张开亮_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.5

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 242

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会
张开亮

张开亮

主治医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会

学术前沿

神经外科重症管理专家共识(2013版)--王任直 周定标

发表者:张开亮 2134人已读

本文摘自《中华医学杂志》 2013 年 6 月第 93 卷第 23 期 P1765-1779

通讯作者:王任直,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科;周定标,解放军总医院神经外科。山东大学齐鲁医院神经外科张开亮

神经外科重症管理专家共识(2013版)

中华医学会神经外科学分会

一、概述

进入21世纪以来,现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此,在神经外科各个领域,尤其在神经外科重症医学(Neurosurgical Critical Care)方面,仍然存在很大差别,诊疗规范各地仍存差异。近30年来,重症医学得到了长足发展,积累了丰富的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念,规范医疗行为,提高神经外科重症治疗水平,中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨,同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问,共同制定《神经外科重症管理专家共识(2013版)》(简称共识)。神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业,是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下,本共识采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(表1)。

20140903-3-1.jpg 

二、神经外科重症单元的定义、收治对象

1. 神经外科重症单元的定义:神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。

2. 神经外科重症单元的收治对象:格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者,围手术期神经外科重症患者,重症神经系统感染,癫痫持续状态等神经系统急重症患者。

三、神经外科重症单元的配置条件

参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1],神经外科重症医学单元作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备,医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练,有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位,医师人数与床位之比为0.5~1:1以上,护士人数与床位数之比为2~3:1以上。还可以根据各医疗单位具体情况配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师以及其他配套设备的技师。

建议单元规模以10~20张/100张床位为宜,每病床使用面积不少于9.5m2,建议15~18m2,床间距应在1m以上[单人房间每床使用面积建议为18~25m2]。床体需满足体位变化要求,为重症病房专用床。室内温度应维持在24℃。相对湿度60%左右,可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房,必要时配置空气净化设备。

单元配置根据各级医院的具体条件及必要性,建议参考如下设备配置方案:(1)一般配置:多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床(医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室检查)。(2)神经专科配置:颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。(3)可选配置:纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪,气道湿化设备。

四、神经外科急诊或重症患者处理流程

现代重型颅脑损伤、脑血管病以及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多,此类患者病情复杂甚至危及生命,需要作出迅速处理和治疗。因此建立急诊通道[2],同时密切监测围手术期患者并按规范的救治流程抢救神经外科重症患者意义非常重大,图1。

20140903-3-2.jpg

五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测

(一)全身查体及基本生命体征的维护

要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体,对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估,掌握患者的整体状况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果,及时调整系统性治疗目标及方案,使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。

(二)神经系统专科查体及神经功能监测[3-5]

1. 神经系统查体及评分:患者纳入神经外科重症单元管理后,要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体,评估GCS评分(表2),掌握患者的基本状况。

20140903-3-3.jpg

2. 颅内压及脑灌注压监测:颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰穿测压,神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点,也是危及患者生命的重点监测项目,因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等,但是尚缺乏统一的监测适应证。本共识建议颅内压监测的适应证如下(括号内表示循证医学建议分级和证据分级,下文同):(1)颅脑损伤:①GCS评分3~8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B-2);②评分3~8分但CT无明显异常者,如果患者年龄>40岁,收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时,根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C-3)[2];③GCS9~12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估,如患者有颅内压增高之可能,必要时也行颅内压监测(C-3)[6-7]。(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破入脑室系统需要脑室外引流者,根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C-3)[8-9]。(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C-3)。(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者,可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C-3)。目前颅内压增高的治疗阈值建议为>20mmHg的情况下(C-3)[2,10]。有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准,尤其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压,该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨板下至少50px。颅内压探头的置入手术要严格遵守无菌操作规程(B-2)[11],监测的时程一般不超过14d。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS),重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg(B-2)[2],并避免低于50mmHg(B-3)[2,10],对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也有利于脑灌注压的管理。其他神经疾病重症患者的适宜脑灌注压,以及年龄相关的脑灌注压参考值尚缺乏关键性的证据资料。颅内压监测可指导临床治疗,有研究显示:动态进行颅内压监测的患者,其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低(P<0.01)(B-1)[12]。颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动,其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此,护理过程中将患者床头抬高30°,各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行,有效减少各项护理操作对颅内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。

