冻结肩的临床表现与诊断

【病史】

有陈旧性外伤史或根本无外伤史。冬春季多发，有的则常年不愈。该病多发于40岁以上的妇女和50岁左右的中老年人，故又称之为“五十肩”、“老年肩”。但年龄不是绝对的，有人统计发病年龄小者仅为17岁，老者可以在80岁以上。该病多为慢性发病，隐蔽进展。其最大特点是有自愈趋向，有自限性。但亦可复发或左右交替发作，也有左右同时发作者，且女性多于男性，男女之比为1﹕3，右肩发病略多于左肩，多见于家庭主妇、教师、打字员、长期手工劳动者。罹患本病后，常迁延不愈，持续数周、数月或数年。因此，严重影响工作和生活质量。

【症状】

1、肩部疼痛 为渐进性，迁延时间较长。病初，常因某种过大的动作，或因睡眠时翻身而引起肩关节某部位产生疼痛；以后逐渐发展为阵发性痛；再发展则为持续性疼痛。其疼痛性质可为阵发性钝痛、持续性隐痛、剌痛、刀割样痛；疼痛的时间多为昼轻夜重，难以入睡；疼痛多向肩胛部、肘部和前臂部放散；疼痛的程度则轻重不等，也可时轻时重，多以进展期为著。重者，尤以夜间为重，平时多采取患肢紧贴体侧而健手托住患肘的姿态。这种体位使肩关节的功能易发生障碍；肩关节完全冻结时，有部分病人可全无疼痛表现，只是活动障碍严重。

2、肩部活动受限 疼痛和肩关节的严重粘连导致肩关节活动受限。冻结前期（进展期），由于肩活动时而出现肌痉挛，尤以外展、外旋、后伸显著；而冻结期则是由于关节囊、肩肌和腱围结构发生严重粘连所致。多数病人难以完成穿脱衣服、梳头等动作，摸背更加困难。

3、肌萎缩 肩肌消瘦，大多明显萎缩。

【体征】

1、肩关节功能障碍 肩部活动受限可分为三度：

Ⅰ°轻度活动受限 臂前伸、外展正常，上举不超过150°，后伸摸背（即臂后伸、前臂旋后伴肘屈曲，拇指尖所到达的脊椎棘突高度），最高不超过T10棘突水平。

Ⅱ°中度活动受限 臂前屈、外展正常，上举不超过120°，摸背不超过T12棘突水平。

Ⅲ°重度活动受限 臂前屈不受限，但可伴疼痛。外展明显受限，有典型的“扛肩”现象，上举不超过100°，摸背仅达L1棘突水平或在其下。

2、废用性肌萎缩 病程较长者可有冈上肌、冈下肌、三角肌等肌萎缩。

【影像学检查】

X线诊断 冻结肩是软组织病变，故X线无异常所见，对诊断无直接帮助，但可排除骨与关节疾病。病程日久后，可见肱骨头有斑点状脱钙，肱骨大结节有不规则增生的致密影。可做肩关节造影，以确认肩关节的粘连程度，可发现关节囊容量减少，严重时关节腔容量不足5ml，并且注入药液困难，肩关节内粘连病变是肯定的。右X线照片可见肩关节囊钙化影，此钙化影虽似与肱骨头相连，但经透视观察此钙化影是孤立存在的，所以它是关节囊钙化影。

摄肩关节前后位片，亦可摄外旋位、中立位和内旋位片，观察肩关节各间隙。分别测量（图4-078）：肩锁关节间隙为2~5mm；肩关节间隙4~6mm；肩肱间隙6~14mm；关节盂与肱骨头重叠成纺锤形。形成肩关节骨关节病时，间隙变小；肩关节后脱位和肩关节积液时关节间隙增宽。

【冻结肩的分期】

1、急性期 又称冻结进行期。起病急骤，疼痛剧烈，肌痉挛，关节活动受限。夜间剧痛。肩周压痛广泛，包括喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱，四边孔等部位，均可出现压痛。X线检查一般阴性，急性期可持续2~3周。

2、慢性期 又称冻结期。此时疼痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能从受限发展到关节挛缩，功能严重受限。此时，关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、后腰结带、摸背等动作均不能完成。肩关节周围软组织呈冻结状态。做肩关节造影时，关节腔内压力增高，关节腔容量减少至5~15ml（正常为30~80ml），肩胛下肌下滑液囊闭锁，不显影，肩胛下滑膜皱襞间隙闭锁，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查所见：肩关节囊纤维化，囊壁增厚，关节间隙缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月至一年以上。

3、恢复期 即功能恢复期。肩关节腔、肩周滑液囊、腱鞘等炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐渐恢复的过程中，肌的血供及神经营养得到改善，大多数病人的肩关节功能可恢复到正常或接近正常。

【鉴别诊断】本病应与肩部肌损伤、颈椎病相鉴别。

1、肩袖损伤 肩袖是保持肩关节在运动或静止状态下的稳定性，使肩关节能够成为关节运动的轴心和支点，并维持上臂的各种姿势和完成各种运动功能。肩袖损伤多在跌倒时手外展状态下着地，或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤而造成损伤。外力愈大则肩袖撕裂愈严重。其中冈上肌部分撕裂者出现疼痛弧综合征，而肩关节仍可完成上臂上举的动作。而肩袖完全断裂者，则肩关节外展功能严重障碍，上臂不能上举。

2、胸廓出口综合征 本征是指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征。可因颈肋、前斜角肌附着部先天性肥大、前中斜角肌先天分离不全，或前、中斜角肌开口变小，挤压锁骨下动、静脉和臂丛神经而引起。它包括颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。其表现是单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，上臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性（头转向后方，或同时上肢上举，桡动脉搏动由减弱到消失为阳性）。X线摄片，有时可发现颈肋。其特殊体征可与冻结肩相鉴别。

3、颈椎病 见颈椎病章。

4、肺沟瘤（Pancoast肿瘤） 发生于肺尖部的肺癌，可能浸润肺尖部神经、血管而引起肩部疼痛、上肢感觉异常及血管受压症状，易误诊为肩周炎。检查时，在锁骨上窝可扪及硬性肿块。肺X线片即可鉴别。

5、肩手综合征 这是一种原因未明的上肢植物神经功能异常而引起的疼痛综合征，一般在损伤后发生。主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍。肢体肿胀或浮肿、皮肤温度升高，发热，充血，手指喜取伸直位，被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限，但无局限性压痛。

5、内分泌疾病 糖尿病病人常并发冻结肩，可能与糖代谢紊乱有关，加上劳累、受寒等因素，肩关节抵抗力降低而引发本病。甲亢病人，由于甲状腺素过多，蛋白质分解代谢加速，使机体呈负氮平衡而致肩周疼痛，肌无力，并出现肌萎缩。因此，当出现久治不愈的冻结肩病例时，要想到有无内分泌疾病的存在。如有原发病，当治愈原发病后，冻结肩可能得以治愈。