认识前列腺及前列腺疾病

前列腺组织位于膀胱的出口前部，如卫兵守卫膀胱口，故称前列腺，是男性特有的器官，它的大小与形态如栗子，它的底部横径 4 厘米，纵径 3 厘米，前后径 2 厘米。正常成年人的重量约 20 克左右。

前列腺位于盆腔底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是耻骨，后方是直肠，医生在直肠指诊时，向前可以触摸到前列腺，其道理就在于此。前列腺的左右，由许多韧带和筋膜固定，从而决定了它位置隐蔽的特点。前列腺位于膀胱颈的下方、包绕着膀胱口与尿道结合部位，尿道的这部分因此被称为“ 尿道前列腺部”，即是说前列腺中间形成的管道构成尿道的上口部分。可以这样说，前列腺扼守着尿道上口，前列腺有病排尿首先受影响的道理就在于此。

前列腺与输精管、精囊紧密相邻，射精管由上部进入前列腺，并开口于前列腺中间的隐窝之中，这种生理位置就很容易解释为什么前列腺有病常常累及性功能，甚至可以称“前列腺炎与精囊炎是一对”“难兄难弟”了。

前列腺分为5叶，分别称作前叶、中叶、后叶和两侧叶，其中前叶很小，位于左右两侧叶和尿道之间，临床没有重要意义。后叶位于中叶和两侧叶的后面，在直肠指检时摸到的即为此叶，其中间有一个生理性中央沟，在直肠指检时，常根据这个中央沟是否变浅或消失来判断前列腺是否增大。前列腺经常产生增生的部位主要是中叶和两个侧叶。

前列腺为男性特有器官，是男性生殖器官中最大的附属性腺。受雄激素的控制，故在男性幼年期，前列腺较小，到发育期受性激素的影响而迅速增大。 30 岁以后前列腺腺体稳定，直到45岁以后，腺体若不呈增生状态，到了老年期前列腺组织会出现萎缩，体积也随之缩小。

慢性前列腺炎是男性常见病，绝大多数发生在青壮年，临床上多由淋菌 、 非淋菌性尿道炎未及时治愈，细菌 、病原体、病毒逆行感染所致；或大量饮酒、久坐、劳累、受凉、长距离骑车、骑马、性生活过度、频繁手淫等引起前列腺长时间充血所致；其它组织器官炎症病变，如附睾炎，输精管炎 ，睾丸炎等波及前列腺，腮腺炎通过血行感染前列腺以及全身抵抗力下降，都是引发慢性前列腺炎的原因。

尿急、尿痛、尿道口发红，尿道口有分泌物或大便用力时尿道口有滴白现象； 小腹 、会阴 、肛周、睾丸、附睾、腰骶部、腹股沟、耻骨上区、阴茎、大腿内侧疼痛坠胀不适，尿频、尿急、血尿、排尿困难、尿不尽、尿等待、尿流变细、分叉，甚者尿不出来，引起尿潴留，肾盂肾炎、肾功能衰竭；全身虚弱，腰酸背痛，体力下降、失眠多梦，精力减退，极易疲劳；性功能减退、阳痿、早泄、射精疼痛、血精。

前列腺增生症是一种老年男性的常见病，发病年龄大都在50岁以后，随着年龄增长其发病率也不断升高。其病理改变主要为前列腺组织及上皮增生，故称前列腺增生症。随着人民生活水平及卫生条件不断提高，我国人民的平均寿命已达70岁，前列腺增生症已成为泌尿外科的常见病，由于它在泌尿道所造成的梗阻，影响排尿，直接威胁肾功能，对患者的生活与健康带来严重的危害，故本病在老年医学中是重要课题之一。

列腺增生症发生于老年男性，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而逐渐增多，根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36-38%有前列腺增生。前列腺增生症约占泌尿外科住院病人的8-11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。50岁以前发病者，国人罕见，但在白色人种与黑色人种中发病年龄较早，即40岁以后即可发病。

