原发性闭角型青光眼医案六例

《张健眼科医案》

全国百佳图书出版单位

中国中医药药出版社

【医案精华】（二）原发性闭角型青光眼医案六例

原发性闭角型青光眼中医称绿风内障，是一种因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，使房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。中医认为多因七情内伤，情志不舒，气郁化火，火动生风，肝胆风火上扰；或肝气乘脾，聚湿生痰，痰郁化热生风，肝风痰火上扰清窍；或肝气郁结，气机阻滞，疏泄失权，气火上逆；或劳神过度，嗜欲太过，阴精内损，肝肾阴虚，阴不制阳，风阳上扰；或脾胃虚寒，浊气不化，饮邪上犯；或肝肾阴虚，水不制火，虚火上炎等诸种因素，导致气血失和，气滞血瘀，眼孔不通，目中玄府闭塞，神水瘀滞而酿本病。

清热泻火法治原发性闭角型青光眼/风火攻目证案

傅某某，女，55岁，湖南省长沙广播电视台，退休干部。于2014年12月25日初诊。

主诉：右眼胀痛，视力锐减1日。

病史：患者于昨晚突发右眼胀痛，畏光，流泪，虹视，视力锐减。伴同侧剧烈头痛，心烦，口干，恶心，呕吐。

检查：视力：右眼0.3，左眼0.8。右眼混合充血，角膜雾状混浊，前房浅，瞳孔呈竖椭圆形散大且带绿色外观，对光反应消失。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼42mmHg，左眼18mmHg。房角检查：右眼房角关闭，左眼房角部分关闭。舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。

诊断：原发性闭角型青光眼（右眼急性发作期；左眼临床前期）。

辨证：风火攻目证。

治法：清热泻火。

方剂：回光汤（《张怀安眼科临床经验集》）。

处方：山羊角15g（先煎），玄参15g，知母10g，龙胆10g，荆芥10g，防风10g，法半夏10g，僵蚕5g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，茯苓20g，车前子15g（包煎），羌活10g，甘草5g。3剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴右眼；②20％甘露醇250毫升，静脉滴注；③醋甲唑胺(尼目克司)片，一次25mg（1片），每日2次。

医嘱：调情志，避风寒，少食辛辣炙煿之品。

二诊（2014年12月28日）：呕止痛减，视力：右眼0.4，左眼0.8，眼压：右眼25mmHg，左眼18mmHg。原方。3剂。右眼继续滴1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂。停止静脉滴注甘露醇和口服醋甲唑胺。

三诊（2014年12月31日）：呕止痛消，右眼眼压降至22mmHg，视力恢复到0.5。局麻下右眼施行小梁切除术；2周后，左眼施行激光虹膜切开术。观察至今，眼压控制在正常范围之内。

按：《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病是因“痰湿所致，火郁、忧思、忿怒之过”而发病。肝开窍于目，头颞部属胆经，肝胆风火，相煽交炽，上攻头目，目中玄府闭塞，神水瘀积，故头痛如劈，目珠胀硬，视力锐减，眼压升高，胞睑红肿，白睛混赤肿胀；风性开泄，火性升散，故瞳神中度散大，展缩不灵；气火上逆，胃气失和，故恶心呕吐；舌质红，苔黄腻，脉滑数有力为肝胆火旺之候。回光汤方中山羊角疏肝经风热为君药；龙胆清肝胆湿热，僵蚕清热祛风止痛，玄参、知母、菊花养肝明目为臣药；法半夏、茯苓、车前子利湿化痰为佐药；羌活、荆芥、防风祛风散寒，细辛辛温开窍反佐；甘草调和诸药，川芎活血行滞止痛，引药上行为使药。诸药配伍，共奏疏肝清热、利湿化痰之功。肝平、热清、湿去、痰化则目安。配合西药降压、手术，既提高了疗效，又能防止原发性闭角型青光眼屡愈屡发。（转载者请注明出处）

清肝泻火法治原发性闭角型青光眼/肝火上炎证案

傅某某，男，52岁，湖南省长沙市矿山重型机械厂，干部。于2014年8月15日初诊。

主诉：左眼胀痛，视力急剧下降2日。

病史：患者于8月13日夜间突起左眼胀痛，视力突降，虹视，伴左侧头痛剧烈，耳鸣耳痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤。

检查：视力：右眼0.8，左眼0.4。左眼睑痉挛，眼混合充血，角膜水肿呈雾状，前房极浅，黄仁晦暗，瞳神竖椭圆形散大，对光反应消失。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼18mmHg，左眼46mmHg。房角检查：右眼房角部分关闭，左眼房角关闭。舌质红，苔黄，脉弦数。