3. 脑血流(CBF)监测:正常情况下脑血流为45~65ml·100g-1·min-1,脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系,与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死,脑血流的监测手段主要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术。目前经颅多普勒(TCD)是临床广泛使用的方法之一,建议对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测(A-2)[13],其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值(A-1)[13]。

4. 神经电生理监测:使用神经电生理技术指导临床神经外科重症患者的治疗已经成为现实。定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段(B-2)[14]。推荐有条件的医院开展此项工作。除癫痫患者外,持续脑电监测、诱发电位技术等在急性脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值和意义(A-3)[13]。对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动(A-3)[15]。监测过程中可对患者预后进行诊断性评估[16]。

5. 神经影像学监测:近年来不断发展的移动CT、术中磁共振技术为神经外科的围手术监测奠定了良好的支持。结合PET等其他代谢影像监测技术可以很好地指导临床治疗。

6. 其他脑监测技术:脑的生理、病理和代谢机制极为复杂,尤其在病理情况下,除了以上宏观的监测技术,尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测以及微透析技术等的应用,这些监测手段获取的资料可以帮助我们了解脑内局部或整体的病理生理变化,但是单个监测技术或者多参数监测的意义和价值尚需基础及临床研究提供更多循证医学依据(C-3)[10],目前不做积极推荐。

六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略

正常颅内压5~15mmHg,病理情况下目前认为5~20mmHg是颅内压合理范围,个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下:(1)体位:头位抬高30°,保持颈部和躯干轴线,通过增加静脉回流来降低颅内压(A-1)[2];(2)避免低血压和低有效血容量,通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学,避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)[17];(3)控制高血压,对于原发高血压的患者,在保证脑灌注压的情况下,合理的控制血压,避过度脑血流灌注增加颅内压,增加再出血和血肿扩大的风险(C-3)[17];(4)管理好重症患者气道,严密监测血气分析,避免低氧血症,维持PCO2在30~35mmHg为佳,避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO2>80mmHg,SPO2>95%;(5)控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率,必要时进行亚低温治疗;(6)必要的镇静措施,保持患者处于Ramsay镇静评分处于3~4分或Riker躁动镇静评分3~4分为佳(C-3);(7)行脑室型ICP探头监测者,可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压,需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3);(8)渗透性治疗,对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者,建议渗透性治疗的目标值为300~320mOsm/L;对于老年患者及肾功能容易伤害的患者,治疗目标可为290~300mOSm/L。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、甚至辅助以利尿剂,渗透性治疗需综合颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等来具体选择最佳方案。监测血浆渗透压可使其更合理化;(9)采取上述措施后,如颅内压持续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤,必要时手术干预。

七、神经外科重症患者的镇痛镇静

(一)目的与意义

神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑,这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险,因此必须进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在于:(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良剌激及交感神经系统的过度兴奋;(2)帮助和改善患者睡眠,减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆;(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为干扰治疗,保护患者的生命安全;(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态,减少各种应激和炎性损伤,减轻器官损害,降低代谢,减少氧耗氧需;(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B-3)[18-19]。

(二)疼痛与镇静程度评估

1. 疼痛强度评估:患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS),即“十分法”疼痛量表(C-2)[20],将疼痛分为0~10分,0为完全没有疼痛,10分为患者和医师能够想象的极端疼痛。对于有人工气道等不能交流的患者,观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率),并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。

八、神经外科重症患者的营养治疗

(一)营养治疗

神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关,营养不足可使并发症增加、呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU住院时间延长及死亡率增加等。神经外科大部分重症患者胃肠功能良好,营养治疗应遵循以下原则[23-26]。

1. 营养评估:使用传统的评估指标(如体重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。应结合临床进行全面评估,包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等,临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险筛查2002(NRS2001)等工具,根据营养风险程度决定营养支持策略(B-2)[27-29]。

2. 营养途径:肠内营养与肠外营养是可选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求,是优选的途径(B-2)[10]。应尽早对患者进行吞咽功能检查,洼田饮水试验简单易行。但是,对需要长时间肠内营养的患者(>4周),条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。长时间经胃管肠内营养的患者需要定时更换胃管(B-2)[30]。如果肠内营养不能达到能量需求目标,可肠内营养与肠外营养联合提供。重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血及不耐受肠内营养患者选择肠外营养。脑卒中、动脉瘤患者清醒后的24h内,在没有对其吞咽功能进行评估的情况下,不能让患者进食,包括口服药物。在患者病情有任何变化的时候,需要重新进行吞咽功能评估。对于伴有吞咽功能受损的患者,推荐接受吞咽困难康复训练等相关治疗(A-2)[31]。

