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医学科普

“小便带血、隐血----血尿”,在家自查与医院就诊指导

发表者:张高岳 11808人已读

此文通过现代化的检查检验手段准确、有针对性的搞清血尿问题,治疗原发病;并指导你如何从生活中预防及调养,想你所需,治未病!凭一己之力希望能帮助更多有需要的患者,为“血尿”诊治提供专业的建议。嘉兴市第一医院泌尿外科张高岳

一、教你辨别“肉眼血尿”与“镜下血尿”

正常成人白天排4-5次尿,晚上0~1次,有尿意的时候能解出300ml尿液(易拉罐),感觉胀的时候达到500ml(矿泉水),正常人的新鲜尿液为淡黄色透明液体,主要是尿色中含有尿色素等人体代谢的产物,当饮水过多时,尿液稀释,呈淡黄色;摄入液体过少,尿液浓缩而呈深黄色。当泌尿系统出现疾病,或邻近器官及全身性疾病累及泌尿系统时,尿中出现红细胞即称为血尿,就会出现以下几种情况:

1、肉眼血尿:顾名思义就是自己可以看到红色的小便。这样的情况小便因为疾病及严重程度的不同可能表现为西瓜水样(没有杂质,清澈如淡红)、洗肉水样(较浑浊,含有杂质,颜色偏红)、含有血凝块血尿。

注:一般1000ml尿中含1m1以下的血液,肉眼不能辨认,仅微浑;含2m1血时尿呈轻微红色;含4ml血时则有明显的血色。

特殊提醒:含有血凝块的血尿,“肾脏”病变的血尿中可见三角型、锥状血块,“输尿管”病变所致血尿,含长条形血块,“膀胱”病变血块呈盘状,排出后易碎,尿道病变的血尿一般无血凝块。

图一  几种常见血尿外观比较

肉眼血尿.png

2、镜下血尿:血尿轻者,小便肉眼是正常的,但是去医院体检或检测尿(小便)常规,提示红细胞/隐血异常(一般是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞,或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿沉渣计数超过50万,隐血+/++/+++均示尿液中红细胞异常增多)。

尿常规检验分析.png

二、两步走分清“真”\“假”血尿,挂对门诊,早诊断,早治疗

虽然血尿的程度和疾病的严重程度没有必然的联系,但一般情况下肉眼血尿比镜下血尿严重,需要更加重视,但是不要慌,你只需要按照我的步骤自查病因,在家里先给自己一个初步诊断,明确自己去医院看病该挂哪个科,外科or内科?

第一步 回顾自身情况,分清是“真性血尿”还是“假性血尿”?

1、假性血尿:假性血尿对患者无疑是一个好消息。那么什么情况下会出现假性血尿呢?一般有两大原因:(1)本身不是来自于泌尿系统本身,比如痔疮出血、女性月经污染等;(2)尿中不含红细胞但含有红色物质,尿被染了,包括服用人造色素的食品、红心火龙果等食物或氨基比林、苯妥英钠、大黄、利福平、酚红等药物。如果确定为假性血尿一般无需特别治疗。

注:红心火龙果中含有一种叫“甜菜苷类色素”的物质,是一种食物天然红色素。这种色素比较稳定,不易被人体分解,会随大小便,排出体外。

2、真性血尿:是真的血尿,按照下面的步骤继续。

第二步  真性血尿,尽早前往医院就诊,选择挂号科室:外科or内科?

----特别提醒-----如果自知很难判断或者情况比较紧急,建议先医院就诊可首先做以下检查快速鉴别血尿性质:

R尿常规+尿相差(查小便):区别全程血尿为非肾小球性和肾小球性血尿

检查回示:(1) 均一型:尿红细胞外形、大小基本正常,提示血尿是非肾小球疾病引起,多见于肾肿瘤、肾结核、肾外伤及泌尿系结石,又称非肾小球源性或外科性血尿,主要“泌尿外科”管。(2) 多形型:尿红细胞形态变化多样,或呈面包圈状,或呈葫芦状,大小不等,有破碎的红细胞,提示血尿是肾小球疾病引起,多见于急性肾炎、慢性肾炎及继发性肾炎,又称肾小球源性血尿或内科性血尿(70%以上异形),主要“肾内科”管。

