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湖南中医药大学第一附属医院 眼科

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眼的特殊检查

(一)视功能检查法

发表者:张健 1962人已读

二、眼科检查法

(一)视功能检查法湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

可分为视觉心理物理学检查(包括视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度)及视觉电生理检查两大类方法。

1.视力检查

是检查黄斑部中心凹的功能,分远视力与近视力检查。

1)远视力检查

国际标准视力表检查:将视力表挂在自然光线充足或日光灯照明的墙壁上,视力表与被检查者相距5米,表上第10行视标应与被检查眼向前平视时高度大致相等,也可在视力表对面2.5米处放一平面镜,病人坐于视力表下,自镜内进行观察。检查时两眼分别进行,遮盖一眼,先查右眼后查左眼,如戴镜者,先查裸眼视力,再查戴镜视力。嘱被检查者辨别视标的缺口方向,自视标0.1顺序而下,至患者不能辨清为止,记录其能看清最下一行的视力结果。此行如有几个视标辨认不清,或再下一行能辨清几个,则用加减法表示,如1.0—2(表明1.0视标还有2个辨认不清),1.0+2(表明1.2视标可以看清2个)。正常视力为≥1.0,不足1.0者为非正常视力。

若被检查者在5米处不能辨明0.1视标时,则嘱患者逐渐向视力表移近,至刚能辨清0.1为止,测量其与视力表的距离,然后按

下列公式计算:

视力=被检者与视力表距离(米)分数线5米乘以0.1

即为该眼视力。如被检者在2米处看清0.1,则视力为2/5X0.1=0.04,余此类推。

若在1米处不能辨别0,1时,则嘱患者背窗而坐,医生撒开手指置被检眼前,由近至远,让患者辨认手指的数目,记录其能够辨认指数的最远距离,如指数乃0厘米。

若在最近处仍无法辨别指数,则改为检查眼前手动,记录其眼前手动的最远距离。若手动也不能辨别,则在暗室内以灯光照射(这时须用手掌将另一眼捂紧不让透光),检查患眼有无光感,如无光感则记录视力为无光感。如有光感,且又需要作光定位时,即可在暗室内用蜡烛光离眼1米处自正中、上、下、左、右、颞上、颞下、鼻上、鼻下方向进行检查,让患者辨认光源的方位。凡能辨认的方位以“+”表示,不能辨认的以“—”表示,分别填在“井”字图形或“米”字图形上。例如:如光定位准确,说明该眼视网膜功能基本正常,否则为不正常。

2)近视力检查:常用的有标准近视力表或Jaeger近视力表。检查时需在自然光线充足或灯光下进行,将标准近视力表置受检者眼前,距离30厘米,两眼分别进行检查,自上而下,若能辨认1.0以下或J1视标缺口方向者,则该眼近视力正常。若不能辨别者,可以调整其距离,至看清为止,然后将视力与距离分别记录,如1.0/20厘米,0.5/40厘米等。

2.视野检查

视野是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围,与中央视力相对而言,它是周围视力。距注视点30℃以内的范围称为中心视野,30℃以外称为周边视野。

视野狭小者不能驾驶交通工具或从事本身或周围物体有较大范围活动的劳动,甚至行走也有困难。

1)周边视野检查:

1)对比法:方法简便,但不精确。医生与病人相对而坐,距离约l米,双方眼睛维持在同一高度。如检查右眼,则遮盖被检查者左眼和检查者右眼,另一眼互相注视,固定不动,检查者伸出手指于两人之间假定的平面上,从上下左右各方位的周边逐渐向中心移动,嘱病人觉察到手指时立即告知,以比较病人与医生的视野(医生视野必须正常)。如双方同时察觉,则病人视野大致正常,如医生已经觉察而病人没有察觉到,则病人视野缩小。以同样方法检查左眼。

2)视野计检查法:现常用的是投射式弧形视野计。其构造为一个80毫米的半圆形金属板,底面为黑色或灰黑色,半径为33厘米,中央固定,可以旋转,弧的中央为零度,置有固定视标,供受检眼固视用,两端为90度。弧形对面距固定视标33厘米处设有一个颌托,可以调节。设有1.2.3.5.10毫米不同直径红、黄、蓝、白四种不同颜色的光视标,后面有装纸表和打点针等记录装置。

