内镜下套扎治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血

内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是用弹性橡皮胶结扎曲张静脉的一种有效的治疗方法，它源于痣结扎治疗。20世纪80年代中期发展起来，由于操作简单，安全，简单易行，并发症少，逐渐广范接受。对于快速消除食管曲张静脉，结扎术是目前较广泛应用的镜

下治疗方法，但曲张静脉复发率较高形成，因此长期疗效有待于临床进一步研究。

一、适应症与禁忌症

（一） 适应症

各种原因所致肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。

（二） 禁忌症

1、 食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。

2、 胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。

3、 凝血功能障碍疾病。

4、 已知或可疑食管穿孔的病人。

5、 循环不稳定的病人。

6、 对乳胶过敏的病人。

二、 术前准备

1、 与病人充分沟通，向其说明选择内窥镜食管静脉结扎术的理由，将有关结扎过程中可能有的感觉、应如何配合告诉病人，调动病人积极性，勿使病人过度恐惧和紧张。

2、 备1-2单位的同型血，以备急用。

3、 常规建立静脉输液途径。

4、 麻醉选择 术前给药：阿托品0.5mg 肌注，Dolantine 25-50mg肌注，一般在术前5-10分钟给药。口咽部做粘膜局部麻醉。

5、 胃镜、负压吸引器的选择与准备：

6、 病人体位 病人取左侧位头轻度屈，下颌放置弯盘一个，盛放操作过程中的血性及口咽部分泌物。

三、 操作方法与步骤

（1） 器械

1、套扎器：套扎器有单发（Stiegman-Goff）和多发（Wilson-Cook）。目前多连发套扎器已取代单发器。HK-21L-1套扎器是Olympus公司开发的套扎器，它由安装在内镜前端的透明帽和多个尼龙圈以及发射装置组成。其透明帽不影响视野，操作比较方便。

套扎器一般由4部分组成：①外罩接于内镜末端；②内环为可滑入外罩的小圈，其内有一缺口连接操作钢丝；③“O”型橡皮结扎环装在内环里，装线圆锥与内线连接;④牵拉线为140cm直径0.75mm的钢丝，其两端有1.8mm的小翼，通过装线圆锥将“O”型橡皮结扎环伸拉装于内环远端，小翼卡于内环缺口处与内环牢固连接，然后将内环滑入外罩达“O”型环出，拉紧钢丝。

2、内镜：可用普通电子胃镜或纤维胃镜。内镜钳道应≥2.8MM,推荐使用工作通道3.7mm的治疗内镜。

（2） 套扎方法

1、 单个皮圈结扎法 此为常规EVL治疗方法，其结扎器包括外套管、牵拉线、内套柱及皮圈等，操作时，先检查食管静脉曲张的分布、性状及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，若需要行静脉曲张结扎,则内镜头端套上外套管、安装上皮圈及牵拉线，置入内镜后，一般情况下，在食管下端距贲门约5cm处选择较粗大的曲张静脉，将内镜头端抵住该曲张静脉，启动负压吸引器持续吸引，数秒后内镜下可见曲张静脉逐渐进入内柱环内，继而视野一片发红，表明套柱内已充满曲张静脉，立即牵拉牵引线，套在内套柱上的皮圈被推出，结扎至吸入曲张静脉的粘膜根部；停止负压吸引，内镜缓缓注气，即可窥见结扎的曲张静脉呈息肉状，色泽逐渐变紫，基本被皮圈紧套。推出退出内镜，安装新的皮圈，再经外套管插入内镜，结扎其他曲张静脉。如此反复结扎所有曲张静脉，一般一次结扎4-12个

2、 多环皮圈连续结扎法 为了简化单环结扎器插入套管、反复插镜及安装皮圈操作，美国推出多环皮圈连续结扎器，内镜直视下结扎操作时不需要外套管，且能一次性连续结扎5-8处曲张静脉，亦可集中结扎。结扎点不要选择在同一水平上，以免多个被结扎的息肉状曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难。