(一)选择【外科】挂号:主要“泌尿外科”管

1、血尿特点

可以自己在家里做个尿三杯试验,看看问题出在肾脏、输尿管、膀胱还是尿道,这样对于下面疾病选择和鉴别具有一定针对性。外科血尿还分为:全程血尿、终末血尿、初始血尿,而不同血尿情况可能预示不同的疾病。为了明确病因,确定血尿性质以及发生的部位十分重要,了解一下尿三杯试验:取3只杯子,在一次小便中,第一杯取前段尿,第二杯取中段尿,第三杯取后段尿。尿三杯试验可以了解血尿的来源,方法十分简单。

1.1全程血尿:第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿,提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道;

1.2终末血尿:第三杯血尿为终未血尿,病变多在膀胱或后尿道;

1.3初始血尿:如第一杯为血尿为初始血尿,表示血来自尿道;

2、外科血尿常见疾病及其特点(★难以诊断;☆容易诊断

2.1泌尿道感染 ★★★☆☆

2.1.1好发人群:几乎所有的女性朋友一生中至少会发生一次泌尿系感染。尤其在以下时期:围绝经期、性生活频繁期会出现一个泌尿道感染的高峰。中年以上男性多因合并前列腺疾病易发生泌尿道感染。

2.1.2主要疾病:常见疾病有尿路感染、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎,其他的还有前列腺炎、精囊炎等,更为特别的还有腺性膀胱炎、间质性膀胱炎等。

2.1.3主要特征:全身症状主要表现为感染中毒症状——发热寒战、易乏力疲倦等,见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染,如“肾盂肾炎”;局部症状是膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛,此时的血尿主要表现为肉眼血尿,尿的颜色可以鲜红呈血色;其他的“尿道炎”常伴尿道不适;“腺性膀胱炎、间质性膀胱炎”还有疼痛表现。

2.1.4鉴别手段:尿常规检查有红细胞、脓细胞或白细胞明显升高,见脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性;尿培养可找到致病菌;抗感染治疗有效,一般不易与内科的“肾炎”相混淆;前列腺炎可有尿不尽感、小腹坠胀、尿频、尿急等其他表现;精囊炎可有血精表现;腺性膀胱炎、间质性膀胱炎等诊断较为复杂需要借助有创检查进行鉴别。

2.1.5治疗方案:发生感染的原因多种多样,性生活、天气变化、过度劳累、精神压力大、饮水少等等均可导致,克服上述诱因的前提下,一般经抗感染治疗后,很快即可痊愈,血尿一般就缓解了。如出现发热并腰痛,很可能是“急性肾盂肾炎”,常常需要静脉输注消炎药1~2周方可好转。对于男性来说,由于尿道长,且男性分泌的前列腺液本身具有的保护作用,使得男性发生泌尿系感染的概率要下降很多,如果男性出现发热、下体不适伴尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,则考虑“急性前列腺炎或急性附睾炎”发作,常常需要静脉输注消炎药2周+口服消炎药2周才可好转。腺性膀胱炎、间质性膀胱炎等治疗较为复杂需特殊处理。具体的治疗方案请在医生指导下完成。

2.2泌尿系结石 ★★★☆☆

2.2.1好发人群:男女不限,好发于各年龄层次。

2.2.2主要疾病:常见疾病有肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石,特殊类型有前列腺结石、精囊结石等。

2.2.3主要特征:除血尿(多数是镜下血尿)外,更明显的是腰腹疼痛;尿道结石时,还会发生尿潴留;精囊结石可能伴有血精。

2.2.4鉴别手段:泌尿系统容易患结石症,当结石活动时划破黏膜出现镜下或肉眼血尿,同时伴有绞痛是其特点,绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射,影像学检查(B超、X线和腹部CT)可发现结石部位、大小、形状、梗阻部位。以作鉴别。

2.2.5治疗方案:此类患者一般有结石病史,伴有不同部位的疼痛,需要尽早就医解决结石问题,根据结石的部位、大小等可选择药物排石、体外冲击波碎石、腔镜手术治疗。具体的治疗方案请在医生指导下完成。

