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张庆泉

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烟台毓璜顶医院 耳鼻咽喉科

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典型病例

气管切开切除气管多行性腺瘤2例

发表者:张庆泉 2594人已读

我们收治2例气管内的多行性腺瘤,均经局部麻醉气管切开处切除肿瘤,随访2年,报告如下。

例1:女性,39岁。咳嗽,活动后哮喘样喘息6月,治疗无好转且逐渐加重,CT检查发现气管内占位而转来我院。检查:青年女性,平静时无呼吸困难,深吸气时有喉鸣,发音正常,电子纤维喉镜检查见声带正常,声门下约6cm处有圆形光滑肿物,近占据气管腔的4/5(图1),蒂位于前壁。CT显示在胸廓入口略下有圆形占位,蒂在前壁(图2.3)。在严密的麻醉、心电、胸科的监护下,患者取仰卧位,在局部麻醉下行常规气管切开术,切开气管后,将气管壁与皮肤分别缝合固定,牵拉缝线,气管口宽敞暴露,在鼻内窥镜下直视气管肿物,仔细分离肿瘤蒂部,予以切除,电凝止血,检查无肿物残留后置入气管套管。手术后抗炎治疗,病理报告为多形性腺瘤。手术后七天试验堵管呼吸通畅,气管CT三维重建示气管腔显示良好,电子纤维喉镜检查见气管切除肿瘤之前壁假膜形成良好,拔除气管套管,2d后气管切开处愈合,无呼吸困难。经过25月的随访观察无异常发现,目前仍在随访中。烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科张庆泉

例2:女性,65岁,渐进性憋气伴喉鸣3月入院,有糖尿病史。专科检查:电子纤维喉镜检查隐约可见距离声门下约3cm之气管内有光滑肿物,约占据气管腔的2/3,气管腔仅留缝隙。CT扫描显示在声门下3cm处实性占位性病变,基底较宽,位于后壁,基本堵塞近整个气管腔(图5.6)。入院后全面检查并请有关科室会诊,充分准备及密切监控下,局部麻醉下行气管切开术,切口自环状软骨下缘至胸骨上窝,充分暴露颈段气管,此时患者呼吸困难加重,充分上提气管后在第6气管环处切开气管,然后向上切开,呼吸困难缓解,探察发现肿瘤位于第6气管环之上方,扩大气管切开,将气管软骨边缘与皮肤切缘缝合,充分暴露肿瘤,见肿瘤表面光滑,位于气管后壁,沿肿瘤边缘切除肿瘤,创面缝合修复,妥善止血后插入气管套管。术后病理报告为多形性腺瘤。7d折线,拔除气管套管,4d后切口愈合出院,随访30月无复发。

讨论

原发性气管多形性腺瘤发病率较低[1],多表现为渐进性的呼吸道阻塞症状,由于肿瘤发展缓慢,症状逐渐加重,轻度的喘鸣仅在用力呼吸时,在吸气之末方可听到,严重时吸气和呼气时均可听到喘鸣声。肿瘤占据气管管腔直径70%以上时,方出现呼吸困难及喘鸣。而继发感染、分泌物潴留或肿瘤出血等均可使呼吸困难加重。检查时可将电子纤维喉镜深入气管内,但是对有明显呼吸困难者慎用。CT对早期诊断有重要意义,可以反映肿瘤的位置、范围等。

本组的肿瘤分别位于于气管前壁和后壁,切除后无论局部牵拉缝合或端端吻合或空置都不困难,修复相对容易。重要的是快速准确地切开气管解除呼吸道梗阻,气管切开一定要快速准确,头部不能过伸。因此术前必须明确肿瘤的范围,大小,狭窄部位及气管切开的位置。颈前切口要大,以防出现紧急情况便于暴露气管。本文例1平稳的进行了气管切开并造口,因为肿瘤位于胸廓入口下方,气管切开的下方就是肿瘤,在鼻内镜监视下,比较便捷的切除了肿瘤,止血后创面空置。例2患者术中出现呼吸困难但快速地进行了低位的气管切开,缓解了呼吸困难。多形性腺瘤具有恶变倾向,应该完整彻底切除。

气管肿瘤手术中的麻醉至关重要。Wilson[2]提出对于瘤体较大致管腔几乎完全闭塞者,行手术治疗时必须采用暂时性部分体外循环。对于气道严重阻塞者,任何插管的尝试均可能使气道完全闭塞而危及生命。我们认为肿瘤位于颈段气管或胸廓入口处,肿瘤占据管腔的70%以下,虽然呼吸困难但可以平卧的情况下,可以进行局部麻醉气管切开,在保证呼吸的情况下行局部肿瘤的切除,不插入气管插管,直接进行肿瘤切除或在内镜下切除肿瘤,否则应该考虑体外循环进行手术.

参考文献

1. 范国华,涂仲凡,高尚志,等. 11例气管肿瘤的外科治疗. 中国肿瘤临床,2004,31(6):331-333.

2. Wilson RF,Steiger I, Jacbos J, et al .Temporaryp artialca rdiopulmonary bypass during emergency operative management of near tracheal cclusion[J]. Anaesthesiology,1984,61 (1):103-106.

 

图1 例1患者内镜下气管肿瘤近占据气管的4/5,蒂位于前壁。

 

图2  CT冠状位显示胸廓入口下方的肿瘤。

 

图3  CT水平位显示胸廓入口下方的肿瘤。

图4 HE x 40病理报告为多形性腺瘤。

图5 例2患者的CT显示颈段气管的占位。

图6 例2患者的CT冠状位显示颈段气管的占位。

图7 例2患者经气管切开处取出2.2cm X 2.2cm肿瘤。

作者单位:264000青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科

通信作者:张庆泉.Email:ytebhzqq@163.com

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发表于:2009-11-19 03:07

患者评价
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    z***n 2010-03-21

    要是这样手术那就简单多了。

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