结扎过程中或结扎完毕时，可经牵引钮旁的特殊通道向钳道内注射生理盐水清洗镜面，了解有无活动出血及结扎部位是否理想等

（3） 操作步骤

1、多连发套扎

（1）首先插入内镜检查确定静脉曲张程度，确定有无活动性出血，选择套扎部位。开始应尽量选择靠近食管贲门连接处的曲张静脉、静脉瘤或有显性出血的部位。

（2）安装套扎器，摆直内镜，将操作旋钮转动器插入活检孔，将牵引钢丝在操作旋转器的旋转轴上旋紧。

（3）轻柔插入带结扎器内镜，将内镜前端对准需套扎的曲张静脉，内环处紧贴待套静脉，使两者之间无缝隙。

（4）启动吸引器，负压将待套静脉吸入内环，此时视野呈红色。

（5）转动旋转器，“O”形橡皮环将从内环脱落固定于套扎静脉根部，并可听到咔哒声，结扎成功，注气解除负压，使被扎静脉脱离内镜管口。

（6）观察无出血再进行下一静脉套扎。

2、标准套扎法 在距齿状线5cm范围内进行全周性结扎，平均结扎4-6点。标准套扎法可间隔1-2周后进行第二次结扎。

3、密集套扎法 自齿状线上缘开始向上顺序结扎，尽可能多点结扎，每条曲张静脉结扎4-6个点，总平均结扎14-20个点。此方法阻断血流快，静脉曲张闭塞、消失、脱痂均比较快，即使个别被扎曲张结痂被划掉，还有其他结扎静脉球存在，不致引起大出血。密集结扎法不会引起大的疤痕形成和食管狭窄。术后再出血明显低于标准结扎法。密集结扎法操作要熟练，手法应轻柔，术后严格控制饮食，2周内流质和无渣半流质，口服庆大霉素和维生素B2混合剂，静脉给予制酸剂减少反流。

有报道显示，两种方法比较：治疗结束1月后复查胃镜，密集结扎组曲张静脉完全消失（9/9）,标准结扎组3例完全消失（3/9）

4、透明帽尼龙圈套扎法 将透明帽按于内镜前端，将尼龙圈送入帽内，张开尼龙圈使顶部抵至帽檐处，吸引曲张静脉入帽内，收紧圈套，解除吸引，推动连接杆，以结扎完成的球形曲张静脉推出透明帽，然后再选择靶静脉反复套扎。

四、术中意外处理

内镜下食管曲张静脉结扎术，是很安全的手术方法，随着临床大量的开展，也出现罕见的术中意外情况。这种术中意外大致可分为两种类型：一是外套管的应用；二是由于弹性橡皮圈和结扎器所致。

（1） 食管曲张静脉大出血 使用单环结扎器时，为了放置橡皮圈需要反复从食管插管，因为外套管的置入是内镜食管曲张静脉结扎术整体的一部分。曾有报道，在进行结扎术之前放置外套管时，突然出现大量的出血，大量的鲜血从外套管内涌出，随予以吃学的抽吸，能见度极低，以致无法进行结扎，若不及时采取措施会招致恶劣的后果。这种意外情况的出现，可能是当口咽外套管插入食管的中段，使曲张静脉受压，致使静脉回流受阻，使高压的静脉内压力进一步增高，导致曲张静脉破裂，引起插管过程中大出血。

处理方法：

1、 将外套管向外抽出，直至末端抵达环状软骨咽部。可减轻导管对静脉曲张压力的阻断。一般退出7-8cm即可。

2、 因这是要找到确切的出血点十分困难，此时可以快速盲目结扎，结扎的方法为从食管胃交界处，向上盲目结扎，一般只要牢固结扎2-3个部位，由于粘膜的紧缩压迫，或某些血管血流阻断，出血往往很快停止，食管内液体由鲜红变成淡色，视野也愈清晰，使进一步结扎治疗能顺利进行。

3、 若出血量大，无法操作或盲目结扎失败甚至很快出现循环不稳定情况，应立即停止手术，推出外套管，放置术前已准备好的三腔二囊管，进行压迫止血，待循环稳定、出血暂时控制后，再进行结扎治疗。