2.3泌尿系肿瘤★★★★★

2.3.1好发人群:多见于中老年人,男女不限

2.3.2主要疾病:泌尿系肿瘤最常见的肾癌、肾盂癌和膀胱癌,其他还有输尿管癌等。

2.3.3主要特征:血尿的特点是:间歇性血尿;全程性血尿(伴随排尿的全过程);无痛性血尿;肉眼血尿。

注:间歇性血尿指小便里有血的情况不是每次、每天都会发生,可自行停止,但会反复多次发作,具有强大的欺骗性,很多人没有放在心上,没能及时就医,错过了早期诊断的机会;无痛性血尿指小便的时候没有疼痛的感觉,在泌尿系统的肿瘤里这种症状比较常见。

2.3.4鉴别手段:泌尿系肿瘤的诊断主要依靠血尿症状,除医生详细询问病史和体检外,还要做结合B超、CT、膀胱镜和肾盂造影等检查。肿瘤是常见引起肉眼或镜下血尿原因,具体如下:

1)肾癌

是肾实质的恶性肿瘤,约占肾脏肿瘤总数的85%。血尿、疼痛、肿块为肾癌的三大症状,如果三者完全出现,多属于晚期;此外,还可能伴有有发热、高血压、血钙高等。三大症状主要有如下表现:

血尿:肾癌体积小时可毫无症状,其早期症状主要是血尿,据统计有血尿的占70~80%,全程性血尿是肾癌的典型特征,血尿轻重不一,常为间歇性。

腰疼:引起腰痛的约占一半,少数病人出血形成血块,血块积累在输尿管可引起剧烈腰腹疼痛。

肿块:20~30%的病人可扪到腹部肿块。

目前临床中遇到的肾癌患者症状并不明显,所以就特别注重早期血尿症状的鉴别并辅之影像说检查:

B超检查  能检出直径1cm以上的肿瘤,且无创伤,可重复检查,最为常用。

泌尿系增强CT(CTU  不仅能正确分辨病变性质是囊性还是实性外,还可以通过测定病变组织的密度进行诊断,能更形象地反映解剖结构上的变异,应用造影剂后可以了解双肾功能情况,这一项目已列为目前肾肿瘤术前的常规检查。

核磁共振(MRI) 应用核磁共振进行肾癌临床分期正确率能达到90%。

肾图 静脉注射适量邻131碘马尿酸纳,利用它能迅速通过肾脏分泌和排泄的原理,分别测定它在肾脏中通过肾动脉、肾小管和尿道所需的时间及放射性强度,描记成曲线即为肾图。主要用于了解总肾功能(由两侧肾脏指数中较大的那个数值来反映)、分侧的肾功能、两侧肾功能(包括供血状态)有无显著性差异、分侧上尿路通畅情况、上腹部肿物与肾脏的鉴别论断。该检查法无禁忌证,即使曾对碘油造影剂有过敏史者也可以进行本检查。

2)肾盂癌

占肾脏各种肿瘤的10%左右,男女比例大约4190%以上的病人有血尿,疼痛较少,出现包块更少见,仅占2~3%。血尿的量一般都较大,但出血量的多少与肿瘤的大小及疾病早晚无直接正相关关系,多伴有血块。肾盂癌有别于肾癌的是它生长在泌尿道腔道内,目前临床上有一些针对性的检查可做鉴别诊断:

尿脱落细胞学检查俗称尿中找癌细胞,优点在于无创、方便,留一部分尿即可,缺点在于检查结果等待时间长,如果结果阴性“-”并不能排除肿瘤存在,如果血尿症状还在需要进一步完善以下两个检查,即使结果阳性“+”,为明确诊断也需要其他进一步检查,比如输尿管肾镜检查,只有病理活检诊断才有确诊意义。

膀胱镜逆行肾盂造影检查B超和静脉肾盂造影外,通过膀胱镜将输尿管导管送到肾盂,注入造影剂,在X线下观察,肿瘤表现为有充盈缺损或占位等影像,造影前还可将肾盂的尿液做尿细胞学检查,有较高的阳性率。

输尿管肾镜检查更可直视肿瘤的大小、部位,并取活检,病理明确诊断。

3)膀胱癌

它是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,75~85%的病人有无痛性肉眼血尿,50岁以上男性多见。膀胱癌的血尿有以下特点(间歇性发作的、无痛性、全程肉眼血尿+血块):