检查者嘱患者下颌搁在下颌架上,调节下颌托,使受检眼与视野计中央在同一水平上,并固视固定点不动,另一眼严密遮盖。检查者将视标由周边向中央慢慢移动,当患者初见视标时即将弧度数记于视野图纸上。然后旋转弧板,以同样方法检查(正常每隔30℃查1次,共12次)。如需结合做颜色视野,方法同上,但不能以看见或看不见视标为准,而应以正确辨认视标颜色为准。然后将视野图纸上所记录的各点以线连接,即得出该眼的视野范围。同时记录视标的大小、颜色及光线的强弱。下次复查时,各种条件均应相同,以便前后对照。同一被检眼用不同大小、不同颜色的视标检查,所得视野范围不同,正常视野以白色最大(3毫米视标),其颞侧为90℃,鼻侧为60℃,下方为70℃,上方为55℃,蓝、红、绿依次递减10℃左右。

其他的还有Goldmann半球形定量视野计,这种视野计对视标的大小和亮度,以及背景的亮度进行了比较精确的定量。既可查周边视野,也可查中心视野。自动化视野计是在上述视野计的基础上,配备有微机,自动按照程序在视野的各个位点显示由弱到强的光刺激并根据被检者的应答在检查完毕后打印出报告。

2)中心视野检查:用平面视野计检查。该视野计由一块1米或1.5米正方形的黑色厚绒布嵌在木架上制成。在背面用线条标出与视野记录纸相同的经线,即经线15℃一条,纬线每5℃一圈,并在两侧15℃处标出其生理盲点范围,中央置5毫米直径大小的白色圆盘,视野汁前1米处置一颏架。检查时患者下颌搁在颏架上,受检眼固视白色圆盘,另眼遮盖,医生用视标(常用1—2毫米白色视标)先查出生理盲点,即在颞侧10℃~20℃内,沿上、下、左,右方向将视标由外至内缓慢移动,嘱患者看不见视标时立即告诉医生,然后在视屏上用大头针作好标记。再在视野计各经线上由外至内依次检查,如发现有暗点存在,即在该处仔细检查,用大头针将暗点的轮廓标记好,最后将生理盲点及暗点记录在中心视野图纸上,并标明视标的大小、颜色及检查时间。在视野范围内除生理盲点外出现任何暗点都是病理性暗点。

3.色觉检查

视网膜锥体细胞辨别颜色的能力称色觉《检查色觉最常用的方法是用假同色表(色盲检查图)检查,常在白昼日光下进行,但不能戴有色眼镜,色表距离被检查者眼前约50—80厘米,每个版面辨认时间不得超过10秒钟,如发现辨色力不正常,可参照说明书进行确定。

色觉障碍包括色盲和色弱,对颜色完全丧失辨别能力的称色盲;对颜色辨别能力减弱的称色弱。

(二)眼前部检查法

常规是先右后左,有时还要两眼对比。如一眼赤痛,则先查健眼。

被检者面对窗户而坐。利用自然光线,或用手电筒光。检查应有系统地按序进行,以免遗漏重要症状。眼的检查顺序是由前向后,先外后内,先察胞睑两眦,次看白睛、黑睛、神水、黄仁、瞳神、晶珠,现按次序介绍如下:

1.胞睑望胞睑是否开闭自如,有无目闭不开、目开不闭或上胞下垂;望皮肤有无红肿,是红肿如桃,还是肿而不红,虚起如球;有无硬结,硬结与皮肤有无粘连,是否拒按,有无脓头;望睑弦有无内翻、外翻、赤烂,睫毛根部有无鳞屑、脓疮与痂皮,睫毛有无乱生、倒人或脱落。如有外伤史,则望皮肤有无裂伤与皮下青紫,有无瘢痕。

翻转胞睑,望胞睑内面血脉是否清晰或模糊不清,表面是否光滑,是否有红肿与脓点,有无椒疮、粟疮、结石、瘢痕及异物嵌顿等。

检查睑内表面,必须翻转眼睑,其方法如下:

1)下眼睑翻转法被检者眼向上看,医生用拇指将下睑轻轻往下拉,即可暴露下睑和下穹窿部结膜。

2)上眼睑翻转法嘱被检者眼向下看,医生用大拇指放在被检眼上睑中央部近睑弦处,食指放在上睑中央相当眉弓下凹陷处,两指同时挟住相应部位皮肤向前下方轻拉,然后用食指轻压睑板上缘,拇指同时将眼皮向上捻转,上睑即可翻转。此时,用拇指将上睑弦部皮肤固定于眶缘处,并嘱被检者尽量向下看,用右手食指放在下睑弦中央下方,将眼珠向后上方轻压,便能暴露上穹窿部结膜。