诊断：原发性闭角型青光眼（右眼临床前期；左眼急性发作期）。

辨证：肝火上炎证。

治法：清肝泻火。

方剂：加味龙胆泻肝汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。

药物组成：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g（包煎），当归10g，柴胡10g，生地黄30g，羌活10g，防风10g，夏枯草10g，红花5g，赤芍10g，酒炒大黄10g（后下），甘草5g。3剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：外用1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴左眼。

西药：①20％甘露醇250毫升，静脉滴注；②醋甲唑胺(尼目克司)片，一次，25mg（1片），每日2次。

医嘱：调情志，避风寒，少食辛辣炙煿之品。

二诊（2014年8月18日）：眼痛减轻，大便通畅。视力：右眼0.8，左眼0.5，眼压：右眼16mmHg，左眼25mmHg。原方去大黄。3剂。

三诊（2014年8月21日）：眼痛减轻，视物较明，左眼眼压降至20mmHg，视力恢复到0.6。局麻下左眼施行小梁切除术；2周后，右眼施行激光虹膜切开术。术后观察数月，眼压控制在正常范围之内。

按：《外台秘要·眼疾品类不同候》认为“内肝管缺，眼孔不通”则引发本病。患者为邪热犯内，肝胆火热亢盛，热极生风，风火上攻头目，目中玄府闭塞，神水排出受阻，积于眼内所致的绿风内障。神水瘀阻则胀痛，视力突降，虹视；头痛，耳鸣耳痛，口苦咽干，烦躁易怒，均为肝胆火热亢盛，热极生风之故；大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉弦数，均为肝火上炎之征。治宜清肝泻火。加味龙胆泻肝汤方中龙胆大苦大寒，为清泻肝胆之要药；黄芩、栀子清热降火；车前子、泽泻、木通清利湿热；当归、生地黄和血养阴，以防苦寒化燥伤阴；柴胡引药入肝；羌活、防风祛风止痛；大黄通便泻热；赤芍、红花活血化瘀；夏枯草清肝、散结、利水；甘草调和诸药。本方的配伍特点是泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤中，泻火而不伐胃，使火降热清，湿浊得利，循经所发之症皆可痊愈。急性闭角型青光眼者，配合西药降眼压、手术，既可提高疗效，又可防中药治疗绿风内障屡愈屡发之弊。（转载者请注明出处）

疏肝清热法治原发性闭角型青光眼/肝郁化火证案

李某某，女，49岁，湖南省长沙冶金公司，工人。于2014年10月30日初诊。

主诉：双眼胀痛，视物昏朦，虹视1月。

病史：患者近1个月情志郁闷，双眼胀痛，视力下降，虹视，时而视灯火有红绿色彩圈。伴情志不舒，胸胁满闷，食少神疲，心烦口苦。

检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。双眼结膜无充血，角膜透明，前房较浅。瞳孔大小正常。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼32mmHg，左眼28mmHg。视野呈向心性缩小；眼底视盘生理凹陷，杯/盘比右眼0.6，左眼0.6；房角检查：双眼房角均部分关闭。舌质红，苔薄黄，脉弦。

诊断：原发性慢性闭角型青光眼（双眼）。

辨证：肝郁化火证。

治法：疏肝清热。

方剂：开郁汤（《张怀安眼科临床经验集》）。

处方：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g，山羊角15g（先煎），钩藤10g（后下）。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴双眼，每日2次；0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴双眼，每日2次。

医嘱：调情志，避风寒，少食辛辣炙煿之品。

二诊（2014年11月4日）：眼痛减轻，视力：右眼0.6，左眼0.6。眼压：右眼22mmHg，左眼25mmHg。原方。5剂。

三诊（2014年11月9日）：眼痛减轻，视物较明。双眼眼压均降至为18mmHg。视力：右眼0.8，左眼0.8。双眼局麻下施行激光虹膜切开术。术后观察数月，眼压控制在正常范围之内。

按：患者情志不舒，肝气失于条达，气郁生火，气火上逆，壅塞目中玄府，神水排出不畅，蓄积于目中，则目珠胀痛，视物昏朦；胁为肝脉之所过，气阻脉络则胁胀不适。肝郁乘脾，脾失健运，食少神疲，心烦口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦，均为肝郁化火之征。开郁汤加减方中柴胡疏肝解郁，条达肝气为君药；当归、白芍补虚生血，活血化瘀，川芎、香附、青皮疏肝理气，助柴胡条达肝气为臣药；山羊角、钩藤清肝明目；夏枯草清肝泻火，退翳明目，牡丹皮清热凉血，栀子清热泻火，解郁除烦，车前子、荆芥、防风祛风清热，清肝明目为佐药；甘草调和诸药为使药。本例为绿风内障中的慢性闭角型青光眼，除内服中药外，局部滴降眼压滴眼剂，以提高疗效，待眼压降至正常后手术开辟神水通道，可减少中药治疗绿风内障屡愈屡发之弊。（转载者请注明出处）