间歇性血尿:血尿间歇出现,可自行停止或减轻。两次血尿可间隔数天或数月,甚至半年。这容易让患者产生血尿已自愈好转的错觉,从而未能及时就诊。

无痛性血尿:是膀胱癌最主要的征兆,几乎所有膀胱癌患者都会先有这一症状。在发生血尿时,患者无疼痛及其他不适症状,有时很小的肿瘤就可引起大量出血。但若出现癌肿坏死、溃疡和合并感染时,可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,因此常常被误诊为膀胱炎,对于病程经久不愈,老年人久治不愈的膀胱刺激症状,应想到膀胱癌的可能。

全程肉眼血尿:整个排尿过程中都能看见血色,而且多在排尿将尽时尿色加深。也有少数患者开始尿血而后尿转清亮,或开始尿清亮而后变成血尿。

膀胱镜检查:即诊断除尿细胞学检查及B超外,膀胱镜检查是最为直接的检查方法,在镜下观察肿瘤大小、部位、数目,并取活检确定肿瘤病理性质以决定手术的方式。

2.3.5治疗方案:

众所周知,对晚期恶性肿瘤的治疗,目前效果并不理想,还缺乏有效的完全治愈的措施。所以对泌尿系肿瘤的治疗原则关键是提高警惕,与医生密切配合,抓住三早(即早发现、早诊断、早治疗)才能获得良好的治疗效果,其中的重中之重就是重视“血尿”,查清来源。泌尿系肿瘤因为分期、分级等不同具体的治疗方案选择各不相同,具体的治疗方案根据个人实际情况请在医生指导下完成。

2.4泌尿系结核  ★★★★☆

2.4.1好发人群:小儿患者少见,好发于20-40岁青壮年,男性多于女性。

2.4.2主要疾病:泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者都是起源于肾结核的继发病变。

2.4.3主要特征:

肾结核”病变在肾脏,表现在膀胱,所以“膀胱结核”也被囊括其中,典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,但早期一般无明显临床症状, 只在尿液检查时发现异常,晚期累及整个泌尿系统,一般都存在镜下或肉眼血尿,典型病例“洗肉水样血尿”,膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显,肾区压痛等局部症状少见。全身症状也多不明显,只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。

输尿管结核”表现为输尿管增粗、变硬,造成输尿管部分梗阻,严重时输尿管完全闭锁,造成肾积水、肾损害,有腰痛等表现。

尿道结核”多发生于男性,主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成,临床表现为排尿困难。

2.4.4鉴别手段:

泌尿系结核肾外往往找到结核病灶,一般抗生素治疗无效。

1)尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。

2)尿培养提示无菌性脓尿,难以解释的尿频、尿急、尿痛等下尿路症状,均应排除泌尿系结核。

3)B超、静脉肾盂造影、增强CT均是推荐的影像学检查,典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水。

4)尿结核杆菌培养虽最具有诊断价值,但阳性率低下,受接种卡介苗、免疫力功能等因素影响,操作复杂耗时,需4-8周,若为耐药结核菌,则更不易于培养。

5)T-spot检查(推荐)又称T细胞斑点试验,特异性和灵敏度高达95%,是一种在全球获得广泛认可的结核快速诊断技术,目前临床应用较多。

2.4.5治疗方案:

1)药物治疗是泌尿系结核最基本的治疗方法,需要到结核病专业治疗的地方(感染科)规范治疗,随着治疗的进程,一些与之相关的症状如尿频、血尿等会逐渐好转。

2)手术治疗

肾切除术 在抗结核药物控制病情后,有以下手术指征的患者需要行肾切除术:(1)肾结核广泛破坏,肾功能已丧失或者肾脏已经钙化无功能;(2)肾结核+肾输尿管梗阻,继发感染;(3)肾结核+大出血;(4)肾结核+难于控制的高血压;(5)双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除,起保护作用,防治这个毒瘤继续扩散;(6)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者,需要把肾结核祸根切除;(7)对于一侧肾结核对侧肾积水患者,如肾功能及一般情况较好,可在抗结核药物治疗下先做肾切除,待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。肾切除的目的是防治高血压、脓肿及瘘管的形成,改善症状,改善生活质量,保证生命安全,同时可缩短药物治疗疗程。