3)婴幼儿眼睑翻转及眼珠检查法医生与家长对坐,患儿平卧在家长两膝上,家长用两肘夹住患儿两腿,双手按住患儿两手,医生用两膝固定患儿头部不使乱动,然后用两手拇指轻轻拉开其上下睑,并稍加挤压,眼睑即可翻转。但如有黑睛穿孔的可能,则禁止使用本法,以免引起眼珠穿孔。

若须检查眼球时,则应改用眼睑拉钩轻轻牵开上下睑进行检查。

2.两眦望两眦有无红肿、干裂或糜烂;大眦处是否红肿,泪窍是否存在,是否紧贴眼珠,有无外翻或内卷;睛明穴下方有无红肿,是否摸到肿块,有无压痛,压之有无粘水或脓液自泪窍溢出。诉有流泪者可用泪道冲洗法。

3.白睛检查者用拇指与食指将上下眼睑轻轻分开,望白睛是否红赤,是赤丝漫布还是局限于一处,是红赤显著还是隐隐淡红,红赤远离黑睛还是围绕黑睛作抱轮状;白睛有无肿胀、结节隆起或小泡疹,是否拒按;白睛有无发黄,有无青蓝色斑或红色出血斑;白睛与眼睑有无粘连。如有外伤史,则要细心查看,白睛外层有无撕裂,内层有无穿通伤,是否有异物或眼内容物嵌顿等。

4.黑睛检查者将上下睑轻轻撑开,让黑睛充分暴露,用检眼灯或手电筒作照明,也可用裂隙灯显微镜检查观察黑睛的大小是否正常,有无光泽,是否透明。如黑睛生翳,灰白混浊,应察看其位置是在正中或偏旁,其形态是点状、片状、树枝状、地图状,或呈凝脂状,混浊的大小及深浅如何等,皆可画图表示。同时还要注意黑睛翳的表面是否光滑,境界是否清楚,是否伴有赤脉,有无血丝伸入。如发现黑睛翳,表面粗糙或有凹陷,可用2%荧光素钠液染色,若上皮脱落或溃陷,则可染成绿色。要注意混浊溃陷中间有无黑翳如珠或黄仁突出。

黑睛上如有膜状物,应察看其为白为红,厚薄如何,是自上方垂下,或自侧方伸人,或从周围而来。

如有外伤史,须望黑睛上有无异物嵌顿,有无穿通伤的痕迹。若要观察黑睛上的细微病变,应在暗室内用裂隙灯显微镜检查。

5.神水注意神水是否混浊,有无闪光现象,有无积血或积脓。

6.黄仁望黄仁颜色是否正常,纹理是否清晰,有无颜色变淡、肿胀或纹理不清,黄仁有无白色萎缩、缺损、膨隆、新生血管与结节突起等。当眼珠转动时,黄仁有无震颤现象。黄仁前与黑睛、后与晶珠有无粘着,与黑睛的距离有无改变。

7.瞳神望瞳神的大小、形态、位置与对光反应,要两侧对比。如瞳神是否为圆形、梨形、菊花形或其他不规则形状;位置在正中或偏斜于一方;两侧是否等大,有无瞳神散大或紧小现象;对光是否有缩小的反应或反应迟钝。

8.晶珠要细察瞳神内,晶珠的前面有五色素沉着,晶珠是否有混浊。若有混浊,要注意形态与部位,看其形如点状、片状或楔状,是广泛散在性混浊或局限于某处,位于中央或周边部等等。此外,要注意晶珠有无脱位现象。如黑睛与黄仁距离增大,黄仁震颤,可能是晶珠全脱位或晶珠缺如所引起;如黑睛与黄仁间距离不等,可由晶珠不全脱位所致,有时还可能于瞳神部位看到新月形的边缘,用检眼镜能看到两个眼底像。

9.眼珠望眼珠的大小是否正常,有无突出或内陷,位置是否偏斜。令患者向上下左右各个方向注视,以诊眼球是否转动自如或某个方位受限,观察眼珠有无忽左忽右或忽上忽下颤动不停的现象。

(三)内眼检查法

作完眼前部检查后,再查内眼。内眼检查须用检眼镜在暗室内进行。一般在瞳神正常大小情况下检查,必要时在排除绿风内障后,用1%新福林扩瞳,作比较详细的检查。

首先利用检眼镜检查一下屈光间质是否有混浊,医生先将直接检眼镜之轮盘转至+8一十12屈光度处。嘱被检查者双眼直视前方,然后将检眼镜放在距被检眼20—30厘米处,使光线射到被检眼的瞳神区,检查者从检眼镜小孔窥视屈光间质情况。正常瞳孔区呈橘红色反应。如该区出现点状、线状或团状黑影时,嘱被检者向各个方向转动眼球后向前方注视。若混浊随眼珠转动而相应移动,则混浊在黑睛或晶珠上;若眼珠停止转动后,混浊仍在飘浮游动,则表示混浊在玻璃体内。

