蛋蛋惹的祸

一则真实病例...

这是一个忙碌的周三下午，候诊厅里人头攒动，熙熙攘攘。诊室内，患者依次叫号进入，忙而不乱，井然有序。

我正在按部就班地接诊患者，突然一位年轻的男士拿着超声报告推门而入，说是上午医生开的检查，结果出来了，要求看报告。

接过报告，我略扫了一眼报告结果：肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱超声未见异常。于是边书写当诊患者的病历，边回复他“结果正常，没什么问题”。

“结果正常？那我肚子怎么摸到一个很大的包块呢？”

“包块？”，我停顿了一下，心头一紧！腹腔有包块结果怎么会正常？“那你先在外面稍等一下，这位患者看完了你再进来我看看”，年轻人疑惑着退出了诊室。

接诊完手头的患者后，我暂停电脑叫号，特意留出时间，等待年轻人进入诊室，但片刻之后，却未见踪影。

继续接诊完三五位患者后，年轻人出现了，拿来了另外一份超声报告，说刚才拿掉了。

我接过报告，结论写着：下腹部腹膜后实性占位性病变，性质待定，建议进一步排除肿瘤。

于是，我对他进行了详细的病史询问，没有任何家族史，既往没有重大疾病，除了无意中发现腹部包块外，没有腹痛腹胀等任何不适。

腹部体检发现下腹部有一约15cmX10cm范围大小的包块，中等硬度，表面光滑，边界清楚，可以活动。结合超声报告，我诊断为腹腔肿瘤，将他收住入院进一步检查、治疗。

入院后很快安排了全腹部CT、胸部CT及血液化验等术前常规检查，结果汇总后诊断为腹腔肿瘤，性质不确定。

晨会上提交科室病例讨论，大家一致认为腹腔肿瘤诊断明确，肿瘤性质有待术后病理检查，患者有手术指征，但对手术方式持各位医生持有不同意见，部分医生建议剖腹探查肿瘤切除，部分医生认为可先行腹腔镜探查。

最后尹作文主任决定先行腹腔镜探查，根据探查结果决定手术切除方式。

手术安排在当天的第一台，我们很早进入手术室，麻醉后消毒、铺巾、连接腹腔镜系统，进入腹腔后发现：腹膜、肝胆、胃肠、盆底无肿瘤结节，下腹腔见一约14cm*10cm*10cm大小肿瘤，白色的完整包膜，包膜下血管网清晰可见，肿瘤边界清楚，与周围脏器没有黏连和侵犯，肿瘤右侧有蒂与右侧精索连续，蒂宽4cm，精索血管增生、扩张。整个肿瘤象一个哈密瓜挂在那里。

“肿瘤蒂部来自右侧精索，不会是隐睾恶变吧？”我禁不住叫起来。

探查后发现能够行腹腔镜下腹腔肿瘤切除术。于是开动超声刀嘟嘟嘟地切开蒂部浆膜，血管夹分次夹闭蒂部血管后离断。然后做下腹部正中绕脐切口长约12cm，取出肿瘤，缝合切口。手术不到1个小时顺利结束。

缝合皮肤后我立刻检查患者阴囊，果然发现右侧睾丸缺无。对于腹股沟疝的患者，我们都会常规检查阴囊及睾丸，但对腹腔肿瘤的患者未常规检查阴囊。

次日查房，追问病史，年轻人才坦言很早就发现阴囊内只有一个睾丸，但一直不认为这是一种疾病，所以从来没有因此去看医生。更没有想到隐睾会发展为现在的腹腔肿瘤！

日前，病理科已经出具了检查结论：隐睾睾丸精原细胞瘤，pT2NxMx。

《黄家驷外科学》中记载：隐睾症，即阴囊内摸不到睾丸，包括睾丸下降不全、滑动睾丸、睾丸上缩、睾丸异位及睾丸缺无。新生儿中隐睾发生率约1.8%，其中早产儿占39.4%，79.4%能自然下降，绝大多数1岁内下降，1岁以后下降机会很少。66%-93%的隐睾症患者合并腹股沟斜疝，发生肿瘤的机会较正常者高，既往虽在5-6岁后做睾丸固定术，并不能防止恶变。

美国国立综合癌症网络（NCCN）睾丸癌症临床实践指南介绍，睾丸癌症是少见肿瘤，占男性肿瘤<1%，但却是20-34岁男性实体肿瘤的常见类型，最近60年来发病率有逐步增加趋势，5年生存率达95%。睾丸生殖细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的95%，偶有原发于睾丸外部位，如腹膜后或前纵膈。

发病的危险因素包括既往有睾丸癌症病史、睾丸癌症家族史及隐睾症。

睾丸生殖细胞瘤分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，精原细胞瘤是最常见的类型。而非精原细胞瘤生长更快并常包括多种细胞类型。常见的四种非精原性细胞瘤是胚胎性癌、绒毛膜癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。

血清肿瘤标志物AFP、beta-HCG在诊断睾丸生殖细胞瘤中非常重要，能预测患者预后、评估治疗效果。血清乳酸脱氢酶（LDH）对预后评估及弥漫非精原性细胞瘤患者一线化疗的风险分层非常重要。

一旦确诊，首选手术切除肿瘤，然后根据病理分期决定化疗和放疗方案，以及后期的密切随访。

病因预防为肿瘤的一级预防，年轻的父母需留意小男孩两侧的蛋蛋是否齐全，如有缺无需及早就医。

患隐睾症的男性青年更应尽早就医，防患于未然。

参考文献

1.《黄家驷外科学》第七版下册，P2590.

2.NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology,Testicular Cancer,Version 1.2019-Octtober 22,2018.