3. 开始营养治疗的时间:建议早期开始营养治疗。应在发病后24~48h内开始肠内营养,争取在48~72h到达能量需求目标。重型脑外伤患者72h内给予足够的营养支持可以改善预后(B-2)[32]。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者,需要考虑在入院后7d内进行肠内营养支持(B-2)[27]。开始肠外营养支持时要考虑患者既往营状况及胃肠功能。如果入院时存在营养不良,患者不能进行肠内营养,应及早开始肠外营养。此外,如果在5~7d肠内营养支持还不能达标,应联合肠外营养支持。

4. 能量供给目标:重症患者应激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作为能量供应目标,肠内营养蛋白质提供能量比例16%,脂肪提供20%~35%,其余是碳水化合物,热氮比在130:1左右。肠外营养糖脂比5:5,热氮比100:1;肠外营养时碳水化合物最低需求为2g·kg-1·d-1以维持血糖在合适的水平,静脉脂肪混乳剂1.5g·kg-1·d-1,混合氨基酸1.3~1.5g·kg-1·d-1(A-2)[25]。

5. 营养配方选择:肠内营养支持时应根据患者胃肠功能(胃肠功能正常、消化吸收障碍及胃肠动力紊乱等)、并发疾病(如糖尿病、高脂血症、低蛋白血症等)与营养师协商选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病适用型配方以及高蛋白配方等。但是,目前证据不支持免疫调节营养配方可以改善外伤性脑损伤的预后(B-2)[10]配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则,制剂成分通常包括大分子营养素(碳水化合物、脂质及氨基酸)、电解质、小分子营养素(微量元素、维生素)及其他添加成分(如谷氨酰胺、胰岛素等)。文献报道长期管饲或肠外营养,患者牛磺酸、肉碱水平有下降,促动力药对改善喂养耐受性无明确作用(B-3)[32],必要时选择含中链甘油三酯的耐受改善型营养制剂。

6. 营养支持速度:胃肠营养时首日输注速度20~50ml/h,次日后可调至80~100ml/h,有条件可用输液泵控制速度,根据具体情况进行调整。

7. 营养支持的监测及调整:为达到营养支持的目的,提高营养支持效率,避免并发症及不良反应,在营养支持治疗的同时应加强监测,如营养供给速度、营养支持是否满足患者需求、患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染)等,决定是否需要调整营养支持方案。

(二)营养治疗的护理要点

1. 体位及管道的留置:为了减少吸入性肺炎的发生,床头抬高至少30°,注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响,避免压疮的发生。留置胃管时应在测量的基础上多插入7~250px。

2. 保证营养液的温度:建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。

3. 管道的维护:在留置管道时和每次喂养前都应该检查管道位置,并定时检查是否移位,以消除营养液误入肺内的风险。为防止管道堵塞,建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次,每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道。护理操作中应注意无菌原则,防止护理操作中的污染,喂养器具应24h更换1次。


九、神经外科重症患者的并发症处理

(一)中枢神经系统感染

鉴于神经外科手术特殊性以及神经外科重症感染的难治性,患者一旦发生感染将严重影响预后,甚至危及生命,同时为防止抗菌药物滥用引起的细菌耐药性过快增长。应遵循一定的预防及诊疗原则。

1. 严格实施预防感染的基本原则和策略,神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念。特别强调相关的术前准备细节、手术无菌条件、手术无菌操作和术后的规范换药操作,而非依赖抗菌药物达到预防感染之目的,静脉给予预防用抗菌药物应在皮肤切开前30min给予(B-2)[33]。重症单元内要严格遵守洗手制度、贯彻执行国家卫生部关于院内感染控制标准及有关规定,建立完善的病房感染控制制度以及院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。严格抗菌药物使用的适应证(B-2)[34],切实减少乃至消除泛耐药细菌在患者之间的传播(A-2)[34]。

2. 患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药物敏感试验。对于患者突然出现的意识变化或者神经体征的变化,同时伴有高热,应该进行腰椎穿剌(除非有腰穿禁忌证)(C-3)[35]。高度怀疑颅内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查(B-3)[35],发热患者如果颅内有人工植入物,应获取脑脊液进行分析(C-3)[35]。明确感染诊断后,进行必要的病灶控制至关重要,如引流、清创等(A-2)[36],因脑脊液引流及分流导致感染的患者,强烈建议撤除引流及分流装置,再次分流须等待脑脊液细胞数正常且反复培养阴性后实施(A-2)[35-36]。同时积极寻找并清除其他可能感染的病灶。

