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张纾难

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医学科普

辩识慢性咳嗽的“路线图”

发表者:张纾难 人已读

 

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一,同时也是重要的防御性呼吸反射。咳嗽时,先出现短促而深的吸气,然后声门紧闭,并发生强烈的呼气动作,使胸内压和肺内压均迅速上升。此后声门突然开放,由于压力差极大,肺泡内气体以极高的速度喷出,将存在于气道内的异物或分泌物随之排出体外。由于强烈的持续咳嗽可使胸内压显著上升,减少静脉血的回流,可能对机体造成不利影响,如气压伤、晕厥、血管破裂、骨折、尿失禁及精神痛苦、晕厥等。长期的慢性咳嗽可因肺内压持续升高而使肺组织弹性下降,并引起肺循环阻力加大,是形成肺气肿和肺心病的重要原因。中日友好医院中医肺病科张纾难

从学术角度分类,急性咳嗽是指3周以内;亚急性咳嗽是3~8周;病程超过8周为慢性咳嗽。慢性咳嗽治疗十分棘手,清代名医徐灵胎说:“余以此证考求40余年,而后方能措手”。虽有谦逊成分,也在一定程度说明了其难治性。

慢性咳嗽缠绵难愈而使用常规止咳治疗效果不佳时,一般遵循这样的思路:首先看胸部X片。如果胸片有阳性发现则分别进行对因(如消炎、抗痨、抗肿瘤等)治疗或酌情进一步检查;如胸片等检查“阴性”,则应从以下几个方面考虑辨治问题。

(1)因“热”致咳:以干咳为主要症状或唯一症状的咳嗽超过3周,常规治疗仍不见效,而血常规、X线胸片等检查无异常时,首先应考虑感冒后咳嗽(也称感染后咳嗽)。其特点多是在发热等急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈,经长期或反复应用抗生素治疗仍不见好转,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。我们将这种外感热病之后的咳嗽归纳为“因热致咳”。中医治疗主要以辨证论治为原则,表现为痰清稀色白,鼻塞流涕,喷嚏,恶寒无汗,头痛者属风寒袭肺,治疗用杏苏散加减;表现为痰多,胸脘满闷,食欲不佳,四肢乏力者属于痰湿蕴肺,用二陈汤或六君子汤加减;表现为咳嗽气逆,痰难咯或少痰,胸胁串痛,烦热易怒,面红目赤者属于肝火犯肺,用黛蛤散或泻白散加减;表现为久咳不愈,口干舌燥,五心烦热,潮红盗汗者属于肺阴虚,用沙参麦冬汤加减。

(2)因“鼻”致咳:鼻后滴流综合征是另一种常见引起慢性咳嗽的疾病,现命名其为“上气道咳嗽综合征”。它的的特点是发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合征。由于普通感冒是人类最常见的疾病,故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁,大气污染加重,患者叠进感冒药、滥用抗生素等,使本病发病日趋增多。给予扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽会减轻或消失。治疗可参照上述因“热”致咳的辨证原则。

(3)因“胃”致咳:胃-食管反流引起的咳嗽也极易被误诊,本病占慢性咳嗽的40%左右。常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。24H食道PH监测可以诊断。其机理不清,可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药(如吗丁啉)或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻,但明显改善需5个月。中医治疗可从疏肝理气和胃角度入手。

(4)因“喘”致咳:此“喘”非彼“喘”,具有喘的实质而无喘的表现。如果咳嗽超过2个月,则应考虑咳嗽变异型哮喘的可能。此病易误诊为慢性支气管炎,两者均以咳嗽为唯一或主要症状,胸部X线检查无明显异常,且都有自行缓解期。前者常有荨麻疹、皮肤湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病。过敏原皮肤试验常对一种或数种抗原呈阳性反应。其咳嗽性质不同,前者异常剧烈,持续不解,以阵发性痉挛性干咳为主,偶有少量粘痰,夜间或晨起发作,影响睡眠,冷空气或运动诱发加重,抗炎、化痰止咳药无效。支气管激发试验或舒张试验阳性。根据咳嗽变异型哮喘的临床表现,属于中医肺气失宣,肺管不利,气道挛急所引起的“风咳”,故治疗当疏风宣肺,降气缓急,常用炙麻黄、杏仁、蝉衣、地龙、紫箢、冬花等药。也可用成药“苏黄止咳胶囊”。

除上述情况外,还有其他几种引起咳嗽的原因。不少间质性肺病在早期往往以干咳为主要症状,这种情况下肺功能检查有助于早期发现;药物性引起的咳嗽常见于ACEI(开博通)、B受体阻滞剂,发病率在15%左右。服药后24H或数月后发生。女多于男。可能与提高咳嗽感受器的敏感性有关。停药数日至4周后缓解;在除外这些因素后,可考虑心因性咳嗽,与紧张、焦虑、悲伤等负面情绪有关。其特点是干咳,咳声不响,如“雁叫声”。易被讲话打断,夜间不咳。

慢性咳嗽食疗方:

(1)       绿叶蔬菜,动物内脏,蛋黄,牛奶等。

(2)       橄榄150克,萝卜500克,煎汤代茶饮。

(3)       食盐闷猪心:新鲜猪心1个,锅内少量水,食盐覆盖,火闷1小时吃,1、2个。

(4)       蜂蜜蒸梨。

(本文发表于《中老年保健》杂志2009年第9期)

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发表于:2009-09-06 15:14

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