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湖南中医药大学第一附属医院 眼科

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典型病例

张健眼科医案六则(下)

发表者:张健 1021人已读

【名老中医经验】湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

张健眼科医案六则()       

湖南省祁东中医院眼科 王敏 

张健眼科医案六则(下) - 眼科张健 - 眼科医师张健的博客

四、补气养血化瘀通脉法治视网膜静脉阻塞/气虚血瘀型证案   

  李某某,女,62岁,湖北省赤壁市人。于201621日初诊。    

  主诉:左眼视力突然下降4个月。                  

  病史:于201682在当地医院入院诊断为:左眼视网膜中央静脉阻塞。住院期间行玻璃体腔注射。出院后左眼视力未见恢复,现自觉右眼也出现视物不清的症状,但无左眼严重。现视物昏蒙,短气乏力,面色萎黄,倦怠懒言。 

  检查:视力右眼0.8,左眼0.3。左眼底视网膜静脉怒张迂曲,视网膜动脉狭窄,视网膜水肿混浊,布满大小不等的线状、火焰状的神经纤维层出血,黄斑部放射状皱褶,呈星芒状斑或囊样水肿。OCT:双眼玻璃体后脱离,左眼神经上皮水肿,视网膜内层和外层见点状高反射信号,色素上皮脱离。舌质暗,舌尖下有瘀斑,脉沉涩。         

  诊断:视网膜中央静脉阻塞(左眼)。               

  辨证:气虚血瘀。                        

  治法:补气养血,化瘀通脉。                   

  方剂:补阳还五汤(《医林改错》)加减。             

  处方:黄芪30g,当归6g,赤芍5g,地龙3g,川芎3g,红花3g,桃仁3g生地15g,泽兰10g,牛膝10g,山楂10g,山药10g15剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。                

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。              

  医嘱:①清淡饮食,忌食辛辣刺激食物。②避免重体力劳动。③坚持治疗,定期复查。                             

  二诊(2016年9月5日):诉视物较前有好转。原方去山楂,山药,加车前子10g(包煎),茺蔚子10g,以活血利水。30剂。            

  三诊(2016年10月5日):左眼视力提高至0.6,眼底出血吸收,黄斑水肿消失。                               

  按:患者发病日久,气虚血行乏力,血不归经,故见视物昏蒙,视网膜出血,黄斑水肿等眼症;全身症状及舌脉均为气虚血瘀之候。补阳还五汤方中重用黄芪益脾胃之气为君,促进血行,祛瘀而不伤正,当归活血为臣;赤芍,川芎,桃仁,红花助当归活血祛瘀;再有地龙通经活络,均为佐使药;加生地黄滋阴养血;泽兰、牛膝活血利水,引血下行,山楂和山药促进脾胃吸收,助黄芪补脾益气。诸药合用,行补气养血,化瘀通脉之功效。药证相符,则疗效可靠。     

五、滋阴降火凉血止血法治糖尿病性视网膜病变/阴虚火旺证案 

  郑某某,男,56岁,常德人。于2016815初诊。        

  主诉:双眼视物模糊3个月。                   

  现病史:患者自诉视力减退,平时容易出汗,肢体麻木,双腿无力,头晕耳鸣,口渴多饮,小便黄。                       

  检查:视力右眼0.4,左眼0.15。双眼底视网膜有微血管瘤,白色棉絮绒斑及出血斑,黄斑水肿。舌质红,苔黄,脉细数。             

  诊断:糖尿病性视网膜病变(双)。               

  辨证:阴虚内热。                       

  治法:滋阴降火,凉血止血。                  

  方剂:知柏地黄二至汤(《张怀安医案精华》)加减。       

  药物:生地黄10g,熟地黄10g,山药10g,茯苓10g,山茱萸5g,牡丹皮10g,泽泻5g,酒女贞10g,墨旱莲10g,盐知母10g,黄柏10g,麦冬10g,白茅根15g重楼10g。15剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。                               