降火逐痰法治原发性闭角型青光眼/痰火上壅证案

江某某，女，52岁，湖南省娄底市娄星区茶园镇沪昆高铁娄底站，工人。于2014年11月3日初诊。

主诉：双眼胀痛，视物昏朦，虹视1月。

病史：患者近1个月来双眼胀痛，视力下降，虹视；伴身热面赤，动辄头晕，呕吐痰涎。

检查：视力：右眼0.6，左眼0.5。双眼结膜无充血，角膜透明，前房较浅。瞳孔大小正常。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼34mmHg，左眼30mmHg。视野呈向心性缩小；眼底视盘生理凹陷，杯/盘比右眼0.6，左眼0.6；房角检查：双眼房角均部分关闭；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：原发性慢性闭角型青光眼（双眼）。

辨证：痰火上壅证。

治法：降火逐痰。

方剂：将军定痛丸（《审视瑶函》）加减。

处方：大黄10g（后下），黄芩10g（酒洗），僵蚕5g，陈皮5g，天麻10（酒洗）g，桔梗10g，青礞石（煅）10g，白芷10g，薄荷5g（后下），半夏10g，羌活10g。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：①1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴双眼，每日2次；②0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴双眼，每日2次。

医嘱：调情志，避风寒，少食辛辣炙煿之品。

二诊（2014年11月8日）：眼痛减轻。视力：右眼0.6，左眼0.6。眼压：右眼22mmHg，左眼25mmHg。原方。5剂。

三诊（2014年11月13日）：眼痛减轻，视物较明。双眼眼压降至均为18mmHg。视力：右眼0.8，左眼0.8。双眼局麻下施行激光虹膜切开术。术后观察数月，眼压控制在正常范围之内。

按：脾湿生痰，郁久则化火生风，风痰挟火上攻头目，致清窍受阻，玄府闭塞，神水潴留，故头目胀痛，目珠坚硬，瞳神散大，视力骤降；痰火内盛，气机失常，故见身热面赤，动辄眩晕、呕吐痰涎；舌红苔黄，脉弦滑为痰火之候。将军定痛丸加减方中大黄为君，苦寒泄热，清降痰邪，直折火势，荡涤痰火，导痰火下行，痰火去而胀痛止，有斩关夺门之功，故号将军，本方也因此而名“将军定痛丸”。半夏燥湿化痰，降逆止呕，为化痰要药，太阴痰厥头痛非此不能除，与君药合用清泄痰热，半夏以牙皂、姜汁煮后，则搜痰之力更为彰显；黄芩清肝泄热解毒，助大黄泻火之功；天麻平肝息风，善治头痛头风、头晕目眩诸症，与大黄、半夏同用则化痰息风、降泄风痰，以上三味共为臣药；僵蚕息风化痰止痉，襄助天麻；陈皮燥湿化痰，襄助半夏；青礞石重坠性猛，坠痰息风、平肝下气，与大黄苦泄同用则逐痰力大；羌活、白芷散风止痛；薄荷清利头目，以上五味共为佐药；桔梗祛痰，更为诸药舟楫，载药上行，能引苦峻之药上行头目，为使药；黄芩、天麻酒洗，以引药入肝，清降肝火肝风。本方降、泄、攻、逐力猛，用于治疗痰火上攻之病。（转载者请注明出处）

平肝潜阳法治原发性闭角型青光眼/肝阳上亢证案

赵某某，女，58岁，湖南省宁乡县朱良桥镇茅塘村，农民。于2014年11月12日初诊。

主诉：患者双眼胀头痛，视物模糊，虹视，时愈时发1月。

病史：患者于10月中旬开始双眼胀痛，视力下降，虹视，伴头痛，耳鸣耳痛，口苦咽干，烦躁易怒，腰膝酸软，面红，眩晕耳鸣，手心发热，大便秘结，小便黄赤。高血压病史2年。

检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。双眼混合充血，角膜透明，前房浅，瞳孔呈竖椭圆形散大，直径5mm。眼底视盘生理凹陷，杯／盘比：右眼0.5，左眼0.6。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼30mmHg，左眼22mmHg。双眼视野向心性缩小。房角检查：双眼房角部分关闭。舌质红，苔薄黄，脉弦。

