耳鸣的治疗

1教育和咨询

耳鸣习服治疗将咨询作为重要的组成部分，通过咨询可以逐步消除耳鸣对患者的负面影响，减轻大脑皮层对边缘系统和自主神经系统的刺激,减轻情绪行为反应，从而达到感觉适应或反应适应。美国指南认为应向失代偿性耳鸣患者提供有关治疗策略的教育。可以向患者提供相关教育信息，设计心理教育课程，进行放松训练、注意力控制训练、睡眠保健等。在国外，有资质的心理医生和接受过专业培训的听力师等可提供咨询服务，但在国内，主要还是由门诊医生向患者提供相关咨询。充分的咨询技巧和内容准备，耐心听取患者疑问，有助于降低耳鸣的负面影响。国外已有相关宣传资料和自助书籍可供参考。

2助听器评估

合并感音神经性耳聋的耳鸣患者都可以通过佩戴助听器获益。助听器治疗是耳鸣习服疗法中针对合并听力下降耳鸣患者的重要治疗方法。原理是通过助听器放大背景噪声减弱患者对耳鸣声音的感知。国内研究多入选合并中度及以上感音神经性聋的耳鸣患者，总有效率在55.6%～90.9%。助听器需每天佩戴足够时间,一般4～6小时以上能获得较好疗效。双侧耳鸣合并听力下降时双耳均应配戴助听器。

3声治疗

声治疗是指用声音改变耳鸣的感知和／或反应。声治疗可缓解耳鸣所致的压力、降低环境声与耳鸣声之间的对比、转移对耳鸣的注意力。有完全掩蔽与局部掩蔽两类方法，分别应用于耳鸣掩蔽治疗（tinnitus masking therapy,TMT）及耳鸣习服治疗（tinnitus retraining therapy，TRT）。声治疗的整体研究质量较低，但由于耳鸣的治疗倡导综合治疗,且暂无相关副作用报道，因此，若可提供相应咨询，并给予患者适当的期望值，则声治疗可以作为耳鸣治疗的选择。目前能够优化声治疗的参数尚未确定。近年来，我国《2012年耳鸣专家共识及解读》及建议案均推荐应用声治疗及相关咨询治疗耳鸣。国内相关临床研究结果也显现出较为一致的有效性，但在声治疗时间、频率、评价方法、观察节点等问题上存在较大差异。有学者通过对耳鸣习服疗法及耳鸣掩蔽治疗的疗效进行比较分析发现前者对耳鸣的改善较好，且对掩蔽试验阳性及阴性患者均有效。

4认知行为疗法

国外一系列系统性分析均表明认知行为疗法对耳鸣的治疗是有益的。多数认知行为疗法包括每周8～24次课程，60～120分钟／次，其疗效可持续至少12个月。互联网线上认知行为疗法越来越受到关注，其与小组认知行为疗法治疗在治疗后即刻和1年后耳鸣的改善程度相似。国内对认知行为疗法的报道较少，钟纯等对89例慢性耳鸣患者采用认知行为疗法结合声治疗，报道治疗后明显缓解和缓解率达84.3%，随访3～12个月期间疗效稳定。有报道认知行为疗法联合耳鸣掩蔽治疗的效果优于单独使用耳鸣掩蔽治疗。

5耳鸣的药物治疗

目前每年欧洲和美国为缓解耳鸣开出400万张处方，但尚缺乏专用于治疗耳鸣的药物。耳鸣发病机制复杂多样，患者的主观感受也千差万别，使得很难有一种药物能够缓解所有形式的耳鸣。

美国指南不建议药物治疗作为耳鸣的常规治疗，虽然多种药物的临床研究仍能发现相当一部分患者对药物治疗有效，但因证据力度不足，且为避免副反应对老年人等特殊群体造成的伤害，因此不建议常规使用。但对于合并如焦虑、癫痫或抑郁状态等情绪障碍患者，药物治疗是必要且有效的。美国指南强调根据患者情绪障碍的严重程度应用药物。在我国，临床上多以激素和改善微循环的治疗方案为主，效果不十分显著，这可能与国内对耳鸣合并相关情绪障碍的评估仍欠全面有关。

6膳食补充

目前很多患者使用膳食补充物治疗耳鸣，但相关的随机对照试验在方法学上存在明显问题，疗效结论相互矛盾，且膳食补充物潜在的副反应显而易见。因此指南提出如果应用此种治疗，临床医生应就疗效和不良反应做出告知。目前尚无其他膳食补充物如脂黄酮、大蒜、顺势疗法、中医/韩国草药、蜜蜂幼虫以及其他多种维生素和矿物质疗效的证据。

7针灸

多数系统性研究指出针灸治疗耳鸣疗效不确切、存在方法学缺陷等问题，美国指南亦无法建议针灸用于治疗耳鸣。但目前普遍认为在有经验的治疗师操作下，针灸是一种相对安全的治疗方法，且患者可能会希望尝试针灸治疗。我国使用针灸治疗耳鸣由来已久，方法众多，且相对安全有效。一项meta分析纳入了国内外15个随机对照试验共1082例患者，研究结果显示针刺法显著优于其他疗法。针灸不失为一种可供选择的治疗方法，但由于目前研究质量普遍偏低,故现在仍难筛选出最佳的针灸治疗方案。

8经颅磁刺激

由于目前的临床试验指出长期获益的不确定，美国指南提出经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）不应作为耳鸣的常规治疗。国内TMS研究主要集中在神经精神科领域，对用于慢性耳鸣治疗的研究尚处于起步阶段,已有的临床研究显示TMS治疗有效。未来研究需明确能从TMS中获益最多的耳鸣患者子群，最优化刺激方案，确定最佳刺激参数和最佳刺激靶点，进行双盲疗效评估以及不良反应和禁忌症等问题，目前尚不能否定TMS治疗耳鸣的有效性。其主要风险是诱发癫痫，特别是有癫痫病史、脑部损伤史或服用降低癫痫发生阈值药物（抗抑郁药）的高危患者。

美国指南的提出对实际临床工作具有一定的指导意义，但需注意到我国与美国的医疗背景并不相同，且耳鸣作为与心理、社会因素息息相关的一种复杂疾病，在实际诊疗过程中尚有赖于医生的灵活处理。期待国内的耳鸣研究在药物治疗、针灸治疗、声治疗等领域诞生更多高质量的证据，为下一步耳鸣治疗提供更多的选择。