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医学科普

从“硬的”金标准到“软的”真标准——谈COPD健康教育

发表者:张纾难 人已读

认识COPD:强调可防可治

COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写词。是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺脏,但也会引起全身(肺外)的各种不良效应,如消瘦、食欲减退、焦虑等。COPD最常见的核心症状是咳、痰、喘。患者多表现为慢性咳嗽;咯痰(气管中唾液和粘液的混合体)以晨起为常见;呼吸困难是指“透不过气来”的异常感觉。随着病情逐渐恶化,诸如爬一小段楼梯或提一个手提箱这样的日常活动,都会变得非常困难。以上的三大核心症状可先后出现,也可只以其中的一、二个为主。COPD涵盖了慢性支气管炎、肺气肿以及部分的哮喘患者。中日友好医院中医肺病科张纾难

全世界约有2亿1000万人患有COPD,2005年有超过300万人死于该疾病,相当于当年全球死亡人数的5%。目前居全球死亡原因的第4位。已成为一个重要的社会公共卫生问题。因此,对COPD患者进行长期的、规范化的防治教育与管理就显得非常重要。实现防治措施从医院到社会、家庭,从消极被动到积极主动,直接关系到患者减少急性发作、维持病情稳定、提高生存质量和减轻医疗负担的目标。

2007年COPD全球创议指南(GOLD)强调“COPD是一种可以预防和治疗的疾病”,旨在克服过去防治领域中的消极、悲观情绪,并规定的防治目标是通过对症治疗达到缓解症状,改善运动耐受能力,改善健康状况;通过降低中长期风险治疗达到防治急性加重,预防疾病进展,降低死亡率的目的。为了实现这个目标,全球的医疗工作者一直在进行着不懈的研究和努力。随着最新的《2010-COPD稳定期诊疗更新指南》的发布,一系列困扰着临床研究的问题逐渐得到了冰释。

关于诊断问题:从“硬”到“软”的变化

既往对COPD的诊断,虽然考虑了病史、症状、体征及实验室资料的综合分析,但强调肺功能检测(FEV1/FVC<0.7)在诊断中的“金标准”价值。这个标准虽然使COPD的诊断非常明晰、具体,但在实际操作中却一直困扰着临床医生。比如老年患者无COPD典型症状,但FEV1/FVC<0.7;青年患者FEV1/FVC≥0.7,但伴有COPD典型症状。这种情况下是否应考虑其他诊断或进一步检查?FEV1的降低可用来评估气流阻塞的严重程度,但是否代表COPD临床严重程度?经过治疗后患者自觉症状明显减轻了,但FEV1的改善并不显著,是否算做有效?

2010年6月25日《英国医学杂志》英国国家卫生与临床评价研究所(NICE)发布了《COPD稳定期诊疗更新指南》。该指南的最大变化是充分考虑到了所谓“软指标”在诊断、评估COPD时的价值,从而为指导临床带来革命性的变化。以往的指标硬且硬矣,但却与临床实际有脱节,或曰存在盲点。而新的指标虽较此前“软化”,却是更贴近临床、贴近实际。其重要内容是FEV1的降低可用来评估气流阻塞的严重程度,但不能与COPD临床严重程度划等号。评估COPD严重程度的内容包括:气流阻塞,失能程度,急性加重频率,预后相关的多种因素;预后相关的因素包括气促,健康状况,体质指数(BMI<21kg/m2则死亡率高),肺心病,FEV1,运动能力(6分钟步行试验),动脉血氧分压等综合因素。

“新指南”明确指出,轻中度气流受限并不意味着患者病情属于轻中度。以往单一的FEV1分级系统有其局限性。临床需要同时评估患者的健康状况,以组成二维的分级、评估系统。并具体提供了简单易行的COPD评估测试(CAT)问卷。CAT问卷由SGRQ的创始人——琼斯(Jones PW)教授在2009年研发完成,它是一种全新的、由患者本人完成的测试问卷,主要用于对COPD患者健康状况进行简便和可靠评价,可量化COPD对患者健康的影响程度。CAT分值范围及与病情严重度的关联,可以评测出COPD患者的病情的严重程度,可以用分数的形式展现出来,从而量化了对结果的评判,也使的COPD患者评测更加的精准。

