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孕妇甲状腺功能筛查以及甲减/亚临床甲减对妊娠和胎儿的影响

发表者:张建明 6156人已读

孕妇甲状腺功能筛查以及甲减/亚临床甲减对妊娠和胎儿的影响

John Henry Lazarus

昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心张建明

关于甲减对妊娠影响的新进展。包括几个方面,一是亚临床甲减对母体和胎儿的影响。二是单纯低甲状腺素血症对母体和胎儿,包括妊娠结局和后代发育的影响。

 

另一个相关话题是亚临床甲减或单纯低甲状腺素血症母亲分娩的后代其神经智力发育的情况。目前这方面有很多争议,这些争议的出现一部分源于这类研究很多是在后代年龄较小时进行的,这降低了智商测试的可信度。此外,有些研究的研究对象例数不足。除了几年前我们在新英格兰医学杂志报道的研究以外,没有其他随机对照研究。即使是我们自己的研究,也有不足之处,我们对患病女性起始治疗的时间相对较晚(妊娠T1期的末期),这是我在讲座中要谈到的一个方面。

 

与此相关的还有另外一个问题,即是否要在所有妊娠早期的女性中常规筛查甲状腺功能。截至目前,还没有很好的A级证据证实筛查的必要性。对中国而言,这方面的研究意义格外重大,因为在中国,每年出生5千万新生儿,所以证实常规筛查甲状腺功能的合理性非常重要。

 

目前的指南确实建议开展所谓的“靶向”筛查,即在有甲状腺功能异常风险的女性中筛查甲状腺功能,比如在有甲状腺疾病家族史或有其它甲状腺功能紊乱的女性中。但遗憾的是应用这种筛查策略将导致很多妊娠期甲状腺功能异常的女性被漏诊,这是个大难题,也是带来很多争论的问题。

 

还有些存在争议的话题是我这次的讲座中没有涉及的,例如在妊娠早期应该用哪些检测指标来评估甲状腺功能。在美国,游离T4测定并非常规使用,但在欧洲则可常规检测游离T4。尽管所有的检测指标都存在一定局限性,但我们发现游离T4检测是相对合理的检查。如果要开展常规筛查,我认为基础的筛查指标是血清TSH,不过问题在于TSH的切点值应该设定到多少。

 

目前,至少在美国和欧洲的相关指南中,TSH正常上限设定为2.5mU/L,但中国的研究显示TSH的分布情况有所不同,如果采用美国指南的切点值将会出现庞大的妊娠期甲状腺激素缺乏患者群体,这可能与真实的情况并不相符。我想这提示这一争议领域还需要进一步的研究,同时我认为,在中国开展进一步的研究的可行性很大,因为中国人口基数大,能够获得足够数量的病例以开展随机对照研究,这是非常重要的一点。

 

在临床实践中,女性发现怀孕后会前往妇产科就诊。在英国,出于一些不同的原因,采血化验会在妊娠约6周、8周、最多12周时进行。在10周左右的化验指标中加入TSH会比较合理,这种情况下,妇产科医生在筛查中发挥的作用更大,如果妇产科医生发现甲状腺功能指标出现问题,可向内分泌科医生寻求协助。

 

目前来看,在没有常规推荐筛查前,我认为中国医生应该对妊娠女性的任何甲状腺问题持高度警惕。不仅要注意甲状腺疾病家族史,还要注意其他自身免疫性疾病家族史,任何增加患病可能性的因素都是进行检测即TSH检测的合理理由。有一组人群很重要,即已经开始应用甲状腺激素治疗甲减的人群,有必要调整甲状腺素用量使她们的TSH在妊娠期间达标。

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发表于:2015-10-09 23:10

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