经皮PVP或PKP治疗,由于担心PMMA通过破裂的后壁进入椎管内导致不可逆性的脊髓及神经根的损伤,将该类损伤列为其相对的禁忌症。因此对于老年人胸腰椎爆裂性骨折既往多采取保守治疗,但是不可避免会导致由于长期卧床导致的心肺功能减退、骨质疏松加重,以及由于脊柱的不稳定及骨折不愈合导致的慢性疼痛。为了提高患者的生活质量减少卧床时间、恢复脊柱的正常序列及稳定性,临床开展了内固定手术。临床尝试了改良椎弓根钉、在椎弓根钉道内使用骨水泥强化、进行椎体前中柱的增强等方法来避免椎弓根钉的松动、复位的丢失及后凸畸形的加重[5-8],但是该类治疗创伤大,疗效不佳在临床未广泛开展。

临床对于无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折开展PMMA灌注的手术最早的报道为台湾学者,在2004公开发表了通过PVP治疗6个病例胸腰椎爆裂性骨折,该组病例为年龄30-54岁,保守治疗3.5-8月无效的患者[9]。该报道引起了极大的争议,争议的焦点在于对于中青年患者椎体骨折使用PMMA是否合适以及该手术方式的安全性,正于编者在评论中写道:椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折最大的风险在于固化前的PMMA经破裂的椎体后壁渗漏进入椎管,以及椎体后上缘的骨折块在操作过程中的进一步向椎管内移位,导致神经功能的损害。但是作为一种治疗胸腰椎爆裂性骨折的手术方法,在一些特殊患者中仍在有限度的开展及进行安全性的研究。有学者比较了PVP治疗胸腰椎爆裂性骨折和压缩性骨折,认为PVP在胸腰椎爆裂性骨折的治疗是同样安全有效的,但同样其病例为平均进行4.4月保守治疗的患者[10]。本组病例采用的是PKP手术方式,由于PKP手术中使用球囊扩张,在撑开压缩的椎体同时在压缩椎体中形成一个空腔,球囊的压迫使得空腔周围的骨质得以牢固嵌插,可以封闭潜在的骨缝。由于椎体内空腔的存在,骨水泥可以以较小的压力在较高的粘稠度情况下注入,极大的减少了骨水泥渗漏的风险。因此有学者[11]在使用球囊扩张的同时,进行分次灌注PMMA及灌注团块期的PMMA以减少骨水泥的渗漏来治疗无神经症状骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折并取得了满意的疗效,无椎管内骨水泥渗漏及神经并发症,椎管内占位情况术后有所缓解,该组病例为进行了平均2.1月保守治疗后无效的患者。德国作者[12]报道了利用PKP治疗97例患者胸腰椎爆裂性骨折的临床报道,该报道认为利用球囊扩张及高粘度PMMA手术是安全的,并且为了保证疗效,该作者灌注PMMA量为3-20ml,平均为8.62ml,同时发生骨水泥外渗为47.4%,其中有7例发生椎管内渗漏,但无神经损害发生。本组病例利用PKP方法,在手术中充分结合体位复位及分次球囊扩张技术,球囊初步扩张后抬起上终板后再利用后纵韧带及椎间盘韧带复合体的牵拉复位作用,防止椎体后上方骨折块进一步向椎管内移位,球囊进一步扩张后压缩周围骨质,封闭周围骨折间隙,在低压力下灌注面团期的PMMA,防止椎管内占位加重及椎管内骨水泥渗漏,确保手术安全。术中为维持椎体高度,减少后凸畸形,保证疗效,本组病例灌注PMMA平均6.0ml,术后患者椎体高度恢复满意,患者疼痛症状明显缓解,一年随访患者功能满意,疼痛评分无加重。一年随访发现,患者椎体前缘高度无明显丢失,但患者的局部后凸畸形角丢失平均2.83°,并有统计学意义,这可能和椎间隙高度的丢失相关。

本组病例所有患者均有轻微外伤病史,且患者中男性患者明显对于女性患者,均为不完全性的爆裂性骨折,无神经损伤症状,通过PKP治疗后取得了满意的疗效,无椎管内占位加重及椎管内骨水泥渗漏,手术安全。但是对于椎体后壁破裂的爆裂性骨折,手术时必须小心谨慎,时刻要防止骨水泥渗漏至椎管及椎体后上方骨折块向椎管内移位,我们认为保证手术安全需注意以下几点:1、术前完善影像学检查,通过CT明确椎弓根的大小、方向,椎体壁的破坏情况及程度,特别是椎体后上方骨折块的移位程度、大小以及骨块和椎弓根内侧壁的距离、和椎体后缘的距离;2、采用全身麻醉,体用体位过伸复位,以及通过分次逐步球囊扩张结合体位复位防止椎体后上方骨折块向椎管内移位;3、穿刺应避免通过椎体后上方骨块骨折线,球囊扩张时前应置入椎体上终板骨折线下方及椎体后上方骨折骨折线前方,这样可充分复位并且可在球囊扩张时封闭通向椎管内的骨折间隙;4、灌注骨水泥前,通过工作通道塞入止血纱布至椎体前方,填补过伸复位导致的前方可能形成的间隙,防止骨水泥向前渗漏;5、骨水泥灌注应低压力灌注面团期骨水泥,骨水泥应在保证安全的情况下尽可能的多,以恢复椎体的高度恢复脊柱的正常序列;6、整个操作应在成像质量高的C型臂X线机监视下进行,术中需特别注意椎体后上方骨折块移位及骨水泥的流向;7、本组病例全部为不完全性爆裂性骨折,对于完全性爆裂性骨折尚无经验。

总之,在严格的术前准备、良好的C型臂X线机监视下、仔细的操作,充分利用体位复位结合球囊逐步扩张技术,PKP治疗老年人胸腰段椎体无神经症状的不完全爆裂性骨折,手术安全,疗效满意。

 

 

 

 

参考文献

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发表于:2012-11-21 15:09

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