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中医古籍

清代名医王旭高对肝病治疗的经验总结

发表者:张徽声 397人已读

清代名医王旭高,对其治肝经验进行了系统总结,名为《治肝卅法》,载入其《西溪书屋夜话录》中。对此进行梳理与总结,于今日之临床亦有重要意义。

一、肝气 黄山市人民医院肿瘤科张徽声

1、疏肝理气药物:香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。

加减:兼寒加吴萸;兼热加丹皮、栀子;兼痰加半夏、茯苓。

解析:

(1)本法主治证为肝气自郁于本经,实即肝之疏泄不及,病在气分。《临证指南医案》谓“初病在经”,“经主气”。故本法适用于病之初起时,病在气分,尚未及血分。治疗方面,皆选用辛味之品。《素问·脏气法时论篇第二十二》谓“肝欲散,急食辛以散之”。香附、郁金、青皮、橘叶皆为味辛入肝经之品,其疏肝理气之功自不必多言。

(2)至于苏梗一味,尚须斟酌。肝气郁滞时,为何选用入中焦脾胃之苏梗呢?盖肝属木,脾属土,木能疏土。肝郁则木不能疏土,故用苏梗疏理中焦。 

(3)吴萸、丹皮、栀子皆味辛入肝之品。吴萸性热,丹皮、栀子性寒,兼寒加吴萸,兼热加丹皮、栀子,亦即“热者寒之”,“寒者热之”之义。至于兼痰加半夏、茯苓,亦属兼治之法。 

2、疏肝通络药物:旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰。

解析:

(1)用疏肝理气法不应时,当用此法。实即肝之疏泄不及,病在血分。《临证指南医案》谓“久痛入络”,“络主血”。故本法适用于肝气郁滞日久,病由气分转至血分。

(2)旋复花、新绛,乃治肝着之旋复花汤中主要药味。《金匱》谓“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之。”肝着,历代注家均认为乃肝之疏泄失职所致。旋复花,《本经》谓“主结气胁下满”。肝经走两胁,则旋复花入肝经自明。惜后人多以本品入肺胃二经论述。新绛为何物,目前尚有争议。至于当归、桃仁、泽兰皆为入肝经血分之品,自无多言。

(3)由疏肝理气法至疏肝通络法,其病理变化是由气至血,由郁至瘀的过程。《临证指南医案》谓“治经不愈,即治其络”即此义也。

(4)《临证指南医案·胁痛》汪案“此络脉瘀痹……桃仁、归须、五加皮、泽兰、丹皮、郁金。”沈案“久病已入络……白旋复花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。”朱案“肝络凝瘀,胁痛…旋复花汤加归须、桃仁、柏仁。”此三案可与本法参考。 

3、柔肝药物:当归、牛膝、枸杞、柏仁。

加减:兼寒加肉桂、肉苁蓉;兼热加天冬、生地。

解析:

(1)用疏肝理气,疏肝通络法无效时,考虑用柔肝法。前两法乃针对肝之疏泄不及,乃肝用之病;而后者乃针对肝之阴血不足,为肝体之病。

(2)当归、牛膝、枸杞、柏仁皆入肝经,为养肝之品。

(3)兼寒加肉桂、肉苁蓉。肉桂守而不走,入血分,适用于肝体为病。而吴萸辛散,走而不守,入气分,适用于肝用为病。故若兼寒象,疏肝理气法用吴萸;而柔肝法用肉桂。兼热加天冬、生地。生地入肝经,乃清肝热之要药。至于为何用苁蓉、天冬,尚有一虑。此二味皆入肾经。肝体不足时,“虚则补其母”,故补肾水以生肝木。苁蓉性温,天冬性凉,故寒用苁蓉,热用天冬。 

4、缓肝药物:白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。

解析:

(1)本法主治肝气甚而兼中气虚。肝气甚即肝之疏泄太过。疏肝理气法和疏肝通络法皆治肝之疏泄不及,故用辛味之品,即《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”故本法用白芍,取其味酸以泄肝,即“酸泻之。” 

(2)因又兼中气虚,故用甘味补脾之品:橘鉼、甘草、小麦、大枣。至于甘草、小麦、大枣,乃《金匱》治脏躁之甘麦大枣汤。方后注明言“亦补脾气”。《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝苦急,急食甘以缓之。”即甘味之品除补脾之外,尚可缓肝之急。《王旭高临证医案·痉厥门》钱案即以生甘草、大枣甘味之品缓肝之急。 

5、 培土泄木药物:六君子汤、木香、吴萸、白芍。

解析:

本法主治肝之疏泄太过,横克脾土。故用六君子汤健脾。

脾气以升为健,故用木香以升提脾气。

因肝疏泄太过,故用吴萸、白芍泄肝。叶天士常以吴萸泄肝。如《临证指南医案》谓“泄肝如吴萸、椒、桂…。”《王旭高临证医案·虚劳门》张案“气虚则脾弱,肝强侮其所胜……扶土泄木。”观此案用药,白芍、吴萸泄木,其它俱是治脾之味(炙甘草、防风根、砂仁、陈皮、冬术、川朴、焦神曲、茯苓、炮姜),其中防风、砂仁乃升提脾气。《王旭高临证医案·脘腹痛门》张案“腹痛有块,肝脾不和……治以疏和。”

此案用丹参、白芍、香附治肝,

治脾则用怀山药、茯苓、茯神、冬术、神曲、砂仁。

《临证指南医案·木乘土》江案“古人培土必先制木,仿以为法……人参、淡吴萸、淡干姜、炒白芍、茯苓”;

某案“补太阴,泄少阳……人参、茯苓、焦术、炙草、广皮、白芍、炒丹皮、桑叶”;

张案“木犯太阴脾土…法当补土泄木……人参、白术、半夏、茯苓、甘草、广皮、丹皮、桑叶、姜枣”。以上诸案,均可与本法参考。

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发表于:2015-01-23 22:14

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