【名老中医经验】湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

张健眼科医案六则(下)　　　　　　　

湖南省祁东中医院眼科　王敏　

四、补气养血化瘀通脉法治视网膜静脉阻塞/气虚血瘀型证案　　　

　　李某某，女，62岁，湖北省赤壁市人。于2016年８月21日初诊。　　　　

　　主诉：左眼视力突然下降4个月。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　病史：于2016年8月2日在当地医院入院诊断为：左眼视网膜中央静脉阻塞。住院期间行玻璃体腔注射。出院后左眼视力未见恢复，现自觉右眼也出现视物不清的症状，但无左眼严重。现视物昏蒙，短气乏力，面色萎黄，倦怠懒言。　

　　检查：视力右眼0.8，左眼0.3。左眼底视网膜静脉怒张迂曲，视网膜动脉狭窄，视网膜水肿混浊，布满大小不等的线状、火焰状的神经纤维层出血，黄斑部放射状皱褶，呈星芒状斑或囊样水肿。OCT：双眼玻璃体后脱离，左眼神经上皮水肿，视网膜内层和外层见点状高反射信号，色素上皮脱离。舌质暗，舌尖下有瘀斑，脉沉涩。　　　　　　　　　

　　诊断：视网膜中央静脉阻塞（左眼）。　　　　　　　　　　　　　　　

　　辨证：气虚血瘀。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：补气养血，化瘀通脉。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：补阳还五汤（《医林改错》）加减。　　　　　　　　　　　　　

　　处方：黄芪30g，当归6g，赤芍5g，地龙3g，川芎3g，红花3g，桃仁3g，生地黄15g，泽兰10g，牛膝10g，山楂10g，山药10g。15剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　服法：每日2次，每次1格，开水冲服。　　　　　　　　　　　　　　

　　医嘱：①清淡饮食，忌食辛辣刺激食物。②避免重体力劳动。③坚持治疗，定期复查。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　二诊（2016年９月5日）：诉视物较前有好转。原方去山楂，山药，加车前子10g（包煎），茺蔚子10g，以活血利水。30剂。　　　　　　　　　　　　

　　三诊（2016年10月5日）：左眼视力提高至0.6，眼底出血吸收，黄斑水肿消失。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　按：患者发病日久，气虚血行乏力，血不归经，故见视物昏蒙，视网膜出血，黄斑水肿等眼症；全身症状及舌脉均为气虚血瘀之候。补阳还五汤方中重用黄芪益脾胃之气为君，促进血行，祛瘀而不伤正，当归活血为臣；赤芍，川芎，桃仁，红花助当归活血祛瘀；再有地龙通经活络，均为佐使药；加生地黄滋阴养血；泽兰、牛膝活血利水，引血下行，山楂和山药促进脾胃吸收，助黄芪补脾益气。诸药合用，行补气养血，化瘀通脉之功效。药证相符，则疗效可靠。　　　　　

五、滋阴降火凉血止血法治糖尿病性视网膜病变/阴虚火旺证案　

　　郑某某，男，56岁，常德人。于2016年8月15日初诊。　　　　　　　　

　　主诉：双眼视物模糊3个月。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　现病史：患者自诉视力减退，平时容易出汗，肢体麻木，双腿无力，头晕耳鸣，口渴多饮，小便黄。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　检查：视力右眼0.4，左眼0.15。双眼底视网膜有微血管瘤，白色棉絮绒斑及出血斑，黄斑水肿。舌质红，苔黄，脉细数。　　　　　　　　　　　　　

　　诊断：糖尿病性视网膜病变（双）。　　　　　　　　　　　　　　　

　　辨证：阴虚内热。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：滋阴降火，凉血止血。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：知柏地黄二至汤（《张怀安医案精华》）加减。　　　　　　　

　　药物：生地黄10g，熟地黄10g，山药10g，茯苓10g，山茱萸5g，牡丹皮10g，泽泻5g，酒女贞10g，墨旱莲10g,盐知母10g,黄柏10g，麦冬10g，白茅根15g，重楼10g。15剂（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　服法：每日2次，每次1格，开水冲服。　　　　　　　　　　　　　　