整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术,少数患者可以应用输尿管扩张术。

膀胱扩大术发生膀胱挛缩,在上尿路病变不重情况下可行;

尿流改道术肾、输尿管积水严重,已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行此术。如但如果治疗。

2.5男性前列腺问题  ★★★☆☆

前列腺炎我已经把它归结在2.1泌尿道感染,这里不讲了。

2.5.1好发人群:中老年男性

2.5.2主要疾病:前列腺增生(良性)、前列腺癌(恶性)

2.5.3主要特征:

下尿路症状包括排尿困难、小便次数的增多(夜尿增多最为典型)、尿急、尿痛、尿等待、尿不尽、尿线变短变细,由于患者的耐受程度不同,下尿路症状及其所致生活质量的下降有时并不是患者寻求治疗的主要原因,而是让人害怕的血尿。

镜下血尿或肉眼血尿体积增大前列腺会引起尿道前列腺部及膀胱粘膜充血、小静脉淤血扩张,所以用力屏气排尿、用力解大便、咳嗽等增加腹压压迫前列腺的行为等有几率会引起小血管破裂,形成自发性出血,小的出血常常会自行停止,偶有大量血尿,大的血块充满膀胱,使原本已经发生膀胱出口梗阻的排尿更加困难,甚至尿潴留。

器械损伤如行膀胱镜检查、导尿、尿道扩张后引起出血。

2.5.4鉴别手段:

前列腺增生尽管是良性疾病,却是一个逐步进展的疾病,也就是说如果不干预,它会逐步加重,血尿只是它的一个外在表现。

1)肛门指检检查肛周及前列腺靠近肠道这一面的情况,如前列腺大小、质地、形状、中央沟深浅,表面是否光滑,有无结节及压痛等。但是对前列腺是否突出膀胱、前列腺腺体内部的一些恶性结节无法触及,需用其他方法检查鉴别;

2)尿常规、肾功能主要排除是否有前列腺增生的并发症状,需对症治疗;

3)血清前列腺特异抗原(PSA  虽然前列腺增生不会导致前列腺癌,但是处于患前列腺增生年龄的男性也是前列腺癌高危人群,晚期前列腺癌可能会有膀胱转移等表现,可能出现恶性血尿;

4)泌尿系B超+残余尿  前列腺大小(平均正常:2cm*3cm*4cm,重量约为20克),是否突入膀胱;低概率可发现前列腺异常结节(前列腺癌);残余尿则是膀胱功能及梗阻状况的评估。

5)尿流动力学检查  是对膀胱排尿功能的评估;  

6)CTMRI  只是对辅助检查的补充,更为准确、针对性;

7)膀胱镜  能直观观察前列腺各叶的增生情况,了解膀胱内有无其他并发疾病,如肿瘤、结石、憩室等。

8)问卷评估 以下是对前列腺增生症状的评估分度,可以自己先在家做个评估作为参考!

前列腺症状评分.png

2.5.5治疗方案:

1)观察  适合症状轻微的病人,而且要在医生的指导下进行,个人建议采取积极的治疗方式,

2)药物治疗  包括α受体阻滞剂(坦索罗辛、特拉唑嗪等),还原酶抑制剂(非那雄胺),M受体拮抗剂(托特罗定、索利那新等),植物制剂;

3)手术治疗  包括经尿道前列腺切除术(TURP)、激光手术等等。如下的情况下需要手术治疗:1)出现过不能排尿的情况(尿潴留);2)伴有膀胱结石;3)反复的尿血;4)反复的尿路感染;5)膀胱不能排尽尿液,膀胱残余尿(+)多;6)引起了输尿管扩张,肾积水,肾损害;7)已经通过正规药物治疗效果不好,或者是不愿服用药物治疗,想手术治疗干脆。

4)康复指导  防止受寒,穿秋裤;忌酒;忌辛辣刺激性食物;不可憋尿;适量饮水;不可过劳且避免久坐;请在医生指导下治疗,慎用药物、及时治疗。

2.6泌尿系损伤  ★★☆☆☆

2.6.1好发人群:为外来损伤,好发于各年级,男性多于女性。

2.6.2主要疾病:前尿道损害主要是;后尿道损害包括前列腺部尿道和膜部尿道损伤;

2.6.3主要特征:大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤等病史,当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时,应首先考虑尿道损伤。

2.6.4鉴别手段:有典型受伤史,疾病的鉴别容易。

2.6.5治疗方案:不要管怎么治了,直接最快速度到可处理的医院急诊就诊!