（2） 食管粘膜、粘膜下的损伤和食管穿孔 在放置外套管时，由于内镜和外套管之间有间隙，食管粘膜和粘膜下组织会疝如这个间隙并受到挤压而致损伤。通常外套管内径为16mm，常用的内镜直径是9.8-12.6mm，这个间隙有4.4-7.2mm大小。另一种原因是在操作时病人颈部过伸和扭动，而放置在食管内的外套管会在食管内硬性滑动而损伤。

处理方法：

1、 一旦有了食管粘膜下，甚至是食管穿孔，继续放置或推进外套管会受到阻力，难以插入，病人会诉说咽痛或胸痛，有此情况应迅速终止插入外套管，进行内镜检查，如直视下见食管内有假道形成，就证实有食管或粘膜下的损伤，应终止进行内镜结扎治疗。

2、 必要时进行对比剂的食管造影，进一步证实有无粘膜下损伤，有无对比剂渗入纵隔现象，以及有无纵隔气肿和颈部皮下组织积气。

3、 禁食、输液和抗生素治疗，并严密观察。

4、 必要时请胸科会诊，及时正确处理。

（3） 内套筒脱落 内套筒脱落是指在实现一个部位结扎终了时，退出内镜而内套管和牵引导丝均嵌在结扎团块的基部。往往是在胃镜退出外套管时，牵引导丝和内套管仍在食管内，有一定的张力，如果暴力拖动，很可能使刚刚结扎的团块撕脱，易引起大出血。

处理方法：将内镜循金属拖动导丝，再次送入食管，凭着拖动导丝的导向，很易将内套筒复位进入外套筒内，并轻轻在直视下旋转胃镜，小心拖动导丝，内套筒与导丝就能从结扎团块上松脱，完整推出结扎器与胃镜。

预防：在启动负压吸引时，负压应保持8-13KPa，压力不要过大，以免形成过大的团块，使内套筒退出困难。

（4） 结扎圈松脱 在结扎过程中，可能出现某个结扎圈松脱，离开结扎部位，漂浮在食管腔内，结扎团块消失，经过负压抽吸的粘膜组织处溢血，本来很清晰的视野可突然模糊，一片红色。

处理方法：使用单环结扎器时应迅速抽出胃镜，更换新的戴有橡皮圈的内套筒，进行再结扎，若使用多环结扎器，可及时重新结扎。在原结扎部位的下端或侧方，距原结扎部位1-2cm处，果断地进行抽吸结扎，只要结扎成功2-3个部位，往往因附近有新的结扎团块，原松脱的结扎部位粘膜过紧受压，或因血管两端再次结扎阻断，出血很快控制。视野既可从模糊红色的情况变成清亮清晰的局面。不可在原脱落部位重复抽吸结扎，以免导致侧面撕脱，引起大出血。

预防：出现橡皮圈松脱的原因如下：

1、 结扎时结扎器末端与食管壁没有360度的接触，启动负压抽吸后，吸入的团块不大，虽然加大抽吸力量，亦无大的进展，勉强结扎而致松脱。

2、 结扎完毕，团块也较大，结扎也牢固，但在再次进行其他部位结扎时，胃镜多次进出食管腔，碰脱落结扎圈。

3、 再次结扎的部位太靠近结扎团块，在邻近部位负压吸引，使已结扎的团块扯动、松脱。

4、 多环结扎器的橡皮圈因是固定在透明帽上，有时可出现“疲劳”现象而致结扎圈松脱。

以上原因都可导致结扎过程中，橡皮圈松脱，只要操作细心，掌握操作细心，掌握要领，橡皮圈脱落现象是可以避免的。

（5） 橡皮圈自动弹落 在实施结扎时，胃镜尚未抵达预订的结扎部位，或已达结扎部位，经抽吸团块尚未形成，橡皮圈就自动弹跳或坠落在食管腔中，或盖在小团块的顶端，致使结扎失败。

处理与预防方法：

1、 选择弹力较好的橡皮圈，对于安在内套筒上松弛不紧的橡皮圈不要使用。

2、 安放橡皮圈在内套筒上，橡皮圈距内套筒的下缘应有0.3-0.4mm的距离，太靠近边缘容易自动弹跳。在使用多环结扎器时，操作者的手应置于多环结扎器的柄上，只有显露好要结扎的曲张静脉，才置柄于射击位置。