接着将检眼镜转到“0”屈光度,准备检查眼底各部。若检查右眼,医生应站在病人右侧,用右手持检眼镜,以右眼检查;检查左眼时,则要站在左侧,用左手持镜,用左眼观察。同时将检眼镜移至被检眼前约2—3厘米处。若被检眼或医生有屈光不正,应凋整轮盘度数至能看清视神经乳头形态为止。

眼底检查顺序及注意点:

1.注意视乳头的大小、形状、颜色、边缘是否清晰,有无水肿隆起,表面有无出血以及小血管的多少,生理凹陷是否加深扩大,凹陷与视乳头直径比值(简称杯盘比,可用杯/盘或C/D表示)是多少,正常为0.3,双侧比值相差多少,乳头上血管是否有屈膝现象和偏向鼻侧,以及动脉有无搏动等。

2.视网膜血管视网膜中央血管进入眼底分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四支,然后又分为很多小支,支配视网膜各部。动脉色鲜红较细,静脉色暗红而较粗,正常时动脉与静脉第;1、2分支的管径之比约2:3。通过血管壁可以看到血柱。检查时,注意血管的粗细及其弯曲度,动静脉管径的比例,血管壁反光情况,动静脉有无交叉压迫征,是否有白鞘伴行,有无血管闭塞及侧支循环等。

3.黄斑区位于视网膜后极,视神经乳头的颞侧略偏下方,距视神经乳头约3—4毫米,范围约略大于一个视乳头大小,颜色较其他部视网膜为深,无血管,其中央可见一针头大小的反光点,为中心凹光反射。

检查时,注意黄斑区中心凹光反射是否存在,黄斑区有无水肿、出血、渗出物、色素紊乱、萎缩斑或裂孔等。

4.视网膜正常视网膜是透明的,因脉络膜及色素上皮层的关系,使眼底呈均匀的橘红色。也有因脉络膜色素较多并充实于血管之间,使红色脉络膜血管透露出来呈豹纹状眼底的。

检查时,应沿血管分布区域进行。注意眼底视网膜有无水肿、渗出、出血、萎缩斑、新生血管或色素沉着,有无肿物、视网膜脱离或裂孔等。

眼底检查结果须绘成简图并作记录。描述眼底病变时,通常以视神经乳头、视网膜血管、黄斑部为标志,注明病变的位置,如颞上、颞下,鼻上、鼻下,距离视神经乳头边缘有多少个视神经乳头直径等。病变的大小,也以若干视神经乳头直径表示。病灶如有隆起或凹陷,则以若干屈光度表示,每3个屈光度相当于1毫米高度。

(四)眼压检查

眼球内容物对眼球壁所施的压力,叫眼内压,简称眼压。对诊断青光眼类疾病有十分重要的意义。

常用的检查方法有以下几种。

1.指测法

本法比较简便,但不准确。嘱病人闭眼往下注视,检查者将3、4指固定于患者的额部;再将双手食指置于上睑睑板上缘部,两食指交替一压一松,借食指的感觉以估计眼压的高低,并进行双侧对比。如眼压正常,则以Tn表示,若偏高则根据其程度分别以T+1、T+2、T+3表示;若偏低则分别以T-1、T-2、T-3表示。

2.眼压计测量

眼压计测量是一种比较精确的方法。有压陷式与压平式两大类。常用的是修兹氏眼压计,这是一种压陷式眼压计。除此之外还有Goldmann式压平式眼压计,以及非接触眼压计。

修兹氏眼压计测量法:由一根带有砝码的圆柱足板及一指示眼球压陷程度的活动针构成(砝码有5.5、7.5、10、15克四种)。使用前将眼压计放在试板上检查,指针正好对着“0”时,方可使用。测量时用75%的酒精消毒圆柱足板,待干后备用。让患者仰卧,检查者位于患者头上方,先滴0.5%地卡因2—3次,左手分开上下眼睑,嘱患者伸出食指,举于眼的上方以便固定眼球,右手持活动针的圆柱足板直立于角膜上的中央(切忌加压),观察指针所指刻度(先用5.5克砝码测量,若读数小于3,则改用较重砝码),根据刻度和所用砝码重量,查对眼压换算表,即可得出眼压数值。检查完毕,立即滴抗生素眼药水。记录时以砝码重量为分子,指针所指刻度为分母,查表所得的千帕值或毫米汞柱数列于等号之后,如5.5/4二2.74kPa(20.55mmHg)。本方法测眼压的正常值为1.33—2.80kPa(10——21mmHg)。

