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张新华

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主任医师 教授
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学术前沿

性功能障碍年度回顾:男性的希望之年

发表者:张新华 869人已读

男性性医学一直是泌尿外科学的热点之一,也是众多男性关注的一个话题之一。那么过去一年,男性性医学取得了怎么样的进展?这些进步对我们而言,有什么样的意义呢?能否改变我们的治疗?又能否给患者带来新的希望?Nature Reviews Urology总结了过去一年男性性医学领域取得的重要成果,涵盖早泄、Peyronie病等。

男性性医学一直在进步,一些研究结果关于早泄、下尿路症状、Peyronie病(佩洛尼氏病)和睾酮替代疗法给这个领域带了新的希望。这些研究给我们的观念带来变革,临床治疗男性性功能障碍的方法也将得到改善。武汉大学中南医院泌尿外科张新华

在泌尿外科学中,性医学是发展最为迅速的领域之一。过去数十年,性医学的研究得到极大地发展——曾经,临床性医学的研究只局限于勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED);但是,现在已经扩展到勃起功能障碍以外的许多疾病,例如射精障碍和性腺功能低下,这些问题同样影响全球众多男性的生活质量。

关于射精障碍的定义,争论一直在上演;过去一年产出的大量成果,让人们对早泄(Premature Ejaculation,PE)有了更加客观的理解。关于原发性PE,国际性医学会(The International Society for Sexual Medicine,ISSM)在2008年就引入了当代第一个有循证依据的定义。

但对于获得性早泄,当时的作者们未能从已有文献中获得足够的客观证据去定义。ISSM在最新一期会议上特意提出获得性早泄的定义。特别委员会一致同意,原发性和获得性PE都表现为射精潜伏期短,射精控制感知觉减退或消失。

然而委员会也注意到,获得性早泄患者有另外的特征:这些患者往往年纪较大,ED的发生率更高,共存病和心血管疾病风险更大。而且,获得性早泄患者有更长的阴道内射精潜伏期(Intravaginal Ejaculation Latency Time,IELT)。因此IELT大于3分钟(无论是自己估计的还是秒表测的),被认为是区别获得性和原发性早泄的有效界值。

在这个基础上,ISSM委员会分别确定获得性和原发性PE各自的定义。他们规定,原发性早泄的特征是,射精总是或几乎总是发生在插入阴道之前,或者在插入阴道1分钟以内,而且在患者的第一次性行为中就已经开始出现。

而获得性早泄的临床特点是射精潜伏期短(通常为3分钟或更短)、在阴道插入之后无法延迟射精以及由此造成的消极人格,如痛苦、烦恼、悲伤及/或避免性的亲密接触等。这个定义代表了男性性医学的巨大进步,它有利于研究人员设计更为严谨的研究,从而加深我们对这种疾病的理解。

治疗BPH导致的下尿路症状(LUTS)仍旧是对临床医生的一个挑战,因为患者有着较高的期望,而目前市场上没有一种药物可以满足。5α还原酶抑制剂(5ARI),度他雄胺和非那司提,推荐用于治疗BPH-LUTS。但是这些药物起效较慢,而且对性功能有负面影响,一直都是人们关注的主要问题。

尽管一些研究证明5ARI和α受体阻滞剂可以同时使用,以尽早改善LUTS,但是这种药物联合应用却会增加对性功能产生负面影响的几率。然而,由于这两种药物有较高的效能,目前临床上还是广泛使用。Glina等进行了一项研究,评估同时使用5ARI和长效5磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)是否会改善LUTS,同时减少5ARI–α-阻滞剂联合使用所带来的副作用。

这个多中心研究招募了695例患者,进行疗程超过26周的实验,患者在使用非那雄胺的基础上,随机分配予每天使用5 mg他达拉非或安慰剂。研究结果表明,无论患者在治疗前是否有ED,他达拉非和非那雄胺联合使用可以显著改善包括勃起功能在内的性功能。对于因LUTS和ED症状生活质量受到严重影响的患者,这种治疗方案可以作为额外的选择。

药物治疗Peyronie病的效果常不满意,而由于手术的侵袭性较大,很多患者不愿意选择手术治疗。治疗上的进退维谷,促使研究人员开发替代治疗方法,包括可注射药物,进行了一项研究,以探讨在病灶内注射溶组织梭菌胶原酶(Collagenase Clostridium Histolyticum,CCH)的治疗效果。

在入组后36周,患者阴茎的平均弯曲变形和症状困扰评分都有统计学意义的改善。副作用主要局限于阴茎,往往是轻到中度。这些结果提供了一强有力的证据,说明CCH是Peyronie病安全有效的治疗方法,而且应该进一步研究这种治疗方式的效能。

口服睾酮治疗依旧是一个有争议的话题,短期的临床试验结果提示可以改善性功能、强度和状态。但直到过去一年,才有了长期的随机临床试验进一步分析了睾酮替代治疗的获益和风险。

在JAMA一篇文章中,Vigen及其同事回顾性分析了退伍军人事务系统的数据,发现接受睾酮替代治疗的患者,其死亡、心肌梗死和中风的概率增高(3年内发生的概率为25.7%,而没有接受睾酮替代治疗的患者则为19.9%)。这项研究没有区分患者是否有冠心病。而这对于这项研究来说非常重要,因为该研究结果和过去20余年的文献结果矛盾。

这项研究的结论受到强烈的批判,因为它的设计存在缺陷,样本有偏倚,这些都影响了结论的有效性。但尽管存在争议,这项研究还是具有里程碑式的意义,因为它将激励更多的人质疑睾酮替代治疗的安全性和有效性。

过去一年的研究结果将会影响许多医生的临床操作,并且影响患者的生活。医生和研究人员将一直在性医学领域不断进步,思考我们现在所知道的,批判性地分析过去和现在的研究成果无疑是重要的。

反思过去一年性医学的进步,它不仅仅发人深省,而且让研究人员、临床医生,更重要的是患者受到鼓舞。我们可以想像得到,未来的研究会不断加深我们对男性性医学的理解,改善治疗效果。

重要进展盘点:

1、ISSM引入当代第一个具有循证依据的获得性早泄的定义。

2、研究证明5ARI和长效PDE5i联用治疗下尿路症状的效果比5ARI-α受体阻滞剂联用效果要好,且副作用较后者少。

3、病灶内注射CCH可以显著改善Peyronie病患者的阴茎弯曲变形和症状困扰评分。

4、使用睾酮替代疗法的患者死亡率、心肌梗死率和中风的风险比不使用睾酮的患者要高——这个结论存在争议。

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发表于:2015-02-25 11:59

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