诊断：原发性闭角型青光眼（双眼）。

辨证：肝阳上亢证。

治法：平肝潜阳。

方剂：平肝潜阳汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。

处方：石决明20g（先煎），磁石20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g，大黄10g（后下）。5剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴双眼，每日3 次。

医嘱：调情志，避风寒，少食辛辣炙煿之品。

二诊（2014年11月17日）：眼痛减轻。视力右眼0.6，左眼0.6，眼压：右眼25mmHg，左眼20mmHg。原方。5剂。

三诊（2014年11月22日）：眼痛减轻，视物较明，双眼眼压降至18mmHg，视力：右眼0.8，左眼0.6。局麻下双眼先后施行小梁切除术。术后观察数月，眼压控制在正常范围之内。

按：风轮属肝，瞳神属肾，肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾或因郁怒焦虑，气郁化火，内耗阴血，阴不制阳，随经上窜，神水受伤，症见头晕目胀、眩晕耳鸣、烦躁易怒、耳鸣耳聋、眼珠胀痛、瞳神气色不清或散大；口苦咽干、面红、手心发热、大便秘结、小便黄赤，均为肝阳上亢之征。平肝潜阳汤加减方中石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝清热息风；熟地黄、枸杞子补肾明目；山茱萸补益肝肾，收敛固脱；泽泻利水渗湿泄热；大黄泻热通便；知母、黄柏以降虚火。闭角型青光眼，除内服中药外，局部滴缩瞳剂，以提高疗效，待眼压降至正常后手术开辟房水通道，以防停药后复发。（转载者请注明出处）

温肝暖胃法治原发性闭角型青光眼/饮邪上犯证案

孙某某，女，56岁，湖南省长沙市望城区靖港镇，退休工人。于2014年12月25日初诊。

主诉：左眼胀痛，视力急剧下降2日。

病史：患者于12月23日夜间突起左眼胀痛，痛牵巅顶，视物昏朦；伴干呕吐涎沫，食少神疲，四肢不温。

检查：视力：右眼0.8，左眼0.3。左眼睑痉挛，眼混合充血，角膜水肿呈雾状，前房极浅，黄仁晦暗，瞳神竖椭圆形散大，对光反应消失。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼20mmHg，左眼45mmHg。舌质淡，苔白滑，脉沉弦。

诊断：原发性闭角型青光眼（右眼临床前期；左眼急性发作期）。

辨证：饮邪上犯证。

治法：温肝暖胃。

方剂：加味吴茱萸汤（《张怀安眼科临床经验集》）。

处方：党参10g，吴茱萸6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。3剂。

服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

外治：1％硝酸毛果芸香碱滴眼剂，滴左眼。

西药：①20％甘露醇250毫升，静脉滴注；②醋甲唑胺(尼目克司)片，一次25mg（1片），每日2次。

医嘱：调情志，避风寒，忌食辛辣炙煿之品。

二诊（2014年12月28日）：眼痛减轻，视力：右眼0.8，左眼0.4，眼压：右眼16mmHg，左眼25mmHg。原方。3剂。

三诊（2014年12月31日）：眼痛减轻，视物较明，左眼眼压降至20mmHg，视力恢复到0.5。局麻下左眼施行小梁切除术；2周后，右眼施行激光虹膜切开术。术后观察至今，眼压控制在正常范围之内。

按：胃阳不足，痰饮内停，肝之寒邪犯胃，夹痰饮而上逆，并循厥阴经脉上冲头目，阻遏清窍，故致头痛眼胀，眼压增高，瞳神散大，气色混浊，干呕涎沫；胃阳不足，受纳消化水谷失职，脏腑精气虚衰，故食少神疲，四肢厥冷；舌质淡，苔白滑，脉沉弦亦为肝胃虚寒之候。加味吴茱萸汤系吴茱萸汤合二陈汤加减而成，方中吴茱萸味辛而苦，性燥热，既有温胃散寒，开郁化滞之功，又具有降浊之用；半夏辛温性燥，善燥湿化痰，且可降逆和胃止呕；党参大补元气，兼能益阴，补胃之虚；陈皮、枳壳理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓健脾渗湿，使湿去脾旺，痰无源生；生姜温胃散寒，大枣益气健脾，以助党参温中补虚；姜、枣相合，还能调和营卫，皆有佐药之义。如此配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳之功，使逆气平，呕吐止，余证亦除。但呕吐吞酸有寒热之异，临证必须以呕吐涎沫，舌质淡，苔白滑，脉细迟或脉沉弦细全身症状为据。（转载者请注明出处）