急诊.png

2.7左肾静脉压迫综合征(胡桃夹综合征)  ★★★★☆

左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压,称为胡桃夹现象,当引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛、左精索静脉曲张等一系列临床症状时,称为胡桃夹综合征。非常之形象。“胡桃夹综合征”属于泌尿系统的血管性疾病,其他的还包括 肾动脉栓塞和血栓、动静脉瘘和肾静脉血栓,体格检查可发现有严重高血压、肾区或腹部血管杂音。

2.7.1好发人群:多见于儿童及青春期少年,发病年龄分布在4~ 40岁之间,以男性多见。

2.7.2主要疾病:胡桃夹综合征

2.7.3主要特征:为一侧性(左侧)非肾小球性血尿,出血程度不一,多数因突发肉眼血尿被发现,也常在尿常规检查时发现无症状镜下血尿(隐血)。运动和感冒等可为诱因,病程中可有数次及反复性肉眼血尿,可持续数月或几年,并多在剧烈运动后及傍晚出现血尿,可在怀孕时加重,可伴有蛋白尿,全身倦怠,血块通过输尿管时有左侧腰痛或腹痛。

2.7.4鉴别手段:

1)尿常规尿中红细胞形态学检查正常(> 90%),考虑为非肾小球性血尿患者;

2)膀胱镜检查待肉眼血尿发作时,用膀胱镜检查血尿从左输尿管流出即确诊单侧性上段尿路出血;

3)彩色双功能超声(CDU)或CTCDU检查时可取各种不同体位,仰位时左肾静脉肾门段扩张的直径超过夹角段直径 2 倍以上即可诊断,3 倍以上诊断更为可靠,CDU 检查还能作术后动态观察 SMA 血流情况。CT能观察左肾静脉有无狭窄、近端扩张和注射造影剂后,显影剂呈小片状浓缩集聚与左肾窦和下极区域。

4)肾静脉造影如高度怀疑本病,做肾静脉造影,并测定左肾静脉和下腔静脉的压差,典型表现为肾静脉跨过 SMA 附近出现造影剂充盈中断。

2.7.5治疗方案:

1)保守治疗由于大多数患者随着年龄的增长,腹主动脉和 SMA夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立,淤血状态可得以改善而症状缓解.

2)手术治疗治疗核心是解除左肾静脉压迫。目前常用的治疗方式有左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术、自体肾移植、肠系膜上动脉切断再植术等。

3)介入治疗左肾静脉扩张、支架置入术。介入治疗正逐步取代手术治疗成为治疗胡桃夹综合征首选的特殊治疗。

2.8多囊肾  ★★★★☆

多囊肾病(Polycystic kidney disease, PKD)是人类最常见的单基因遗传性肾脏疾病。

2.8.1好发人群:有多囊肾病家族史,常染色体显性多囊肾病存在致病基因PKD1PKD2;男女发病几率相等;

2.8.2主要疾病:按遗传方式多囊肾病可分为常染色体显性多囊肾病(ADPKD)和常染色体隐性多囊肾病(ARPKD)。最常见的多囊肾病是常染色体显性多囊肾病,其中约85%患者有家族史。

2.8.3主要特征:特征表现为双肾出现无数大小不等的液性囊泡,囊肿进行性长大,破坏肾脏的正常结构和功能,最终导致终末期肾衰竭。ADPKD除累及肾脏外,还引起肝、胰囊肿、心瓣膜病、结肠憩室和颅内动脉瘤等肾外病变。ARPKD的病理特征为两侧肾脏明显增大,内有许多呈放射状排列的棱型囊肿,并伴有胆道增殖、门脉区扩大,纤维化。常在婴幼儿时期即死亡,少数能存活至成年。