(五)裂隙灯检查

裂隙灯是由照明系统(裂隙灯)和放大系统(显微镜)两大部分组成。使用时不仅能准确地观察眼前部各组织的细微病变,例如在虹睫炎时可观察角膜后的沉着物KP等。而且可以利用裂隙形成的光学切面,观察到角膜、晶状体的分层变化及玻璃体前1乃的情况。在安放适当的附件后,如前置镜、接触镜、前房角镜及三面镜等,还可以观察玻璃体后部和整个眼底以及前房角情况。因此,它是眼科重要的检查仪器。

检查在暗室内进行,嘱患者下颌搁在托架上,前与托架上面的横挡紧贴,如检查晶状体周边部、玻璃体及眼底时,须先将瞳孔充分扩大。检查外眼时光线自颞侧射人,光源与显微镜约呈45。;检查前房、虹膜、晶状体及玻璃体前1/3时,以30~或更小角度为宜。检查玻璃体后部及眼底时,以5。一10~为宜。裂隙灯显微镜的操作方法很多,常用的是直接集点照射法,此外还有弥散光照射法、后部反光照射法等。

(六)前房角镜检查

前房角镜是专门检查前房角的一种接触镜,目前临床上普遍使用Goldmnn房角镜。借助裂隙灯显微镜照明并放大,使房角结构清晰可见。对于判断前房角的宽窄与是否关闭对青光眼的诊断、分类、治疗及预防具有重要意义,所以前房角镜检查是青光眼防治工作中的常用方法。

检查方法:

1)被检眼用0.5%地卡因作结膜囊表面麻醉。

2)前房角镜用肥皂擦洗后再用清水冲洗干净并揩干,在房角镜的碟状凹里盛满1%甲基纤维素或抗生素眼药水。

3)患者端坐于裂隙灯前,头部固定于托架上,检查者用左手拇指、食指分开病眼上下睑,嘱病员向下注视,然后把前房角镜迅速平稳地放人结膜囊内并固定,使镜面紧贴角膜,勿使甲基纤维素流失而产生气泡。

4)用窄裂隙光线,与角膜成10℃~15℃方向投射在房角镜镜面上。检查时通常先将镜面置于上方,顺时针旋转一周,房角镜中看到的是对侧房角,但左右关系不变,旋转一周,整个房角情况可顺次看清。

正常房角:从解剖角度看,前房角由前壁、后壁及所夹的隐窝三部分组成。前房角结构在房角镜下由前向后依次为Schwalbe线、小梁网、巩膜突、睫状体带、虹膜根部。

(七)眼底荧光血管造影

眼底荧光血管造影是将荧光素钠从肘静脉注入人体后,利用装有滤光片的眼底照相机拍摄眼底片。观察荧光素在视网膜血管及脉络膜充盈的时间和形态,以及是否有渗漏及血管外潴留等现象,可以查明一般检眼镜检查所不能发现的微循环病变,常应用于视网膜血管性疾病、脉络膜肿瘤等眼科疾病以及糖尿病视网膜病变等全身性疾病眼部病变的检查。

(八)视觉电生理检查

视觉电生理检查是利用视器的电生理活动了解视觉功能,包括眼电图(EOG)、视网膜电图(ERG)及视觉诱发电位(VEP),它是一种无损伤的检查,在屈光间质混浊时了解眼底病变,对不能合作的患者进行客观检查视力都具有重要的意义。对某些眼病它能比眼底镜更早地发现异常,例如视网膜色素变性。

[文献摘要]

《银海精微·看眼法》:“凡看眼法,先审瞳人神光,次看风轮,再察白仁,四辨胞睑二眦,此四者眼科之大要。看眼之时,令其平身正立,缓缓举手,轻撑开眼皮,先审瞳人,若有神光则开合猛烈;次看风轮,若展缩雄健,则魂魄无病;三察气轮,无病泽润光滑;四辨其肉轮,若好则开合有力,二眦不蚕赤矣。”

睛彩行动

注:大医精诚,防病于未然,为了普及眼科方面的医学知识,传递科学理念,眼科张健教授定期免费给大家发一些科普类的文章,以方便大家阅读,如果您喜欢这篇文章,欢迎您分享与转载,让更多的人受益和欣赏!如果不愿意接受我的文章,请您用微信搜索好大夫公众号,点击取消关注即可,感恩您的支持,祝您健康快乐!

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发表于:2018-09-27 20:08

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