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张海波

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主任医师 教授
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医学科普

肺动脉环缩术治疗复杂先天性心脏病

发表者:张海波 8825人已读

    肺动脉环缩术是先天性心脏病外科中两种经典的姑息手术之一,首先由Muller及Damrnann于1952年报道。当时作为大型室间隔缺损及单心室肺充血患者的姑息手术。许多年来肺动脉环缩术被认为是大的左向右分流合并肺血流增多患儿适宜的初期姑息手术,如室间隔缺损、房室通道和永存动脉干。上海儿童医学中心心胸外科张海波

   (一)手术适应征:随着新生儿、婴幼儿心脏外科发展,许多心内外畸形能获得完全纠治。肺动脉环缩术目前只用于少数特殊病种:①新生儿、婴幼儿肺血增加有肺动脉高压趋势或明显肺动脉高压,目前条件不能根治或不适合立即根治者。如“瑞士-奶酪”样肌部室间隔缺损、多发性室间隔缺损合并主动脉缩窄、肺血流增多的单心室(如三尖瓣闭缩Ⅱc型)②大动脉错位行大动脉转换术前左心室准备和再训练:(a)年龄超过4周就诊或(b)先前进行过心房水平换位术者。

    归纳而言,肺动脉环缩主要作用为:保护肺血管防止肺动脉高压,避免肺血管疾病和锻炼心室功能。

    (二)手术方法:对于正常大动脉关系的患儿,肺动脉环缩术可以通过左胸切口或者正中胸骨切口进行。左胸切口优点是防止前纵隔的再手术时的粘连,但环缩带不易两点固定,右侧易偏移压迫右肺动脉开口,造成狭窄。正中胸骨切口的优点是安全而且在复杂疾病(如内脏异位,心房反位)肺动脉位置变异很大时很容易找到肺动脉,而且当环缩带收紧时,饱和度准确反映环束程度,不存在侧胸切口时对肺压缩的影响。

    作者单位的经验是根据病种选择不同径路:伴有动脉导管未闭及主动脉缩窄者一般取左后外侧3—4肋问进胸,便于处理动脉导管及矫治主动脉缩窄;复杂疾病选胸骨正中径路;切开心包暴露升主动脉和肺动脉干。游离出肺动脉干以0.5~lcm宽无弹性涤纶编织带缩小肺动脉干至合适口径,以缝线固定环缩带,完成肺动脉环缩术。

    (三)肺动脉环缩指标:①肺动脉干直径与升主动脉相仿;②主动脉压力上升10-20mmHg。若患儿最终进行双心室修补远端肺总动脉压力应当降低到所测主动脉压力的50%以下,单室修补者,远端肺动脉压力≤20~25mmHg或为体动脉压力30%,或在可接受的氧饱和度水平内,应当尽可能地达到远端肺动脉压力最低;③将行双心室修补者氧饱和度维持在90%或下降10%左右,对进行单室修补者,氧饱和度最好维持80%~85%。

    另外,随着患儿生长,环束程度变得“更紧”,远端肺动脉压力(和氧饱和度)会进一步下降,选择第二次手术时机相对重要。

    (四)环缩拆除和肺动脉重建  ①拆除环缩带,肺动脉成形术(纵切横缝术);②拆除环缩带,补片修补肺动脉;③横形切除环缩处肺动脉,肺动脉端端吻合。

    (五)手术评价和环缩术新方法:肺动脉环缩术后,肺循环心室后负荷明显增加,可导致心动过缓、心动过速、低氧血症、低血压及心脏骤停等危急情况的发生, Takayama分析了1966至2001间的365例肺动脉环束术病例,1966-1979年间,死亡率高达38.3%;1980-1989和1990-2001两个10年间的死亡率仍达13.8%。作者单位近5年来行肺动脉环缩术50例,手术死亡亦高达20%。由此可见此手术简单,但风险相对大,死亡率却相对较高。

    为了减少肺动脉环缩后低氧、高心室后负荷等引起死亡,增加手术成功率,许多作者提出了可调控环缩法和可控性肺动脉环缩装置(Flo-Watch PAB、Gastric Banding System等)等手术方法,对于复杂先心青紫肺充血,单心室生理病人逐步降低肺动脉压,减轻肺血管阻力及D-TGA、L-TGA等在行根治手术前逐步锻炼心室功能,手术比较安全、方便,能有效地调节肺血管阻力和肺血流量之间的平衡,避免反复多次手术风险,但在材料及技术上尚未成熟,患儿应用年龄和体重局限性较大。

    针对有自愈可能的多发性室间隔缺损,不能耐受体外循环的早产新生儿,低体重儿,有作者提出了可吸收肺动脉环束(PDS线环束,5月后完全吸收,不残留肺动脉狭窄)的方法取得良好效果。

    另外,对伴有需要在体外循环下同期纠治的畸形,亦有作者提出了对肺动脉干、肺动脉分支及冠状动脉等影响相对较小的肺动脉内环缩法。

    肺动脉环缩术,手术简单,但术后肺循环心室后负荷增加可能导致心动过缓、心动过速、低氧血症、低血压、房室瓣反流加重及心脏骤停等,手术风险大,死亡率高,但肺动脉环缩术因为具有:保护肺血管防止肺动脉高压、避免肺血管疾病,可适当推迟高危新生儿、低体重儿的手术年龄,减低这类患儿术后并发症发生率及和锻炼心室功能等作用,肺动脉环缩术扩大了复杂先心手术适应症范围,使某些心内复杂畸形手术时机的选择相对更合理,纠畸成功率更高。目前仍不失为一种“古老”而“时髦有效”的手术方法,关键的问题是如何把握最恰当的环缩程度和手术时机。

 

 

 

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发表于:2009-08-16 10:33

患者评价
2
有帮助
讲解透彻(2) 消除了我的困惑(1) 有我关心的内容(1)
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    h***u 2017-05-24

    送出100个暖心 医患同心

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    h***j 2017-01-20

    送出2个暖心 小小心意

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    6***I 2016-02-27

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    1***99 2015-12-14

    送出10个暖心 暖暖心意

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    w***n 2015-01-14

    写的太好了,张主任能不能在发表几篇三尖辨闭锁合并单心房,以及当今移植心脏的一些文章

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    w***n 2015-01-14

    感谢你发表这片文章,让我对复杂先心更了解

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