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论文精选

周围神经选择性切断治疗脑瘫性下肢痉挛

发表者:张继武 1556人已读

           张继武    赵明   梁树立  

           解放军总医院第一附属医院神经外科   100048

[摘要 ]目的 探讨周围神经选择性切断治疗脑瘫性下肢痉挛的疗效。方法 回顾2003年1月-2008年3月,收治的380例脑瘫患者,根据痉挛部位不同,选择相应周围神经部分切断,包括:腰骶段脊神经后根、坐骨神经、闭孔神经和胫神经切断。结果 术后痉挛缓解率100%,其中82例患者肌力下降,142例患者出现肢体麻木、感觉减退,随访期间,均见好转。随访6个月-3年,随访期间痉挛缓解率为95%。95%患者行走步态好转。结论 周围神经选择性切断术是治疗脑瘫性下肢痉挛的安全、有效的神经外科方法。未收录医院神经外科张继武

[关键词]:周围神经 ; 脑瘫  ;痉挛

Selective peripheral denervation for lower limbs spasm of cerebral palsy

Zhangji-wu,Zhaoming,Liangshu-li,etal. Department of neurosergery,The first Affiliated Hospital, General Hospital of PAL,Beijing,100048

[Abstract ]Objective To discuss the therapeutic effect of selective peripheral denervation for lower limbs spasm of cerebral palsy. Method The 380 patients with cerebral palsy, admitted from January 2003 to March 2008, were studied retrospectively. Based on the position of spastidty, corresponding selective peripheral denervation was performed, including spinal dorsal root of lumbosacral region, sciatic nerve, obturator nerve, peroneal nerve. Results Instant post-operational relief rate is 100%, including decreased limb strength in 82 cases, numbness or decreased sensitivity in 142 cases. All cases were followed up for 6 months to 3 years and showed a relief rate of 95%. 95% cases improved in walking manner. Conclusion selective peripheral denervation is safe and effective in treating spastidty of lower limbs caused by cerebral palsy. 

[Key words]:Peripheral nerve;Cerebral palsy;spasm

脑性瘫痪简称脑瘫,又称Little病,是一种严重影响儿童生长、发育和生活的疾病,也是导致儿童智力和残疾的重要原因,常表现为中枢性运动功能障碍和姿势异常,发病率为1-3‰,并且每年增加4.5万例。其中痉挛性脑瘫患者最多,占60%以上。2003年1月-2008年3月,我们采用周围神经选择性切断治疗脑瘫性下肢痉挛患者380例,疗效明显,现报告如下:

1 临床资料

1.1一般资料 本组380例患者,术前均诊断为脑瘫性下肢痉挛,并且所有患者的痉挛状态相对稳定,无固定肌挛缩和不可逆性骨关节畸形。其中男性214例,女性166例。年龄2.5-34岁,平均年龄6.3岁。所有患者行走或站立姿势异常,呈剪刀或尖足步态。能独立行走205例,需人辅助行走115例,不能行走60例。下肢痉挛程度(牵张反射)按Russman-Gage标准(1)评定:3级168例,4级212例。下肢肌张力分级按Ashworth标准(2):3级179例,4级201例。术前接受正规康复训练92)例,其中行腰骶段脊神经后根切断127例,胫神经切断162例,闭孔神经和胫神经同时切断78例,股神经切断18例,先后行腰骶段脊神经和胫神经切断24例。

1.2  手术原则  根据下肢痉挛部位不同,选择相应手术方式。单侧或双侧整个下肢痉挛(包括髋关节、膝关节、踝关节痉挛)患者,采用单侧或双侧腰骶段脊神经选择性部分切断术,髋关节和踝关节痉挛患者采用闭孔神经和胫神经选择性部分切断术,单纯膝关节和踝关节痉挛患者选择相应的股神经和胫神经选择性部分切断术,若膝关节和踝关节同时存在痉挛,先采用股神经选择性部分切断,术后根据疗效决定是否行胫神经选择性部分切断。

1.3 手术方法  (1) 腰骶段脊神经选择性部分切断术:采用气管插管全身麻醉,病人取俯卧位,头低臀高,腰骶段正中切口,行L3和L5跳跃式限制性椎板切除,开骨槽0.5--0.8cm,正中切开硬脊膜手术显微镜下依次找出L2、L3、L5、S1脊神经后根,并分成6--8束,应用多功能肌肉激发监测仪(北京东方明康医用设备有限公司生产)测定各分束阈值,选择阈值低者切除,根据痉挛程度和术前评估确定最终切除比例,一般切断比例为L220-30%,L325-35%,L540-55%,S155-60%,长度约1cm,严密缝合硬脊膜,关闭切口。

(2)(闭孔神经、坐骨神经、胫神经)神经选择性部分切断术:采用全身麻醉,不用肌松药。显露下肢周围神经(主干和分支,根据患者痉挛情况,在显微镜下显露支配相应肌肉的神经分支,应用多功能神经肌肉激发监测仪监测肌肉收缩情况并记录阈值,根据阈值高低和痉挛情况切断1/3-2/3的神经束,并将神经束切断长约10mm,以防止神经再生。

2  结果 本组380例患者术后痉挛缓解率100%,其中肢体痉挛程度降低2级231例,降低1级149例;肌张力降低2级219例,降低1级172例。82例患者肌力不同程度下降,142例患者术后出现麻木、感觉减退。随访期间均见好转。随访6个月-3年,平均随访1.4年,随访期间痉挛缓解率95%,95%患者行走步态明显好转,其中104例由扶持行走或不会行走,到独立行走。无1例出现感染及重度肌无力。