CAT问卷包括了患者症状、心理等方面的8个问题。患者根据自身实际情况,对每个项目做出相应评分从而得出病情程度或前后疗效判断的结论。但同时应看到,CAT只是一个评估工具,并非COPD的诊断工具,它为COPD患者的生活质量测量提供了有效、可靠、标准化的方法,有助于COPD患者对自己病情的把握。对CAT评分含义的理解需要与患者的疾病严重程度相联系。虽然许多研究显示,GOLD分级与患者健康状况评分的关联性很差,但与病情较轻者相比,预计病情越重(根据GOLD分级)的患者,CAT评分越高。这提示,COPD患者的健康状态评价和GOLD分级需要互为补充。

健康教育与管理:临床需要处理的若干关系

1、生存质量与实验室检测指标的关系:“有心栽花花不成,无意插柳柳成荫”

对于COPD而言,比将重心盯在实验室指标(硬指标)有何改善更具现实意义的是如何提高生活质量。上述CAT问卷提供给医师与COPD患者进行讨论的框架结构,使他们可以就疾病对生活的影响程度达成共识并进行评级,它还可以帮助医师了解COPD在哪些方面对患者健康和日常生活产生最大影响,从而采取相应措施使其尽可能达到最佳健康状况。临床实践发现,往往是关注患者生存质量而似乎“忽视”实验室指标时,这些硬指标却“意外”得到了好的变化。以往不少患者是跟着医生看“硬指标”,每每因看不到这些指标的改善而失望,失望的情绪反过来对疾病产生影响,从而陷入恶性循环。

生命科学造福人类不仅在于知识与技术上的突破与进步,更要与人类伦理和文化相适应的规则与心理的同步和协调。即科学与伦理需同步进展以相调适。2006年9月5日“诺贝尔奖者北京论坛”的主题是生命科学与人类健康,而生命科学的主旋律是“追求生命质量”(相对于长寿)。

2、标准化与个体化的关系:“乱花渐欲迷人眼,量体裁衣更相宜”

虽然GOLD对COPD稳定期和急性期均有所谓“推荐治疗方案”,但临床上也不应过于拘泥所谓“标准化”。比如稳定期病情Ⅲ级及以上使用皮质激素问题,如果病情仍进展则应撤除,而不能固守“疗程”。同样,若病情相对稳定,甚至不一定采用糖皮质激素治疗。COPD实际上是一组临床综合征,虽然其临床表现、肺功能相关指标改变等具有类似的特点,但它的病因诸多,病机、自然演变过程、治疗方法及预后均有很大的不同。因而在制定治疗方案时,面对具体病例不同表现和分级、发病时机和具体用药或非药物方式等的不同选择,“标准化”方案往往使人产生无所适从之感。根据临床经验为患者“量体载衣”般地制定动态的、最优化的治疗方案是临床医生永远要面对的责任。真正的最优化应是个体化,个体化是最优化的表现形式。而“个体化”翻译成中医术语就是“辨证论治”,同样也是现代医学的发展方向。

3、病因治疗与对症治疗的关系:“急则治其标,缓则治其本”

明确、单一的致病因素,病因治疗是根本的。而因果关系的简单化是目前临床存在的一个问题。COPD是有多因、远因逐步积累的情况,驱除病因是困难甚至是不可能的(除非像戒烟这样的简单要求,但同样也存在着诸多现实的难度)。因而,对COPD的支持治疗、对症治疗是十分重要的。在目前临床难以治愈的情况下,辅助性治疗措施不仅可以提高患者的生活质量,同样有助于控制和防止病情进展。

临床在处理病因治疗与对症治疗的关系时,应遵循急则治标,缓则治本的原则。比如正确的氧疗目标应为:PaO2>60mmHg,这样才能避免组织缺氧。ACCOPD患者经最佳(药物与氧疗)治疗后,仍有呼吸性酸中毒和(或)持续严重呼吸困难,应使用无创正压通气;若pH<7.25,则应准备气管插管。

