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张小明

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副主任医师 副教授
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精品论文

尿道下裂术后尿道狭窄的处理(F5000精品论文)(节选)

发表者:张小明 3978人已读

    尿道下裂术后尿道狭窄一般在尿道修复后1年内出现。1,2主要症状是排尿困难、尿线细或呈滴沥状,尿痛和感染。多发生在尿道末段和尿道吻合口处,发生率约10%~20%。尿道末段狭窄原因:①阴茎头下隧道制作狭小,阴茎头瓣包绕皮管过紧,切开阴茎头后缝合阴茎头翼方法不当等导致成形尿道血供不良或局部受压,远端缺血、皮瓣坏死、瘢痕形成所致。②瘢痕体质。③尿道外口退缩,常合并外口狭窄,与新尿道短,新尿道与阴茎头隧道缘缝合有张力或新尿道末段血供不良、缺血、坏死有关。吻合口狭窄原因:①早期多为局部水肿、炎症所致,后期则常为瘢痕挛缩引起。②吻合口呈环形、口径较小。③缝线选择不当、吻合技术不妥。④皮瓣血运不佳、设计不合理、宽窄不均匀。⑤感染、尿瘘、新尿道及原尿道末端缺血坏死。⑥使用尿道扩张器或大口径导尿管压迫、损伤尿道等。Cavalcanti[3]认为尿道狭窄的发生与新形成尿道缺乏有效的神经支配及一氧化氮合酶代谢失常引起纤维化有关。因为尿道下裂患者本身尿道发育异常,其尿道的神经支配比正常少,加上尿道成形材料多为转移皮片或皮瓣,其本身的血供及神经支配均在手术过程中有不同程度的损伤。广州陆总医院泌尿外科张小明

一、尿道狭窄形成的预防

Santucci4报道,尿道狭窄患者尿道感染及尿失禁机会加大;随着年龄增加,患者并发症增加,医疗费用增加。在尿道下裂矫正术时能预防尿道狭窄的发生,意义重大。对于远端尿道下裂,过去多采用尿道口前移、阴茎头成形术(MAGPI术),其主要并发症为尿道末段狭窄及退缩。预防措施:尿道口内的背侧切口够深达白膜,必要时将尿道口阴茎头沟间嵴楔形切除;对于小阴茎头者,需将切开的两侧阴茎头组织适当游离后再缝合。在施行阴茎头两翼包绕新尿道时应将阴茎腹侧作广泛切开并在阴茎海绵体尖和阴茎头组织间游离出充足的平面。包绕新尿道及尿道内支架后如仍能插入8F探子,说明松紧合适。如果阴茎头形状良好并有一个正常的像尿道外口的盲端凹,可采用阴茎头隧道术。我们发明的阴茎头打孔器使用方便、快捷、隧道整齐,尿道未段狭窄少,尿道外口美观。截取新尿道皮瓣长度要充裕,切除多余的末端新尿道时,要在阴茎被动勃起状态下修剪。要将移植床上不健康组织充分切除、彻底止血,确保移植尿道成活。周云5报道采用TIP术尿道下裂术后尿瘘及尿道口狭窄发生率低。目前我们采用TIP术替代MAGPI术,其形态满意,尿道口狭窄及退缩发生率较以前明显减少。其次 ,尿道吻合采用斜形吻合。小儿尿道周径达1214mm,年龄较大的儿童尿道周径达到15mm。以免新尿道与原尿道口环形吻合。尿道内使用器械时应尽量选用小(8~12F)的尿道探子和导尿管并充分涂上滑润剂,减少尿道损伤。

二、尿道狭窄的手术处理

尿道末段狭窄及术后3个月内出现的轻度狭窄,可试用尿道扩张或前尿道留置多孔硅胶管持续扩张;我们7例患者尿道扩张后有5例疗效欠佳,选择尿道末段切开,邻近阴茎皮瓣加盖法。

吻合口狭窄。Santucci4报道,尿道狭窄患者尿道感染机率为41%,我们37例患者中有27例术前尿常规检查白细胞高。一旦出现尿道狭窄症状,则应预防感染,一周内观察症状无改善者,试行尿道扩张。Morey6报道此类患者首选尿道成形术,若拒绝开放手术或不能耐受者才考虑尿道扩张。成形尿道狭窄很少经尿道扩张治愈,同时多次的尿道扩张,患者恐惧,治疗期长,效果不肯定,且患者多是儿童,操作困难,需在麻醉下进行。吻合口狭窄,长度<< span="">0.5 cm ,采用内镜下激光或冷刀切开多能奏效7,8;长段狭窄(>0.5 cm),以带蒂皮瓣加盖术效果好7~10。对狭窄段较长或多次手术导致长段尿道闭锁不能再行尿道端端吻合术者,应彻底切除全部病变的尿道及其周围的瘢痕组织,充分矫正阴茎弯曲,同期再行阴茎皮肤或阴囊中隔尿道成形术。某些吻合口狭窄,由于反复扩张、手术、留置尿管,并发假道、瘘管、严重的泌尿生殖系感染或积脓,需行膀胱造瘘或行人工尿道下裂尿转流,感染控制后再行矫治术1811

三、注意事项

1.尿道狭窄切开及一期尿道成形术均需作暂时性尿转流及尿道支架引流。单纯吻合口狭窄,我们仅放置尿道多孔硅胶支架管,支架管超过尿道狭窄位置,超过阴囊者从会阴部引出;复杂尿道狭窄尤其是尿道再成形者放置膀胱造瘘管、尿道支架管及会阴造瘘管;优点为引流好、便于护理、感染发生率低。充分有效的尿转流是手术成功的必需因素之一。

2.尿道成形材料十分重要,首选无毛发皮瓣或皮片,最常用为阴茎皮肤和包皮111,颊粘膜、膀胱粘膜也被不少学者采用。其次,可选择阴囊中隔皮瓣,其不足之处为尿道修复术后有毛发生长,在选用阴囊皮瓣前,最好对>16岁患者毛囊进行电灼处理。皮瓣围绕多孔硅胶管缝合成管、尿道成形。截取皮瓣时应比需成形尿道长约0.5cm。在关闭切口前取阴茎或阴囊肉膜瓣覆盖尿道缝合处,以保证尿道成形术后不发生尿瘘。

3.术后依尿培养结果选用敏感广谱抗生素。未行尿细菌培养者一般采用二联抗生素预防感染;保持引流管通畅,每天顺着尿道支架管挤出尿道分泌物2次,并用庆大霉素针和生理盐水冲洗尿道支架管2/d;术后可留置镇痛泵2 d,防止膀胱痉孪或疼痛引起患者过早经尿道排尿;伤口有血痂形成,则用生理盐水湿敷,待痂软化后再去除,痂太厚时可用双氧水湿润后去痂;成人术后需注意阴囊卫生,及时清除阴囊分泌物,并选择适当药物(如雌激素或酮康唑等)抑制阴茎勃起。

    总之,先天性尿道下裂术后尿道狭窄的治疗根据其部位及复杂程度选择不同方法、充分的术前准备、选择熟练及确实的手术方法及尿道成形材料、充分有效的尿转流及术后细致的护理,是复杂尿道狭窄治疗成功的要素。单纯狭窄采用狭窄切开及带蒂皮瓣加盖术或经尿道钬激光狭窄切开术;复杂性尿道狭窄则切除狭窄段后采用阴茎或阴囊中隔皮管尿道成形术,肉膜蒂加盖。效果良好。近年来,对阴茎阴囊皮肤不足者采用口腔粘膜尿道成形,效果良好。

 

 

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发表于:2014-06-21 20:35

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