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指南

布鲁氏菌病诊疗指南(卫生部2012试行版)

发表者:张宏伟 16836人已读

布鲁氏菌病(又称布鲁菌病,简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。

布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心张宏伟

一、临床表现及分期

潜伏期一般为l-3周,平均为2周。部分病例潜伏期更长。

(一)临床表现

1.发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。

2.多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。

3.肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

4.乏力:几乎全部病例都有此表现。

5.肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。

6.其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。

(二)临床分期

1.急性期:具有上述临床表现,病程在6个月以内。

2.慢性期:病程超过6个月仍未痊愈。

二、实验室检查

(一)一般实验室检查

1.血象:白细胞计数多正常或偏低,淋巴细胞相对增多,有时可出现异常淋巴细胞,少数病例红细胞、血小板减少。

2.血沉:急性期可出现血沉加快,慢性期多正常。

(二)免疫学检查

1.平板凝集试验:虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛。

2.试管凝集试验(SAT):滴度为1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上;或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史,滴度达1∶100 ++及以上者。

3.补体结合试验(CFT):滴度1∶10 ++及以上。

4.布病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb’s):滴度l∶400 ++及以上。

(三)病原学检查

血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高,慢性期阳性率较低。

三、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。

1.疑似病例

符合下列标准者为疑似病例:

1.1 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。

1.2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。

2.临床诊断病例

疑似病例免疫学检查第1项(初筛试验)阳性者。

3.确诊病例

 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和(或)分离到布鲁氏菌者。

4.隐性感染病例

有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。

(二)鉴别诊断

1.伤寒、副伤寒

 伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现,而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性,伤寒杆菌培养阳性,布病特异性检查阴性。

2.风湿热

 布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛,但风湿热可见风湿性结节及红斑,多合并心脏损害,而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性,布病特异性检查阴性。

3.风湿性关节炎

慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重,反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史,病变多见于大关节,关节腔积液少见,一般不发生关节畸形,常合并心脏损害,血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高,布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。

4.其他

布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别,慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。

四、治疗

(一)一般治疗

注意休息,补充营养,高热量、多维生素、易消化饮食,维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温,持续不退者可用退热剂等对症治疗。

(二)抗菌治疗

治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药,必要时延长疗程,以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物,亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物(用法用量见附表)。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。

1.急性期治疗

1.1 一线药物

多西环素合用利福平或链霉素。

1.2 二线药物

不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素;利福平合用氟喹诺酮类。

1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。

1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据,建议给予治疗。

2.慢性期治疗

抗菌治疗:慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物,用法同急性期,部分病例需要2-3个疗程的治疗。

3.并发症治疗

3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上,可短期加用小剂量糖皮质激素。

3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物,并给予脱水等对症治疗。

3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例,在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物;必要时给予外科治疗。

4.特殊人群治疗

4.1 儿童:可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。

4.2 孕妇:可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。

(三)中医药治疗

布鲁氏菌病属于中医湿热痹症,因其具有传染性,故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪,初期以发热或呈波状热,大汗出而热不退,恶寒,烦渴,伴全身肌肉和关节疼痛,睾丸肿痛等为主要表现;继而表现为面色萎黄,乏力,低热,自汗盗汗,心悸,腰腿酸困,关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节,耗伤肝肾等脏腑。

1.急性期:

1.1 湿热侵袭

临床表现:发热或呈波状热,午后热甚,恶寒,大汗出而热不退,烦渴,或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛,舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。

治法:清热透邪,利湿通络。

参考方药:生石膏    知母    苍术    厚朴

生薏米    青蒿    黄芩    忍冬藤

          汉防己    杏仁    广地龙  六一散

加减:恶寒身痛重者加藿香、佩兰;睾丸肿痛者加川楝子、元胡。

1.2 湿浊痹阻

临床表现:发热,汗出,午后热甚,身重肢困,肌肉关节疼痛,肝脾肿大,睾丸肿痛,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑或濡。

治法:利湿化浊,宣络通痹。

参考方药:独活    寄生    生薏米    汉防己

          秦艽    桑枝    苍术      广地龙

          赤芍    丹参    黄芩      生甘草

加减:热甚者加栀子、知母;关节痛甚者加刺五加、木瓜。

2.慢性期:

气虚络阻

临床表现:病情迁延,面色无华,气短懒言,汗出,肌肉关节困胀,舌质淡,苔白,脉沉细无力。

治法:益气化湿,养血通络。

参考方药:生黄芪    党参    苍术    茯苓

          山药      当归    白芍    威灵仙

          鸡血藤    生薏米  白术    甘草

加减:腰痛重加杜仲、川断、骨碎补;肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻;盗汗、五心烦热者,加生地;畏寒重者加巴戟天。

外治法:在局部疼痛部位,可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。

五、预后

急性期病例经上述规范治疗多可治愈,部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。

布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。

 

附表:布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表


附表

布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表

类别

抗菌治疗方案

备注

急性期

一线药物

①多西环素100mg/次,2次/天,6周+利福平600-900mg/次,1次/天,6周;

②多西环素100mg/次,2次/天,6周+链霉素肌注15mg/kg,1次/天,2-3周。

可适当延长疗程

二线药物

①多西环素100mg/次,2次/天,6周+复方新诺明,2片/次,2次/天,6周;

②多西环素100mg/次,2次/天,6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ,8小时1次,1-2周;③利福平600-900mg/次,1次/天,6周+左氧氟沙星200mg/次,2次/天,6周;

④利福平600-900mg/次,1次/天,6周+环丙沙星,750mg/次,2次/天,6周。

难治性病

一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类

 

慢性期

 

同急性期

可治疗2-3个疗程

并发症

合并睾丸炎

抗菌治疗同上

短期加用小剂量糖皮质激素

合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、

脊椎炎等

上述治疗基础上联合三代头孢类药物

 

对症治疗

特殊人群

儿童

利福平10-20mg/kg/d,1次/天,6周+复方新诺明儿科悬液(6周-5个月)120mg、(6个月-5岁)240 mg、(6-8岁)480mg,2次/天,6周。

适当延长疗程。8岁以上儿童治疗药物同成年人。

孕妇

①妊娠12周内:利福平600-900mg/次,1次/天,6周+三代头孢菌素类,2-3周;②妊娠12周以上:利福平600-900mg/次,1次/天,6周+复方新诺明,2片/次,2次/天,6周。

复方新诺明有致畸或核黄疸的危险

 

指南来源:卫办医政发〔2012〕117号

https://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201210/56110.htm

 

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发表于:2012-12-19 10:57

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    游** 2017-09-24

    说的太好啦,详细到位,感谢大夫的热心奉献!

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