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学术前沿

急性胸痛的诊治流程

发表者:张书富 8470人已读

1 第一步:评估和诊断

对急诊因急性胸痛到就诊患者,首先立即评估病情,识别引起胸痛的致命性疾病。

1.1 如果患者存在危及生命的症状和体征(包括:突发晕厥或呼吸困难,血压<90/60mmHg,心率>100次/分,双肺罗音),立即建立静脉通路,吸氧,稳定生命体征;

1.2 5分钟内完成第一份心电图及体格检查(主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张);上海市杨浦区中医医院心内科张书富

1.3 完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查;

1.4 了解病史(包括此次胸痛发作的时间,既往胸痛病史,既往心脏病史,糖尿病高血压病史,既往药物治疗史);

2 第二步:经上述检查,根据最大可能性诊断,立即进入绿色通道。

2.1 明确诊断心肌梗死

a.STEMI治疗:一经诊断明确,立即予以阿斯匹林0.3嚼服,氯吡格雷片0.3口服,同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内,D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议:发病3小时内就诊,溶栓和急诊PCI都是可选择方案,如发病3小时后就诊,推荐首选急诊PCI治疗。

b.UA/NSTEMI的诊断和治疗:其治疗的关键是早期诊断ACS,准确危险分层,早期识别高危患者,根据不同危险分层给与不同的治疗方案,同时立即收住CCU。 

2.2 初步诊断不能确诊ACS,但可能为ACS

a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解,提示高危,建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。

b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。

c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高,提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。

a) 对于低危患者,如没有其他引起胸痛的明确病因,可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT(冠脉CTA)检查并门诊随访。

b) 对中危患者建议请心内科医生会诊,出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。

由于临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病,所以对于ACS中低危患者一次CTA检查完成三种疾病的筛查很有必要,此即胸痛三联成像(TRIPLE-RULE-OUT CT,TRO CT)。

2.3 排除ACS,即刻行胸痛三联CT检查,诊断为主动脉夹层动脉瘤者

第一步处理
镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道

控制血压、心率
主要是静脉用药,如硝普钠、乌拉地尔等

进一步处理
介入(支架);外科手术

2.4 排除ACS,即刻行胸痛三联CT检查,确诊为肺栓塞者

第一步处理
镇痛,镇静,吸高浓度氧,建立静脉通道,心电监护

继续处理
抗休克,纠正急性右心衰竭

对因处理
抗凝、评估溶栓指征,外科或介入取栓,下腔静脉网

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发表于:2010-12-28 08:37

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