一些PKD患者没有症状。有症状的患者可能会表现为:

肾肿大-两侧肾病变进展不对称,大小有差异,至晚期两肾可占满整个腹腔,肾表面布有很多囊肿,使肾形不规则,凹凸不平,质地较硬。

腰部-腰背部压迫感或钝痛,也有剧痛

腹痛-侧面和腹部疼痛是多囊肾最常见的特征

尿血-呈镜下血尿,可有发作性肉眼血尿,此系囊肿壁血管破裂所致。发生在3550%ADPKD患者,可能是疾病的第一个迹象。

肾结石这些是肾脏内形成的小的石头样物体。它们会引起腹部或侧身疼痛,或者尿血。25%以上的多囊肾发生肾结石。肾结石可能引起疼痛,有时甚至可以阻断尿流而无症状。

高血压-高血压是多囊肾的常见特征,而高血压则与较大的肾脏和肾脏的生长速度有关。

肾脏感染-肾脏感染的主要症状是发烧和腹痛。

PKD也会导致身体其他部分出现问题,例如:

脑内血管膨胀如果血管破裂,可导致突发的剧烈头痛、恶心和呕吐。血管破裂会导致脑损伤,甚至死亡。

肝囊肿这会引起腹痛。

腹部肌肉出现薄弱区域(”)–这会引起腹部某一区域向外膨出。

心脏问题这通常不会引起症状。

2.8.4鉴别手段:

家族遗传病史  95%ADPKD患者具有常染色体显性遗传病特征,即代代发病,男女发病率相等,如父母有一方患病,子女有50%获得囊肿基因而发病,如父母均患此病,子女发病率增加到75%;不患病的子女不携带囊肿基因,其下代(孙代)也不会发病,即不会隔代遗传。真正不经父母遗传而由基因突变而发病的情况极少见。

B超检查是诊断ADPKD最常用方法,具有方便,价廉和无创等优点。B超诊断ADPKD标准:有阳性家族史,小于30岁,双肾囊肿数需≥2;30岁~59岁,每侧肾脏囊肿数需≥2;年龄≥60岁时,每侧肾脏囊肿数需≥4。如有ADPKD其它表现,如肝囊肿等,标准可适当放宽。

CT和磁共振成像(MRI)诊断ADPKD很有价值,当囊肿发生出血或感染时,CT和MRI可提供有用信息。

基因诊断主要有基因连锁分析、直接检测基因突变以及单个核苷酸多态性检测等方法。

2.8.5治疗方案:

医生可通过治疗疾病引起的症状和问题来治疗多囊肾:

1)生活饮食指导  限制饮食中的蛋白质;通过生活方式改变、饮食改变和药物来治疗已经存在的高血压,治疗高血压可有助于延缓肾功能的进展。

2)对症治疗  使用抗菌药物治疗肾脏感染;使用缓解疼痛的药物治疗疼痛;进行手术以修复脑内膨胀的血管;进行疝修复术等。

3)特殊情况处理:肾脏无功能

如果您的肾脏完全停止工作,您将需要接受那些能接替肾脏工作的治疗。目前有2种方法可治疗肾脏完全停止工作的患者,即:

1)透析   透析有2种类型,目前大多数PKD患者接受的是“血液透析”,一周至少治疗3次,每次数小时,需要终生接受血液透析,或者直到他们能进行肾移植。

2)肾移植手术  用一个健康肾脏替换您的病变肾脏(人仅需要1个健康肾脏就能存活),这也是目前最为行之有效的方法。

4)推荐:家庭成员应接受检查

—如果您患有PKD,则您的成年家属应咨询其医生关于PKD检查的相关事宜。进行检查有益处也有缺点。通常不会推荐儿童接受检查,除非他们出现症状。然而,儿童应该每年就诊以检查血压。

相关治疗请在医生指导下完成!