3. 诊断方法和诊断标准:(1)体温:超过38℃或低于36℃。(2)临床症状:有明确的脑膜剌激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。进行影像学诊断时推荐进行MRI平扫和增强检查(A-1)[16]。如果MRI不可行,建议进行颅脑CT的平扫和增加检查(B-3)[16]。(3)血液:白细胞>10×109/L或中性粒比例>80%。(4)脑脊液分析:对怀疑中枢神经系统感染的患者,必须进脑脊液的常规、生化分析(除非有禁忌证)(A-3)[16]及病原学检查,化脓性感染脑脊液典型性改变:白细胞总数>500×106/L甚至1000×106/L,多核>80%,糖<2.8~4.5mmol/L(或者<2/3血糖水平),蛋白>0.45g/L,细菌涂片阳性发现,脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒检查(B-3)[35]以利于鉴别诊断。(5)必要时对其他体液标本(如血液、痰液、大便、鼻咽分泌物)做病原学涂片及培养,或对活检组织进行培养、抗原鉴定及PCR分析,以便建立中枢感染病因学诊断(A-3)[16]。将流行病学治疗、临床表现以及其他结果进行综合分析。以鉴别是否为同源病原微生物导致的中枢感染(B-3)[16]。特殊情况下请感染科、微生物室会诊。

4.抗菌药物的选择及使用原则:(1)临床诊断为感染时,应根据流行病学特点以及当地抗菌药物的敏感情况,尽可能在留取检验及培养标本后,开始经验性抗菌药物治疗(A-3)[16,35-36]。经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌(A-3)[16]。后期应追踪病原学结果及药敏结果,及时调整治疗方案。(2)抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品,如果发生MRSA流行性的中枢神经系统感染,建议静脉使用万古霉素治疗(B-2)[36],替代方案可为利奈唑胺(B-2)[36]或者磺胺甲基异恶唑(C-3)[36]。治疗尽可能采用静脉途径(因患者多有颅内压增高,一般不推荐腰穿鞘内注射的给药模式,必需时可增加脑室内注射途径。)(C-3)[37]。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。(3)根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况,中枢神经系统的感染一般建议使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(2~8周或更长)。

(二)围手术期癫痫

相对于综合ICU和其他专科ICU,神经外科重症单元中癫痫发作更为常见。专科训练的监测人员以及持续的脑电专科监测提高了癫痫患者的检出率。诱发癫痫的高危因素包括:癫痫史、术前有癫痫史的患者、颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形、颅内感染如脑脓肿、寄生虫等;手术持续时间>4h者更易诱发癫痫;脑水肿或颅内压增高;术后出血或感染[38]。

1. 癫痫的治疗:抗癫痫药物(AED)治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择,包括传统的和新型的抗癫痫药及不同的剂型,如缓释剂。部分性发作(包括继发性全身性发作)首选卡马西平和苯妥英钠,次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。失神发作首选乙琥胺和丙戊酸。非典型失神发作与失张力发作的首选药物是丙戊酸,次选为拉莫三嗪。肌阵挛发作的首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直-阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英,新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用。开始时应单药治疗,最大耐受剂量仍不能有效控制时,再考虑联合用药。注意药物的相互作用以及不良反应,必要时做血药浓度监测(卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦)。

2. 癫痫持续状态:(1)定义:5min或更长的连续临床和(或)脑电记录到的癫痫活动或之间没有恢复期的反复抽搐。(A-2)[38]。癫痫持续状态分为惊厥性癫痫持续状态(与四肢节奏性抽搐相关的惊厥)和非惊厥性癫痫持续状态(脑电图上可显示癫痫活动但是没有惊厥性癫痫持续状态的临床表现)(A-1)[38]。引起癫痫持续状态的原因包括高热惊厥、脑血管意外、感染、原发性癫痫、抗癫痫药物不足、电解质紊乱、药物中毒、颅脑损伤、缺氧和肿瘤等。癫痫持续状态的病因应被明确并尽早治疗(A-1)[38]。(2)治疗选择:癫痫持续状态的治疗包括两个方面:终止癫痫发作及基础病的治疗。初期处理应遵循气道、呼吸和循环的ABC原则,包括保持气道通畅或气管插管、吸氧、心电和血压监测等(C-3)[39]。惊厥性癫痫持续状态的治疗应该迅速开始并持续进行直到临床抽搐发作停止(A-1)[38],或直到脑电癫痫活动发作停止(A-2)[38]。苯二氮类药物用于初始紧急治疗(A-1)[3]。用于控制癫痫持续状态的紧急AED包括静脉滴注磷苯妥英钠/苯妥英钠、丙戊酸钠或左乙拉西坦(A-2)[38]。有条件的医疗单位可对癫痫持续状态的患者使用脑电图监测(A-3)[38]。如果怀疑是持续发作,应行气管插管(应用呼吸机),丙泊酚诱导爆发抑制,必要时予以诱导剂量及维持;