3、 结扎过程中，一定要选择好结扎部位，对于静脉曲张过小，不易形成团块的部位，虽然负压抽吸力量大，但形成团块小，而且内套筒会因负压大而自行向外套筒滑动，从而出现过早自动弹跳现象。

五、术后处理

1、 术后应严格检测病人血压、脉搏及一般情况。

2、 禁食24小时，以防结扎圈因进食而脱落。禁食期间应予以输液。24小时后可进流汁，72小时后可进半流质，一周后可进普食。

3、 结扎术后病人可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续2-3天后自行缓解，一般不需要特殊处理。

4、 内镜下，观察到的局部组织变化：过去未经结扎治疗的病人，结扎团块直径约8-10mm，呈暗红色，基底部可见一橡皮圈，10分钟左右开始发绀。4-8天开始坏死，随后坏死组织腐脱，橡皮圈亦脱落，遗留基底部为白色，深约1-2mm，直径约10-12mm的圆或椭圆形浅溃疡，2-3周后覆盖上皮组织修复。

5、 结扎后，应休息12-14天再进行第二次结扎，直至曲张静脉根治。根治后一般应于3-4月后进行首次复查，若有静脉曲张复发，亦予以再结扎直至再根治。

注意事项

1、 套扎时应充分吸引，避免因吸引不足使圈套早期脱落，此时静脉内血栓形成不全，易招致大出血。

2、 提倡应用螺旋结扎点，使多点结扎不在一个平面上，避免食管静脉套扎后食管狭窄。

3、 第二次结扎至少远离上一次结扎1.5cm以上。

4、 如为尼龙圈套扎时注意尼龙圈收紧的程度。

5、 内镜下紧急结扎止血时视野较差，由于不断有新鲜血涌出，往往模糊视线。此时，只要不断有新鲜血涌出，往往模糊视线。此时，只要粗略观察到出血静脉轮廓，则可施行结扎，或自胃食管交接处开始依次向头端不同平面静脉结扎，一般3-4点结扎便能立即止血。止血后冲洗吸引使视野清晰，观察静脉曲张状况，决定要是否继续结扎。

6、 结扎时须注意食管内积血涌于口腔至误吸，如果出现呼吸困难，立即吸引，最好用较粗的抽吸管。

7、 对于急性大出血，一定要选用多连发套扎器，一次进境连续结扎，避免使用单发套扎器，以免反复进境，延长操作时间，增加病人恶心症状，加重出血。

三、 临床疗效及应用前景

肝硬化半食管静脉曲张的病人，34%死于上消化道大出血，32%死于肝功能衰竭。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延长生存期的关键。内镜下套扎止血，安全、简单、止血率高、费用低廉，且并发症少，逐渐广范接受。Lay cs等报道，内镜结扎疗法与心得安对照研究不仅降低了首次出血率而且有几个明显有点：①内镜治疗没有反指征；②治疗持续时间短，病人可接受；③不需要无限期的服药治疗。因此我国有学者认为，套扎治疗应成为肝硬化食管静脉曲张出血的一线预防主要治疗措施。对于处于一线预防的患者，应持续长期的监测与治疗。

但因结扎治疗，只能结扎固有层静脉，使静脉缺血，血栓形成，无菌性炎症，静脉闭塞，但仍留有外膜层静脉和交通支，使固有层静脉出现再通现象，致使EVL后静脉曲张复发出血。长期疗效仍待于临床进一步研究。

食管静脉套扎是否优于硬化治疗还有很多争论。有随机对照研究结果证明，套扎和硬化术控制出血效果相同，只是套扎治疗并发症少，两种方法都可有效的降低再出血的危险性，减少出血造成的死亡，改善生存期。对于套扎后剩余的较小的曲张静脉再套扎困难，此时，可给予小剂量硬化治疗，可使其消失。二者和用提高疗效。同时因内镜器材的限制目前对于胃底静脉曲张，套扎治疗还是盲区。