4、中医治疗与西医治疗的关系:“相看两不厌,只有敬亭山”

中医的优势首先在于个体化的问题,实际上就是中医辨证论治的思想体现。其次是对于某些特殊素质患者的调养,坚持使用中药治疗往往能起到较好的临床效果;西医的优势则在于,稳定期治疗有固定的方案可循,急性期可采用疗法可以使病情得到缓解。目前临床上存在着一种误区,认为西医没有办法治再找中医试试,或是急性期用西药,缓解期用中药等等。

有的人对中医有误解或偏见,认为中医治疗的效果难以评估,缺乏可重复性。同样也有的人对西医治疗存在误解,甚至对某些治疗(如吸入激素)产生抵触。这些情况在临床上会经常遇到。实际上,中医、西医互有短长,对于本病的认识和治疗也各有优势,两者是相辅相成的。如果在治疗的过程中将中药和西药有机地结合使用,对于延缓病情进展、改善症状,最终实现患者利益的最大化具有非凡的意义。我们非常期待无论中医还是西医,在面对患者利益这个原则问题上,能够互相携手,或是有机采用中、西医两套办法。最终臻至李白坐在敬亭山前产生的意境——你中有我,我中有你,物我两忘。果如此,实乃患者之幸,善莫大焉。

5、疗效与费用的关系:“看尽吴山看蜀山,归来不改旧朱颜”

以最低廉的花费取得最佳的疗效是卫生经济学的要求,也是大多数患者的愿望。从临床治疗角度而言,医生在面对COPD这类难治病时,要兼顾费用和疗效殊为不易!比如基本病情的评估问题,若非科研需要,根据临床表现与常规检查(如胸X线片),CAT问卷等能够作出初步判断时,更进一步的检查则无必要;一种药物(如发作时使用β2受体激动剂)可以基本控制病情时,联合应用其有效率仅是有限的提高,应对联合用药的效果和价值进行审慎的估价等。否则,不管做了什么样的检查,改变不了病情的“朱颜”,意义何在呢?!

    临床发现COPD患者往往会表现为两种极端的意向:一是因为对治疗的长期性和病情的复杂性认识不足,从而自暴自弃,在治疗上缺乏良好的依从性;一是更愿意相信有“灵丹妙药”,迷信“偏方”。应对患者的病情给予充分、通俗而贴切的解释,并给予适当而具体的活动指导。临床实践证明,科普教育基础上的心理治疗对于减轻患者的症状、树立战胜疾病的信心意义重大。但切忌为取得患者配合而盲目夸大疗效。

 

使患者充分认识ACCOPD的危害。调查数据显示,1次发生ACCOPD至少需要6个月的恢复才能回到发作前健康状况。频繁加重发作,则健康状况加速恶化,且有统计学意义。急性发作对肺功能也有负面影响,每年发作0-1次与多于1次比较,其肺功能下降速率分别为无加重的37%和56%。急性加重后,6分钟步行距离在今后2年内明显减少,且很难回复到发作前水平;同时还应注意,虽然重度患者容易急性发作(Ⅲ~Ⅳ约85%),但也有相当比例的轻中度(Ⅱ期40%)患者也会发生,临床应予重视。

COPD是以中性粒细胞、巨噬细胞、CD8T淋巴细胞浸润为主的慢性气道炎症性疾病。炎症存在于各个阶段,包括早期。很多患者都有冬天难捱的体验,其实防治的重点并不一定是寒冷的时候,而是气温骤降的时候——“骤降”是指24小时内气温下降超过10℃的情况,这时人体对气温的反应出现“盲区”,是最易生病的时候。一旦因感冒诱发急性发作则得不偿失,这是训练耐寒锻炼、防止加重的重点。

对患者的健康教育与管理是最为经济的手段,且实践已反复证明了其有效性与长远意义。这里将我们总结的在患者中已反复使用且行之有效的一套呼吸操训练方法介绍给患者(见“呼吸操训练”)。

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发表于:2010-09-15 12:18

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