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学术前沿

子宫肌瘤、子宫腺肌症的介入治疗

发表者:张建好 1511人已读

子宫肌瘤 子宫肌瘤为育龄妇女生殖系统最常见良性肿瘤,其供血主要来自子宫动脉,少部分来自卵巢动脉。子宫肌瘤血供较丰富,但供血血管单一——双子宫动脉,因此通过双侧子宫动脉栓塞(UAE),就能控制肌瘤供血血管,子宫肌瘤细胞生长相对活跃,对缺血缺氧较为敏感而且耐受力差,故细胞发生缺血性坏死、萎缩,从而临床症状得到控制、肌瘤体积缩小、甚至肌瘤消失,而正常子宫体有双侧子宫动脉、双侧卵巢动脉、双侧阴道动脉三套动脉供血,且盆腔有丰富的侧支循环,因此子宫体不会产生缺血症状。另外永久栓塞剂在子宫动脉内不会被吸收,使子宫体血供减少,既可缓解月经过多的症状,又能阻止肌瘤继续生长和新生肌瘤出现。郑州大学第一附属医院介入科张建好

1990年Ravina开始研究UAE对子宫肌瘤的治疗作用,1991年UAE第一次作为一种正式治疗手段被引入子宫肌瘤的治疗中,1994年Ravina首次报道了UAE应用于子宫肌瘤的治疗,于1995年在Lancet杂志[32]上报道了该术式治疗16例症状性子宫肌瘤,取得了14例成功的经验,首次提出UAE是治疗子宫肌瘤新方法的观点,并于1997年[33]进行了大宗病例报道。UAE的出现,为子宫肌瘤的治疗提供了创新的和更小创伤性的方法,近年来成为可替代外科手治疗子宫肌瘤的有效办法。子宫动脉从双侧髂内动脉前干分出,造影检查显示子宫动脉呈螺旋状扭曲,肌瘤越大,动脉越粗。所有患者的子宫肌瘤均由双侧子宫动脉供血,部分患者以一侧子宫动脉供血为主,肌瘤周围形成血管网,实质期可见同侧大部分瘤体球形染色,轮廓清楚,排空延迟,栓塞后可见子宫动脉远端闭塞,瘤体染色消失。由于子宫的侧枝循环非常丰富,短期内则可恢复血供,有学者曾对子宫动脉栓塞后3个月的患者再次行动脉造影检查,发现此时子宫的血供主要由卵巢动脉的分支供给,未见肌瘤染色出现。

综合国内外研究资料,绝大部分子宫肌瘤患者UAE后疗效满意,月经量明显减少,症状减轻或消失,月经周期恢复正常,贫血逐渐改善,肌瘤体积减小,术后3个月子宫肌瘤减小4060%左右,随着时间延长肌瘤继续缩小,6个月后肌瘤体积减小4678%左右,1236个月缩小5691%不等。影响效果的原因可能与选用的栓塞剂(类型、直径大小)、肌瘤对缺血缺氧的敏感性及肌瘤坏死的快慢有关。子宫肌瘤UAE治疗后表现为变性、坏死、吸收,临床上表现为肌瘤的缩小和(或)消失。不同位置的子宫肌瘤介入治疗后的结局有所不同,肌壁间、浆膜下肌瘤通过吸收而缩小或消失;黏膜下肌瘤一般在介入治疗后经阴道排出,个别病例表现为阴道持续性排液。子宫肌瘤一般选择颗粒型栓塞剂,如栓塞微粒球、PVA颗粒、明胶海绵颗粒(应用较少),颗粒的大小以350560um为宜,有生育要求的患者应用560710um或更大。

 

子宫腺肌病  1972年Bird[34]等提出子宫腺肌病的定义是子宫内膜侵入子宫肌层并周期性变化引起子宫增大的良性疾病,组织学表现为异位的子宫内膜腺体及间质在子宫肌层内呈岛状分布,被增生的肌层包绕。该病分为弥漫型和局灶型,大多数为弥漫型生长,多累及子宫后壁;局灶型相对较少,为子宫内膜在基层中局限性生长形成腺肌瘤。本病与遗传、宫腔操作损伤、高雌激素血症、病毒感染[35]等有关,多发生于30~50岁经产妇[36],主要表现为进行性加重的痛经、经量增多、经期延长,当病变超过子宫体的80%时可发生严重的疼痛痉挛[37],严重影响患者的工作和生活。该病的辅助检查主要为超声,表现为子宫体球形增大和肌层血流不均。随着影像技术发展,磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)已成为该病较可靠的诊断方法。

