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典型病例

食管癌术后合并甲退、糖尿病、高血压行心脏搭桥一例

发表者:张杨杨 人已读

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是一种成熟的心脏外科技术,是治疗严重冠心病的一种常用治疗手段。我们报道一位接受CABG的患者为食管癌根治术后,同时还伴有多种疾病:甲状腺功能减退,高血压和2型糖尿病。在甲状腺替代治疗、严格控制血压、血糖之后,胸骨正中切口安全地进行了CABG,患者术后在积极的护理下逐渐康复出院。 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是一种治疗严重冠心病的常规方法。严重冠心病同时伴有食管癌的情况少见而复杂。在这种情况下,应该根据患者的身体状况来决定:
1 手术方式
食管癌切除术+CABG或经皮冠状动脉介入治疗2.手术时机:两种手术是同期进行还是分期进行[1,2]。这篇病案报告为一例食管癌切除术后伴有甲状腺功能减退、高血压、2型糖尿病进行CABG的病例,这会给心脏外科医生在解决类似问题时提供有益的借鉴。
2 病例报道
男性患者,67岁,因“持续胸痛2月,加重2周”入院,心电图显示V1-V3导联QR波, I,aVL和V1-V3导联T波翻转和完全性右束支传导阻滞。(图1)患者服用硝酸酯类和钙离子通道阻滞药物,不能缓解胸痛症状。入院后行选择性冠状动脉造影,提示左主干狭窄90%,回旋支狭窄70%,后降支狭窄80%,右冠远端狭窄70%。(图2)患者曾经有食管癌根治手术史,PET,CT以及肿瘤标志物检测排出了肿瘤复发。因为左主干疾病是冠脉介入支架为禁忌症,经过心脏内外科共同会诊决定为患者进行外科治疗。

15年前患者因食管癌行食管癌切除和胃代食管手术,术后进行了预防性的放射治疗。患者的病情由于之后发现的高血压、2型糖尿病和甲状腺功能减退而变得较为复杂。甲状腺测试显示T3 0.92 nmol/L,T4 31.3 nmol/L,FT3 2.2 pmol/L, FT4 4.8 pmol/L和TSH 78.660 mIU/L。糖化血红蛋白,空腹血糖和餐后2小时血糖的值分别是7.9%,8.8mmol/L和11.3mmol/L。胸腔CT显示心包积液和位于胸腔左侧心脏之后的胸腔胃。(图3)
左主干病变引起心肌缺血而出现的严重临床症状,内科对于其的疗法并不是很成功,因此CABG成为了治疗左主干病变的首选方法。患者进行甲状腺替代疗法,使甲状腺激素水平维持在T3 0.95 nmol/L, T4 114 nmol/L, FT3 1.9 pmol/L, FT4 6.2 pmol/L, TSH 80.74 mIU/L,并且严格控制血压和血糖,CABG在亚急诊的状态下进行。手术中胸骨正中切口暴露心脏,左胸廓内动脉因为放射治疗损伤而无法利用。因此,取左侧桡动脉和右侧大隐静脉作为桥血管。心包切开后,发现胶冻状液体并清除之。患者伴有多种疾病,术前考虑对其进行非体外下CABG。在手术开始之后,患者的血液动力学变得很不稳定,这给非体外下CABG带来极大的风险。于是患者全身肝素化(3mg/kg)后常规建立体外循环。7-0 poline线将桡动脉与左前降支吻合。两根大隐静脉分别与钝缘支和后降支端侧吻合。在远端的吻合完成后,将近端桥血管吻合到主动脉根部。(图4)
术后因甲状腺功能减退和胸腔胃,患者的胃口很差,导致术后低蛋白血症和伤口愈合缓慢。(图4)幸运的是在肠外和肠内营养支持下,患者逐渐恢康复出院。术后随访10个月,他正常日常活动不受限,享受着良好质量的生活。

3 讨论
之前有一些关于食管切除术后行GABA的报导,其主要讨论外科手术方法和桥血管的选择[3-5]。本文报道的病案,患者病情由于存在食管癌术后、高血压、2型糖尿病、甲状腺功能减退以及心肌梗死而变得非常复杂。因此在为患者准备手术时要非常小心,严密监控血压和血糖并用药物控制。甲状腺激素取代疗法处理甲状腺功能减退,然而甲状腺功能减退患者进行手术的风险很大,因为可能出现感染、麻痹性肠梗阻、呼吸抑制、类似抗利尿激素分泌不当综合征等。之前有报导的一位粘液性水肿患者进行CABG的病例,证实了在那样病情下行心脏再血管手术是安全可行的[6]。患者由于15年前食管癌进行了食管癌切除术,在心脏后方胃代食管重建消化道,消化道重建和甲状腺功能减退引起心包积液可能对心脏和呼吸功能产生不利的影响。此外,食管癌术后进行放射治疗对血管和神经产生严重损害,因此胸廓内动脉不能作为CABG桥血管使用,这样就只能选择左侧桡动脉和右侧大隐静脉作为CABG桥血管。
左侧胸廓小切口GABA是可行的手术切口,对于本病案患者左侧胸廓切口则是不切实际,因为左侧胸廓切口CABG需要一个足够大的空间来进行手术操作。左侧胸腔内的胃代食管重建消化道和心包积液破坏了正常的解剖结构,加大了左侧胸廓切口CABG的手术难度。此外,左侧胸廓切口还会影响术后患者的肺功能。与左侧胸廓切口相比,胸骨正中切口对于多支冠脉再血管化手术都更加有利。最终选择了胸骨正中切口,手术顺利完成。
糖尿病患者比其他患者发生围手术期并发症多且复杂。高血糖除了会对血管和神经造成损害外,还会造成切口愈合过缓,本病案患者的确碰到这种情况,通过营养支持治疗和精心护理后有效地解决了这一问题。
总而言之,通过心脏外科医生全面评估和充分术前准备对于曾有食管癌切除、甲状腺功能减退、2型糖尿病合并冠心病的患者是可以进行GABA。

参考文献
1. Saito R, Motoyama S, Imano H, Okuyama M, Ogawa J,Yamamoto F. Simultaneous esophagectomy and coronaryartery bypass grafting without cardiopulmonary bypass:report of a case. Surg Today 2004; 34: 156-158.
2. Jones JM, Melua AA, Anikin V, Campalani G. Simultaneoustranshiatal esophagectomy and coronary artery bypassgrafting without cardiopulmonary bypass. Dis Esophagus1999; 12: 312-313.
3. Hirose H, Amano A, Yoshida S, Takahashi A. Coronary artery bypass graft after esophagogastrectomy. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 729-731.
4. La Francesca S, Ruvolo G, Greco E, Speziale G, Marino B. Left thoracotomy for coronary revascularization after esophagoplasty with substernal colon interposition. Tex Heart Inst J 1995; 22: 200-201.
5. Nishi H, Mitsuno M, Tanaka H, Ryomoto M, Fukui S, Miyamoto Y. Coronary revascularization through a median sternotomy after pre-sternal jejunum reconstruction for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2009; 88: 667-669.
6. Kirk SJ, O’Kane HO, Morton P. Coronary artery surgery and myxoedema. Br Heart J 1987; 58: 674-675.
原文:Yangyang Zhang, Jiangchuan Ye, Wei Lei, Shijiang Zhang. Coronary artery bypass grafting in a patient with history of esophagectomy, hypothyroidism, hypertension and type 2 diabetes mellitus:a case report. Chinese Medical Journal, 2012;125(11):2062-2064


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发表于:2015-08-10