3  讨论  脊髓牵张反射属于单突触反射,肌梭和腱器官内的牵张感受器的冲动通过Ⅰa、Ⅱ类传入纤维上传,直接或间接的兴奋脊髓前角a运动神经元,然后再通过反射传出支协调协同肌和拮抗肌的运动。牵张反射在整体内受高级中枢的调控,在正常情况下存在多种抑制机制以保证反射适度。当早产、胎儿宫内窘迫、难产、脑膜脑炎等疾病影响到上运动神经元时,不同类型的抑制(如Ⅰa、Ⅱ类传入抑制、突触前抑制、腱器官抑制、a运动神经元抑制等)丧失导致牵张反射过度,协同肌和拮抗肌的运动失衡,使姿势系统趋向于过度收缩,最终导致痉挛状态。外科手术治疗痉挛状态是通过在不同部位打断牵张反射r环路或提高脊髓a运动神经元的抑制功能,以降低受累肌肉的兴奋性而生效(3)。

3.1神经外科手术治疗痉挛状态总的原则:全面临床评估,选择合适病例。严格掌握手术适应症、通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用。手术方法包括中枢和周围两大类术式。中枢神经术式包括:脊髓切断术、脊髓切开术,立体定向脑运动核毁损术、小脑脊髓刺激术,因中枢神经术式并发症严重或易复发等原因,目前此类术式早已废弃或极少应用。周围神经术式包括:选择性脊神经后根部分切断术(SPR)和四肢周围神经部分切断术。其中腰骶段SPR治疗脑瘫性下肢痉挛状态的安全性和有效性已获广泛承认。尤其适用于双下肢整体肌群广泛痉挛的患者,能从整体上解除双下肢痉挛,四肢周围神经选择性部分切断术在欧美国家开展较为广泛,长期随访疗效确切,有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点。尤其适用于痉挛部位单一、局限的患者。                                                                                                                                

3.2 严格选择适应症是保证手术疗效和防止术后并发症的关键,我们认为该手术适应症为①年龄在3岁以上,存在下肢髋、膝、踝等关节痉挛的脑瘫患者;②肌张力3级以上,痉挛较为严重,影响患者日常生活和康复训练;③肢体随意运动功能尚好,无严重肌无力,无固定肌挛缩和不可逆性骨关节畸形;④痉挛状态趋于稳定;⑤智力正常或接近正常,以利于术后康复训练。手术禁忌症:①存在严重的固定挛缩、骨骼畸形;②痉挛严重,以强直表现为主者;③智力低下无法配合术后康复训练者;④肌无力、运动功能不良者。

 3.3手术方式的选择和切断比例决定手术成败,应根据术前评估(包括痉挛部位、痉挛程度和肢体运动功能障碍情况及髋、膝、踝关节运动范围)。选择不同手术方式(3-7)。并且要注意:(1)术前要详细查体,确认痉挛严重程度和肢体运动功能障碍情况及不同关节运动范围,术中应用多功能神经肌肉激发监测仪测定各神经分束的阈值,根据阈值高低和痉挛情况,决定不同神经分束切断比例,在理想的情况下,刺激切断处上方神经时不引发肌肉痉挛而仍可保存满意肌力,而刺激切断处下方神经时,可重新引发肌痉挛。(2)神经显露要充分,尽量按其自然分束,操作时要仔细轻柔,避免造成对神经的过度牵拉,减少副损伤。(3)刺激电流不可过强或随意增大刺激电流。(4)神经束要切断长约10mm一段,防止术后神经再生,并且要严密缝合神经外膜。(5)神经束切断比例应个体化,要根据不同患者、不同的病理状态,选择相应的切断比例。以免切除过多造成肌无力;或切断过少,不能解除痉挛,矫正畸形。

   周围神经实质是混合神经,选择性周围神经部分显微切断术就是把运动神经选择性部分切断,虽然术中应用多功能神经肌肉激发监测仪,但不能把运动和感觉神经绝对区分开,手术虽能解除痉挛、降低肌张力,同时也降低部分肌力,丧失部分感觉,周围神经切断只是解除痉挛,降低肌张力,为非手术治疗创造条件,而不能代替康复治疗,术后及时长期正规功能康复训练,仍是治疗脑瘫的主要手段。

参考文献

1  Abdennebi B,Bougatene B.Selective neurotomies for relief of spasticity focalized to the foot and to the knee flexors.Results in a series of 58 patients[J].Acta Neurochir,1996;138(8):917-920. 

2  Russmen BS,Gage JR.Cerebral palsy [J].Curr Probl Pediatr,1989;19(2):65-111.

3  于炎冰,张黎,武成奇,等.显微神经外科手术治疗痉挛型脑瘫718例临床观察[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):59-62.

4  张继武,于炎冰,李猛,等.选择性胫神经部分显微切断术治疗脑瘫性踝痉挛[J].中国临床神经外科,2007,12(5):307-308.

5  张继武,李智勇.组合式周围神经选择性显微切断术治疗脑瘫性下肢痉挛 [J].中国临床神经外科,2007,12(11):692-693.

6  张继武,李猛,李智勇.显微镜下选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫性下肢痉挛体会 [J].中国临床神经外科,2008,13(1):43-44.

7  张黎,张继武,于炎冰等.改良选择性腰骶段脊神经后根部分切断术治疗脑瘫性下肢痉挛状态[J].中华神经外科杂志,2007,23(12):886-888.

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发表于:2010-03-16 23:06

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