(五)呼吸系统管理

神经外科重症患者的呼吸支持极为重要,多种因素可以引起神经外科重症患者呼吸功能不全。而低氧血症和低血压是继发脑损伤的重要原因。同时神经系统的损伤可导致呼吸节律的中枢异常和气道自主维护困难。神经外科重症患者进行机械通气时应遵循重症患者的机械通气的基本原则。可参照中华医学会重症医学分会制定的《机械通气临床应用指南》[53]及中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组的《无创正压通气临床应用专家共识》[54]。(1)神经外科重症监护单元的机械通气的质量控制和评估应该符合重症医学、呼吸内科等专业的标准。(2)在进行机械通气治疗过程中,应制定相应的人工气道管理的规章制度和呼吸机相关性肺炎的预防策略。(3)当同时伴有肺部病变,或伴有胸部创伤时,要及时请相关科室针对原发病进行相应的诊断和鉴别诊断,并采取针对性的治疗措施。(4)神经外科重症治疗的医护人员需进行系统的抢救、无创通气机、呼吸机相关性肺炎的培训(C-3)[54],掌握有关呼吸机相关性肺炎的流行病学、危险因素及对预后影响(B-2)[55]。(5)神经外科重症患者的呼吸状态必须得到有效的评估和监测。呼吸状态评估的内容包括:年龄,吸烟史,呼吸相关疾病,手术时间,意识状态及呼吸节律、自主咳痰能力、是否存在舌后坠、肺的通气功能和换气功能、是否同时合并胸部损伤、吸入氧浓度等,及时发现异常的呼吸变化[54]。评估过程中要关注血气、指氧、呼吸末二氧化碳等指标,并根据以上结果调整呼吸支持的方式和模式。(6)在进行机械通气前,应首先明确机械通气的目的,并确立个体化的通气目标,避免呼吸机相关性肺损伤,在进行呼吸支持前,要对气道状态进行评估,建立适当的人工气道。进行呼吸支持时要特别注意对中枢的影响,要注意机械通气和自主通气的协调。(7)呼吸支持的终极目标是达到正常的生理状态,呼吸机设置的调节应维持SPO2>95%,PaO2>80mmHg,PaCO2维持在35~45mmHg(过度换气时30~35mmHg)。如果SPO2<90%,PaO2<60mmHg,脑组织将出现缺氧。虽然过度通气降低PaCO2可降低颅压,但可血管收缩导致脑缺血,因此不建议长期应用。另一方面,对于存在急性肺损伤的神经重症患者要求包括小潮气量和中等PEEP的肺保护性通气策略PEEP升高胸腔内压,并导致颅内血液回流减少,使颅内压升高,当PEEP超过375pxH2O(25pxH2O=0.098kPa)时刻对颅内压产生明显影响。高于375pxH2O的PEEP仅用于严重低氧血症时。临床上,在维持适当的SPO2、PaCO2和肺保护性通气策略之间需要进行适当的平衡。(8)呼吸支持情况下要严格避免患者发生呛咳或呃逆,尤其针对脑出血或未处理动脉瘤患者。进行机械通气患者若需要进行气道吸痰可首先进行短暂过度通气。吸痰过程避免停止机械通气(B-2)[19],进行气道吸痰须严格在15s以内完成(B-2)[19],尽量避免气道盐水冲洗(B-2)[19,54]。(9)由于人工气道的建立,气囊对气管壁的剌激和未经加温加湿的干冷空气的直接吸人等可能会成为气道高反应的诱因,如不能完全消除,可适当加用支气管解痉剂(如茶碱类)和布地奈德雾化吸入。(10)有创机械通气应全程使用加热及湿化,湿化程度需要在33mg~44mgH2O/L之间,加热须在34~41℃(B-2)[53],加热及湿化可以避免机械通气菌群的种植,保证呼吸道的良好湿度,但无法预防呼吸机相关性肺炎(A-1)[53]。(11)机械通气过程中,口腔护理(非口腔用抗生素)能降低呼吸机相关性肺炎的发生率(A-1)[53],但口腔护理建议次数及时机不明确,建议常规使用(A-1)[54]。机械通气过程中要定期评估当前的呼吸支持是否适当,并进行相应的调整。评价内容除了呼吸状态外,还应该包括中枢系统和循环系统状态的评价,短期内估计患者不能清醒者经过系统评估后必要时可行气管切开。(12)对于存在人工气道的患者必须每日动态评估气道的位置、气道是否通畅、固定是否可靠,对于人工气道不能耐受的患者要适当镇静镇痛,避免因躁动导致颅内压升高。(13)脱机指征中要包括呼吸状态、循环状态和中枢状态的综合评价。当具备脱机条件时,要制定明确的脱机策略,逐步脱机,避免不必要的风险和失败。有效使用镇静药物以及减短使用机械通气时间能有效提高脱机的成功率。(14)人工气道的去除,除了满足机械通气的要求外,还必须考虑患者神志状态、自主呛咳能力是否能够满足痰液引流的需要等。如能达到要求则尽量去除,尽量减少或避免人工气道引起的并发症的发生。(15)拔出人工气道后要密切观察患者的呼吸状态及趋势。如有呼吸困难发生要判断原因,一过性气道高反应和喉头水肿是常见原因,可支持对症治疗,如静脉予以支气管解痉剂(如茶碱类)及布地奈德雾化治疗,如不能缓解可行无创通气序贯治疗,必要重新建立人工气道进行有创通气治疗。神经外科重症患者神经反射阈值较高,排痰能力明显降低,有创气道的长期开放极易导致痰液黏稠及排除不畅,严重时可形成痰痂使气道梗阻。因此应加强翻身、拍背、吸痰等基础护理,必要时静脉(如氨溴索)或者局部雾化应用(如糜蛋白酶)祛痰药物。