(二)内科——对症请挂“各内科”

内科的治疗请前往相关专科就诊,这里不做具体详细说明,交给更专业的内科医师。

(一)各种肾炎(“肾内科”就诊)

1.1肾小球性肾炎

主要表现除血尿外常有水肿和高血压。包括急性链球菌感染后肾炎、病毒性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、红斑狼疮性肾炎、慢性肾炎急性发作。  

1.2IgA肾病

发作性血尿,一般情况良好,有时有水肿、高血压,血中IgA升高。 

1.3遗传性肾炎

1.3.1家族性良性血尿

表现为持续性镜下血尿,无水肿、高血压,肾功能正常。有家族史。

1.3.2眼、耳、肾综合征(Alports综合征)

Alport综合征是一种遗传性的肾脏病。表现主要以镜下血尿为主,感染或劳累后出现镜下血尿,常伴儿聋,有家族史。这种疾病是由于编码IV型胶原蛋白的基因发生突变而导致。遗传方式可以是X-连锁遗传(80%)、常染色体隐性遗传(15%)或常染色体显性遗传(5%)。它的典型表现为进展性的肾脏病,眼部异常(前锥形晶状体),感音神经性耳聋,以及伴有肾衰竭和耳聋的血尿家族史。 肾脏初始表现往往为无症状性持续性镜下血尿,随着时间的推移,可出现蛋白尿、高血压和血肌酐升高。通常在16-35岁进展到肾衰竭,但部分患者进程较缓慢,可延迟至45-60岁。

1.4溶血尿毒综合征

血尿伴溶血性贫血、血小板减少、少尿和急性肾衰。  

(二)全身性疾病

2.1感染性炎症

包括重症感染(感染性心内膜炎、败血症等,“心内科、急诊”就诊)、传染病(流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等,“感染科”就诊)、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等,“风湿免疫科”就诊)。此类疾病往往都有其独特的疾病特点,血尿往往只是一小部分症状,治疗重点在于疾病本身。

2.2血液系统疾病

1)出血性疾病包括血小板缺陷(口服华法林及其他抗凝药物、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、急进性高血压、慢性心力衰竭等)、凝血因子缺陷(维生素C及K缺乏)等,对于此类患者,基础疾病的治疗(“血液科”就诊)同时,定期随访INR,合理补充/控制药物剂量。

2.3特发性高钙尿症

血尿伴尿频、尿急。尿钙与尿肌酐比值>0.2124小时尿钙>4mg/kg,可确诊。

(三)其他不明原因的血尿

在剧烈运动、重体力劳动、久站立、病毒感染(如感冒等)、妇女月经期和尿道插管也可发生血尿,这些通常无重要意义,要注意在恰当的时机收集尿标本。如果排除以上情况,多次检查均为血尿,血尿的原因仍然不明确,只能推测了,主要考虑为一些物理化学因素导致:

3.1运动性血尿

目前,运动性血尿有增加的趋势,典型运动性血尿出现在长距离跑步结束后,但平卧休息后能很快消失。血尿可来自肾脏和膀胱,如发现有较多的变形红细胞,提示血尿来自肾小球。运动性血尿也可能是潜在肾小球疾病的首要信号。肾结石患者跑步时可能产生血尿。另一方面,对一些运动性血尿病人作膀胱镜检查时,可发现在膀胱内有斑状点出血。正常人在运动后出现的一过性在显微镜下或肉眼可见的血尿成为运动性血尿。这可能是由于运动时肾上腺素和去甲状腺素分泌增加最终导致肾脏滤过膜通透性改变形成的。一般不会超过一周。一般来说跑步、跳跃、球类等项目易发,在负荷量突然增大或者身体素质下降时也有可能发生。

3.2饮酒性血尿

中年人饮酒后的血尿,常与后尿道和前列腺的充血和出血有关。

3.3放射线照射、毒物所致血尿

温柔提醒,需要您引起重视的事情:

需要强调:95%的血尿是泌尿生殖系统疾病所致,对于年长的患者,特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何,持续时间是长是短,只要发现血尿都追查到底,争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。而很多女性镜下血尿最终难以明确病因,也要定期复查。

一切都是为了健康的体魄,幸福的生活,请重视“血尿”问题,一查到底!

本文是张高岳医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-12-15 18:25

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    h***j 2020-01-09 08:23:26

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    1***05 2019-12-13 01:05:34

    非常详细,好医生,感谢

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    z***2 2019-01-02 10:31:05

    是我看过最全面讲血尿的文章,辛苦医生了,谢谢!

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