　　医嘱：①忌食辛辣刺激食物，少食多餐；②控制血糖；③定期复查。　　

　　二诊（2016年8月30日）：诉视物较前有好转。原方去泽泻，加生蒲黄10g（包煎），以活血利水。15剂。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　三诊（2016年9月29日）：患者服15剂后，自觉效果良好，因路途较远，自行按原方，再服用15剂复查，双眼视力均提高至0.5，眼底出血吸收，黄斑水肿消失。　　　　　

　　按：患者平素口渴多饮，容易出汗，是消渴证。又见身热汗出，口渴，头晕耳鸣，小便黄，舌红少苔，脉细数，这是典型的阴虚表现。患者久病伤阴，导致阴虚火旺，虚火上炎，损伤脉络，血溢络外。《医宗金鉴》中知柏地黄汤滋阴降火，主治阴虚热盛而致的骨蒸劳热，虚烦盗汗等证。知柏地黄二至丸汤为“湖湘张氏眼科”张怀安经验方，由知柏地黄丸合二至丸加减而成，以知柏地黄汤凑阴清热，合滋阴补肾，凉血止血。再加重楼辅助清热，麦冬补肝肾，养阴生津，白茅根凉血止血。虚实兼顾，疗效显著。　　　　　

六、滋阴养血补心安神法治黄斑视网膜前膜/肝血不足虚热内扰证案

　　黄某，男，35岁，贵州人，私营药店老板。于2016年８月20日初诊。　

　　主诉：右眼右上方视物有黑影8个月。　　　　　　　　　　　　　　　

　　病史：从小有近视，从今年元月开始，双眼前出现黑影，视物不清，视物变形，伴心烦、睡眠不安，不耐思虑，大便干燥。　　　　　　　　　　　　　

　　检查：视力右0.03，左0.04。戴镜后视力右0.1，左0.12。双眼前房较深，余外眼无异常。眼底：双眼玻璃体絮状混浊，均用-25D可见视盘脉络膜近视弧，视网膜血管暴露，呈豹纹状改变，黄斑部水肿皱褶。OCT显示：双眼高度近视，黄斑视网膜前膜。舌红少苔，脉细数。　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　诊断：①黄斑视网膜前膜（双眼）；②玻璃体混浊（双眼）；③病理性近视（双眼）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　辨证：肝血不足，虚热内扰。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：滋阴养血，补心安神。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：天王补心丹（《摄生秘剖》）加减。　　　　　　　　　　　　　

　　组成：酸枣仁10g，柏子仁10g，当归5g，天冬5g，麦冬5g，生地黄15g，玄参10g，党参10g，丹参10g，茯苓10g，五味子５g，远志5g，石斛5g，炙甘草5g。15剂。　　　　

　　服法：水煎，每日一剂，分两次温服。　　　　　　　　　　　　　　　

　　医嘱：①忌食辛辣刺激，清淡饮食，合理作息。②避免剧烈运动，避免头部撞击伤。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　二诊（2016年9月19日）：患者服15剂后，自觉效果良好，视物变形减轻，因路途遥远，自行按原方再服用15剂复查，双眼矫正视力均提高至0.3。舌红苔少，脉细数。原方加桑椹10g，枸杞子10g，以补肾明目。　　　　　　　　　

　　三诊（2016年10月19日）：自觉视物较明，视物变形消失，全身症状亦明显改善，双眼矫正视力均提高至0.4。玻璃体混浊减轻，黄斑水肿消失。原方加减调理。　　　　　

　　按：患者心烦，睡眠不安，不耐思虑，其心神不宁，是为阴虚血少，阴虚阳亢所致。血燥津液亏虚，则大便干燥，同时津液不能上达于眼球，滋养眼部经络，而生眼病。天王补心丹加减方中生地黄一为养阴，二为养血，血不燥而津自润；玄参，天冬、麦冬用来清虚火；丹参，当归补血养血；党参，茯苓益气宁心；酸枣仁与五味子收敛心气安神；柏子仁、远志养心安神。再加石斛，以益胃养阴；炙甘草益胃，调和诸药。诸药合用，标本兼顾。