(六)循环系统管理

严重的颅脑创伤的患者常常伴有血流动力学不稳定。低血压是严重颅脑创伤预后不良的独立危险因素,直接由严重的颅脑创伤引起的低血压并不常见,同时伴发的多种损伤导致的失血、心肌损害、脊髓休克等多种因素是低血压的主要原因。(1)循环系统管理影响神经外科重症者预后以及疗效。神经外科重症者必须每日动态评估患者重要脏器功能,避免因组织灌注不足导致器官功能受损或恶化。评估方法参见中华医学会重症医学分会制定的《低血容量休克复苏指南》[56]和《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》[57]。神经外科患者术前应完善循环系统相关检查。术前查BNP可提示心血管事件发生率以及术后的因心血管事件所致的死亡率(B-2)[47]。当循环状态评估提示组织灌注存在不足时,在存在明显低血容量的证据和相应的病因时,要并首先进行容量复苏和血流动力学监测。当容量复苏不能完全纠正组织低灌注时,需要请相关科室协助进行进一步的血流动力学的监测和调整。(2)当循环出现波动时,在进行充分循环支持的同时必须尽快寻找引起循环波动的诱因并采取针对性措施消除诱因[42]。循环波动不稳的情况下,仍需要严格控制平均动脉压在80mmHg以上,避免脑部缺血。(3)神经外科重症患者应每日评估患者的循环状态,记录并评估每小时的出入量和每日出入量,避免循环波动造成器官功能损害,保证组织灌注充足。(4)神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。在进行颅内压监测之前,平均动脉压应该维持≥80mmHg,以确保良好的颅脑灌注压。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代谢监测和脑功能监测。贫血是常见的严重颅脑损伤后的继发改变,应尽量避免。血色素尽可能维持≥100g/L或红细胞压积≥0.30。由于脑组织为促凝血酶原激酶,可导致凝血异常,特别是创伤性颅内出血。必要时可通过输注适当的血制品予以纠正。继发于颅脑损伤的高血压也时常发生,当收缩压>160mmHg或平均动脉压>110mmHg时可引起血管源性脑水肿,并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射,在原因未能去除前,不要盲目降血压,以免引起脑缺血,除非收缩压>180mmHg或平均动脉压>110mmHg。如果有颅内压监测,可在脑灌注压的指导下管理患者血压。