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。              

  医嘱:忌食辛辣刺激食物,少食多餐;控制血糖;定期复查。  

  二诊(2016830):诉视物较前有好转。原方去泽泻,加生蒲黄10g(包煎),以活血利水。15剂。                     

  三诊(2016929):患者服15剂后,自觉效果良好,因路途较远,自行按原方,再服用15剂复查,双眼视力均提高至0.5,眼底出血吸收,黄斑水肿消失。     

  按患者平素口渴多饮,容易出汗,是消渴证。又见身热汗出,口渴,头晕耳鸣,小便黄,舌红少苔,脉细数,这是典型的阴虚表现。患者久病伤阴,导致阴虚火旺,虚火上炎,损伤脉络,血溢络外。《医宗金鉴》中知柏地黄汤滋阴降火,主治阴虚热盛而致的骨蒸劳热,虚烦盗汗等证。知柏地黄二至丸汤为“湖湘张氏眼科”张怀安经验方,由知柏地黄丸合二至丸加减而成,以知柏地黄汤凑阴清热,合滋阴补肾,凉血止血。再加重楼辅助清热,麦冬补肝肾,养阴生津,白茅根凉血止血。虚实兼顾,疗效显著。     

六、滋阴养血补心安神法治黄斑视网膜前膜/肝血不足虚热内扰证案

  黄某,男,35岁,贵州人,私营药店老板。于201620日初诊。 

  主诉:右眼右上方视物有黑影8个月。               

  病史:从小有近视,从今年元月开始,双眼前出现黑影,视物不清,视物变形,伴心烦、睡眠不安,不耐思虑,大便干燥。             

  检查:视力右0.03,左0.04戴镜后视力右0.1,左0.12。双眼前房较深,余外眼无异常。眼底:双眼玻璃体絮状混浊,均用-25D可见视盘脉络膜近视弧,视网膜血管暴露,呈豹纹状改变,黄斑部水肿皱褶。OCT显示:双眼高度近视,黄斑视网膜前膜。舌红少苔,脉细数。                 

  诊断:黄斑视网膜前膜(双眼);玻璃体混浊(双眼);病理性近视(双眼)。                            

  辨证:肝血不足,虚热内扰。                   

  治法:滋阴养血,补心安神。                   

  方剂:天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。             

  组成:酸枣仁10g,柏子仁10g当归5g,天冬5g麦冬5g生地黄15g玄参10g党参10g丹参10g茯苓10g五味子g远志5g石斛5g炙甘草5g15剂。    

  服法:水煎,每日一剂,分两次温服。               

  医嘱:①忌食辛辣刺激,清淡饮食,合理作息。②避免剧烈运动,避免头部撞击伤。                              

  二诊(2016919):患者服15剂后,自觉效果良好,视物变形减轻,因路途遥远,自行按原方再服用15剂复查,双眼矫正视力均提高至0.3。舌红苔少,脉细数。原方加桑椹10g枸杞子10g,以补肾明目。         

  三诊(20161019):自觉视物较明,视物变形消失,全身症状亦明显改善,双眼矫正视力均提高至0.4。玻璃体混浊减轻,黄斑水肿消失。原方加减调理。     

  按:患者心烦,睡眠不安,不耐思虑,其心神不宁,是为阴虚血少,阴虚阳亢所致。血燥津液亏虚,则大便干燥,同时津液不能上达于眼球,滋养眼部经络,而生眼病。天王补心丹加减方中生地黄一为养阴,二为养血,血不燥而津自润;玄参,天冬、麦冬用来清虚火;丹参,当归补血养血;党参,茯苓益气宁心;酸枣仁与五味子收敛心气安神;柏子仁、远志养心安神。再加石斛,以益胃养阴;炙甘草益胃,调和诸药。诸药合用,标本兼顾。             

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发表于:2016-11-03 21:03

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