常规的治疗方法是药物治疗和手术切除。药物治疗时间长,疗效欠佳,药物治疗主要包括促性腺激素释放激素(GnRHa)、左炔诺孕酮宫内缓释系统、口服避孕药、孕激素等。GnRHa可以明显缓解子宫腺肌病的症状,但不能根治,用药期间无月经来潮,出现更年期症状,停药后容易复发,价格昂贵,限制了其长期应用[38];Fedele等[39]研究了用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病,取得了较好效果,但长期疗效受限。药物治疗效果较差,易引起内分泌失调,提早出现更年期症状或骨质疏松症。手术是传统治疗的最常用方法,包括子宫切除术、单纯病灶切除术、子宫内膜切除术等。子宫切除术效果好,但面临手术创伤和麻醉风险,而且患者失去了子宫及生育功能,给妇女带来不良的心理影响,尤其对年轻妇女影响较大;单纯病灶切除存在较大困难,不易将病灶清除干净,术后容易复发;McCausland等人认为子宫内膜切除术对表浅的病灶有效,对浸润深度大于2mm的病灶不能有效控制出血及缓解疼痛。子宫动脉栓塞(UAE)是近年来国内外新兴的一种治疗子宫腺肌病的方法,已证实疗效好,避免了药物治疗的副作用,也避免了手术的创伤和麻醉风险,避免了切除子宫引起的丧失子宫及生育能力所导致的心理负担。凡是明确诊断的子宫腺肌病患者,临床症状明显,保守治疗效果不佳,患者有生育要求、年轻或心理因素强烈要求保留子宫,不愿意行子宫切除术的患者均可行UAE。盆腔急性感染未控制、对比剂过敏、凝血功能障碍、严重的血管病变、免疫力低下等患者应列为禁忌症。

子宫腺肌病的子宫动脉栓塞治疗在临床上虽有争议,不同的学者获得的临床效果不尽相同。目前关于子宫腺肌病介入治疗的病例在逐渐增多,取得了较好的效果。子宫腺肌病的异位子宫内膜病灶常分布在血管周围,因此异位内膜的血管分布数量高于正常内膜,血供丰富,因此异位内膜对缺血缺氧较为敏感,从而认为子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病是一种理想方法。子宫动脉栓塞造成子宫体包括异位病灶的血供阻断,异位的子宫内膜因缺血缺氧而发生坏死并逐渐吸收,增生的肌细胞和结缔组织也发生溶解坏死和吸收,使肌层萎缩,子宫体积明显缩小,痛经缓解或消失,同时子宫动脉的栓塞也会使月经量减少。盆腔血管侧支循环较多,正常子宫体通过少量的侧支供血维持正常功能,而异位的子宫内膜基底膜的支持,坏死吸收是一个自然过程,因此获得较好疗效。UAE应列为症状性子宫腺肌病的首选有效办法,也具有远期效果,但应避免并发症,主要是卵巢功能的损伤。部分患者在正常UAE后也可引起卵巢功能的变化。但Spies等[40]通过对术后血清卵泡刺激素(FSH)的测定,认为45岁以下妇女血清FSH无明显变化,45岁以上妇女有15%会发生卵巢功能的变化,而由UAE直接导致的绝经则非常罕见。超选择插管和微导管的恰当应用保证了栓塞的靶向性避免了误栓,选择合适的栓塞剂、精确把握栓塞的程度,防止栓塞剂反流,这是提高疗效同时有效保护卵巢功能的必要措施[41]

Siskin[42,43]等对三组子宫腺肌病患者的研究,第一组13例从生活质量的改善及临床症状减轻判断UAE的疗效,从轻到重用1~10分表示,日常生活工作能力术前平均7分,术后平均2分;精神状态术前平均8分,术后平均分1分;痛经术前平均8分,术后平均2分,均有统计学意义。第二组9例患者平均随访5.9个月,子宫体积从455.4 cm3缩小至230.6 cm3,平均缩小42%,MRI显示子宫肌层厚度从31mm缩小至20mm,平均缩小33%,均有统计学意义。第三组14例患者UAE后90%患者症状明显改善,所有患者均有子宫体积缩小、病灶缩小。Kim[44]等报道UAE治疗66例有症状的子宫腺肌病患者,54例进行了3.5~5.8年的随访,痛经和月经量过多得到明显改善,子宫体积不同程度缩小。

国内黄明声等[45]发现子宫腺肌病患者泌乳素(PRL)水平高于正常,子宫动脉栓塞术后泌乳素水平降低或降至正常范围,通过体内激素的负反馈作用促使垂体促性腺激素的正常分泌,从而使卵巢正常排卵功能和黄体功能得以恢复,进而月经恢复正常,受孕机率增加。有报道UAE治疗后最短受孕时间为三个月。广州市第一人民医院陈春林[46]等在4年间共对140例子宫腺肌病的患者成功实施介入治疗,临床观察结果如下:(1)月经量的变化:89%的患者在子宫动脉栓塞后后月经量明显减少,尤其是月经过多致失血性贫血者,大部分患者经UAE治疗后月经量减少到正常水平;少部分患者在UAE治疗后,恢复正常月经周期的第一次月经量过少,经半年至一年的调整,月经量逐渐恢复至正常量的水平;个别患者子宫动脉栓塞治疗前后月经量变化不明显。(2)痛经的变化:70~90%的病例在子宫动脉栓塞后痛经症状明显减轻或消失,10~30%的病例痛经症状有所缓解,但症状仍然较重,已证实与所用栓塞剂及栓塞部位、栓塞程度有关。(3)不孕:子宫腺肌病导致不孕的患者在子宫动脉栓塞后获得受孕的机率明显增大。(4)病理改变:介入治疗后异位于子宫肌层的内膜腺体出现明显的坏死、破裂。

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发表于:2014-05-11 19:04

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