(七)消化系统管理

神经外科重症患者由于长期应激状态及炎性因子剌激,导致胃肠血液流动速度减慢,血液供应不足,使胃肠局部黏膜缺血坏死而致溃疡、出血,同时由于长期卧床导致的肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍。因此需要进行常规的消化系统管理,包括上消化道以及下消化道管理[58]。(1)应激性溃疡的危险因素:GCS评分<10分;机械通气超过48h;严重的颅脑或脊髓损伤;手术时间>4h;抗凝剂的应用;大剂量糖皮质激素应用;1年内曾有消化道出血史;心、肺、脑复苏术后;休克;严重颅内压增高;颅内感染;缺血性或出血性卒中。(2)药物预防:使用药物预防,应根据患者的危险因素,胃肠功能,经济能力以及对药物的不良反应等情况,严格疾病的个体化来确定(C-3)[58]。预防药物主要包括质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)(A-1)[58]、H2受体抑制剂(A-1)[58]、胃黏膜保护剂(A-1)[58]。研究表明:与使用H2受体抑制剂相比较,使用质子泵抑制剂能够显著减少消化道出血(B-1),而H2受体抑制剂的预防效果又明显好于胃黏膜保护剂及抗酸剂;胃黏膜保护剂及抗酸剂的预防效果无显著差别。一般不推荐使用碱性抗酸剂药物预防(A-1)[59]。用药疗程一般建议3~7d,危险因素越多,预防药物使用时间应越长(A-1)[59],对于反复出血患者首先应该明确出血原因并进行相应治疗,预防用药可增加药物剂量,联合用药,或者变更药物种类。预防用药应注意所用药物与神经科专科用药之间的药物相互作用,同时也要警惕因胃液pH值改变及返流可能导致的院内获得性肺炎。(3)非药物预防:应尽早开始肠内营养,提前使用肠内营养可减少预防用药的用药疗程。但单纯使用肠内营养预防效果证据不足。(4)应激性溃疡出血的诊断和检查:患者如有咖啡色或血性胃液、柏油样黑便,结合患者血液常规检查中的血红蛋白、红细胞、红细胞压积、红细胞比积等结果,以及血流动力学改变,判断是否有消化道应激性溃疡出血,并确定上、下消化道出血的位置以及出血的程度。(5)应激性溃疡出血治疗:①根据消化道出血的严重性,动态监测血压、血红蛋白、红细胞数,根据血红蛋白检查结果调整治疗方案,同时要注意因大量液体输入所致的血红蛋白测定值偏倚。如存在消化道应激性溃疡大出血,应要请相关科室会诊,进行质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)抑酸、止血治疗,必要时停止肠内营养,持续胃肠减压,监测胃液pH值以及局部止血治疗。②对合并有消化道溃疡、胃底食管静脉曲张等原发疾病的神经科危重症患者,如出现上消化道大出血,可进行紧急胃镜检查及镜下止血。