前列腺增生与体内雄激素及雌激素的平衡失调关系密切。睾丸酮是男性主要雄激素，在5α还原酶的作用下，变为双氢睾丸酮。5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺产生的活性激素。它在前列腺细胞内与受体结合成复合物，并被转送到细胞核中，与染色质相互作用而产生对细胞的分化和生长作用。近来大量研究结果表明，雌激素对前列腺增生亦有一定影响。在肝血及前列腺组织内，雄激素可转变为雌激素。雌激素一方面通过抑制垂体黄体生成激素的释放而降低雄激素的产生量，另一方面雌二醇可增加组织对双氢睾睾丸酮的吸收与转化。雌激素还能增加雄激素与受体的结合。近几年来，有人提出前列腺增生与胆固醇有关，有待进一步探讨。
前列腺由腺体和平滑肌组成。腺体分为两组，外组称前列腺组，构成腺主体，内组称尿道腺组，分布于尿道粘膜和粘膜下层。前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节，其中既有纤维组织和平滑肌组织，也有腺组织，三者所占的比例各有不同。增生结节的不断生长，使其周围真正的前列腺组织受挤压，并被推向外围而形成所谓外科性包膜。此包膜与增生的前列腺组织之间有明显的界限，给手术摘除增生的前列腺提供了有利的条件。
前列腺增生常发生在两侧叶及中叶，前叶很少发生，从不发生于后叶。增生部分特别是中叶和两侧可突入膀胱内，使膀胱出口抬高超过膀胱底部水平，这种活瓣作用可引起膀胱排尿障碍。前列腺及膀胱颈部有丰富的α-肾上腺素能受体。前列腺增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但α-肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状。前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。梗阻早期膀胱有代偿功能，并不出现残余尿。晚期由于膀胱代偿功能衰竭，膀胱残余尿越来越多，使膀胱内压增高引起输尿管扩张和肾积水，使肾功能受损，严重者可出现慢性肾功能衰竭。

据文献报道及临床总结，一般把前列腺增生症分三期。
第一期：又称症状刺激期，主要有夜尿频、后尿道会阴部不适、排尿时间延长、尿线变细等症状，此期残余尿量少于50毫升，尿流图可呈正常曲线。
第二期：又称残余尿发生期，上述症状加重，同时出现排尿时需用力鼓肚子，残余尿量在50～150毫升之间，并伴有残尿感，可出现突发的急性尿潴留或感染，尿流图呈多波形曲线。
第三期：又称失代偿期或膀胱扩张尿闭期，残余尿量大于150毫升，并出现尿潴留或充溢性尿失禁、肾功能不全等，尿流图呈低平曲线。
在治疗上第一期多采用保守治疗；第二期可试行保守治疗，如治疗无效，应尽早手术；第三期应首选手术，以解除梗阻，保护肾脏功能。

前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。早期因膀胱代偿而症状不明显，因而患者常不能准确地回忆起病程的长短，随着病情加重而出现各种症状。
1．尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期有由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。
2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。
3．尿失禁：晚期前列腺增生症致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁、夜间熟睡时，盆底肌肉松驰，更易使尿液自行流出而发生遗尿。
4．急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。患者膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。
5．血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。
6．肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。
7．其他症状：由于长期排尿困难而依赖地加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。

检查方法

（一）直肠指诊：直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要手段，可摸到前列腺肿大，表面光清及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：第一度增生为腺体增大、中央沟变浅，第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出，第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出,甚至手指不能触及腺体上缘。直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。因前列腺中叶增生或增大的腺体大部突入膀胱时，指诊不一定能触及增大的腺体，需用其他方法检查方能确诊。
（二）膀胱镜检查：膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。因为前列腺增生导致后尿道梗阻，膀胱镜有时不易插入，故有时疼痛较重。
（三）残余尿的侧定：膀胱残余尿的多少反应膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。测定方法有①B型超声测定法：此法简便、易行，无创伤，但不够精确；②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0-10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会；③膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度更差。
（四）膀胱造影：对不能进行膀胱镜检查的病例可生膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返流等。
（五）B型超声检查：可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4厘米，前后径约2厘米左右，形态呈椭园形，左右对称。前列腺增生时前腺明显增大，前后径增大较横径更显著。
（六）尿流动力学检查：前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱内压增高＞9.3kpa（70mmhg）。
（七）放射性同位素肾图：可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。
（八）其他检查：有肾功能检查及尿培养等。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。

临床上，描述前列腺增生时腺体大小的常用方法：
1.正常大小：前列腺似栗子大小。
2.Ⅰ度增生：前列腺增大似鸡蛋。
3.Ⅱ度增生：前列腺增大似鸭蛋。
4.Ⅲ度增生：前列腺增大似鹅蛋。必须注意，直肠指诊估计的前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀胱，直肠指诊时前列腺增大则不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬结，应建议医院查血PSA及作针吸细胞学检查等，以排除前列腺癌，同时检查肛门括约肌的收缩功能，注意与神经原性膀胱尿道功能障碍相鉴别。