十、神经外科重症管理的伦理学问题

神经外科重症患者多有昏迷、失语、谵妄或其他意识状态改变,从而导致决定能力丧失,在此情况下涉及患者的相关治疗和监护的决定权必须由其委托人代理。医护人员应始终秉着救死扶伤高度负责任的态度运用重要的伦理学原理对患者进行管理,同时了解相关法律法规[60-61]。(1)患者决策能力的评估:“决策能力”是指患者通过其能力综合相关因素去考虑并做出和表明其自己的合理选择。气管插管的患者、昏迷患者和半球性失语的患者是明确没有决策能力的;某些患者的决策能力随意识程度或疾病的阶段而波动。在神经外科重症单元内患者丧失决策能力是非常常见的情况,因此医生有责任对几乎所有的患者进行评估,并且将评估结果与其家属或委托人沟通。(2)治疗的知情同意权:许多患者会涉及有创治疗。医生在操作之前须取得患者或委托人的有效知情同意,让患者充分了解病情后做出的决定(急诊治疗遵循相关医疗原则)。患者或委托人需证明知情同意过程中是自愿的而不是被迫的。此外,在我国传统文化和国情下,患者的自我意识和独立权常受家庭的干涉。医务人员有必要在“无害原则”的前提下,让患者和家庭产生共识。 (3)人体研究的知情同意:研究所需知情同意的标准比治疗知情同意的标准更严格。研究带来的潜在风险不应超过研究结果可能带来的优点,关于临床研究的有效知情同意需告知受试者该项研究操作的相关信息及可能产生的优点和风险。(4)缺乏知情同意的急诊治疗原则:在紧急情况下,如果患者缺乏决策能力,且完成委托人知情同意后再行治疗常会延误治疗时机而使患者受到伤害。可采用事先向患者或委托人告知并取得其知情同意(即通用的知情同意)。(5)无人照顾的患者及其监护:如果患者没有委托人,医疗单位及医务人员有义务做出能够体现出患者最大意愿的决策。但医护人员仍应努力寻找其亲友、相关机构、社会及法律的支持。(6)科学理解家属的心理过程:在ICU内接受治疗的患者家属心理状态会经历“熟悉-确认-运行-终点”四个阶段。患者及家属在整个心理过程中会表现为不同的类型,包括:矛盾、紧张消极、烦躁激进以及知识缺乏。对于不同时期、不同类型的患家,采取科学的沟通方法非常重要。这些沟通方法包括:①明确治疗目标及预后:最好的结果即患者恢复,严重的包括不可接受后果,如,持续性植物状态或死亡。②采取反复多方的谈话沟通:高风险的决策,最好由医疗团队中最富有经验的医生参与这些沟通。决策过程中需要频繁地与患者及家属沟通以确定和重新评估患者的病情、治疗目标。③重视语言和非语言的交流技术:建议对医护人员进行医患沟通培训,包括规范用语、姿态、眼神等方面,可以有效缓解紧张情绪。④完善探视制度等相关的辅助制度建设。

十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度

神经外科重症患者既有神经外科专科特征,又符合危重症患者的特点,需要依托缜密的临床思维和完善的生命监测体系,通过专业、迅速的干预去有效解决临床难题,以期降低患者的致残率和死亡率。因此,建议神经外科重症管理模式采取多学科专业人员协作模式:(1)医生团队及培训:包括神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、麻醉学等多学科医生参与,有条件的单位可增加康复理疗医师,营养师,呼吸机治疗师。理想的模式是独立的神经外科重症管理单元。条件不具备的情况下可与综合ICU协作成立有神经外科参与的重症医学亚专业组。医生团队必须接受重症医学和神经外科的双重培训。培训内容及培训时间建议进一步探索中制定,逐步过渡到资质认证阶段。专业团队及严格的培训和认证制度是该专科在我国未来的发展方向。(2)护理团队及培训:护理团队需要具备高度的责任心和慎独精神,敏锐的观察力,灵敏的思维能力,敏捷的动手能力,良好的沟通能力,自我调适能力及健康的体魄。团队护理人员建议接受重症护理及神经外科专科护理的双重培训。结合医护一体化(查房、业务学习、病例讨论、学术会议等)培训模式,掌握重症护理基本理论、技能和神经外科专科护理理论和技能,具备护理神经外科重症患者的综合能力。

十二、结束语

神经外科重症神经外科和重症医学临床中重要、最复杂的工作之一。神经系统不能也不可能独立于身体其他系统。手术成功不仅有赖于手术技术的提高,而且还有赖于围手术期的综合管理与系统支持。当前,我国各地区神经外科重症管理的条件和水平尚不一致,各级医院应根据情况尽量参照执行。

神经外科重症医学是一个飞速发展又充满众多未知的交叉学科,继续深入研究和探索的空间极大,需要从事神经外科重症的医护人员以崭新的理念、接纳的态度、协作的精神、开放的思维去不断努力和探索。


本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点,不具备法律效力。解释权在本共识编写委员会。

本共识执笔者:魏俊吉(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科);康德智(福建医科大学附属第一医院神经外科)、赵元立(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)、胡錦(复旦大学附属华山医院神经外科)、江荣才(天津医科大学总医院神经外科)、石广志(首都医学大学附属北京天坛医院ICU)、柴文昭(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科)、王宁(首都医科大学宣武医院神经外科);高亮(复旦大学附属华山医院神经外科)、孙世中(天津武警医学院附属医院神经外科)、彭斌(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科)、林元相(福建医科大学附属第一医院神经外科)、郭树彬(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院急诊科)。

本共识编写委员会成员(略)

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2016-01-21 11:25

张开亮大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询张开亮大夫

张开亮的咨询范围: 脑膜瘤,垂体瘤,胶质瘤

咨询张开亮大夫