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股骨转子间骨折

股骨转子间骨折诊断与治疗

发表者:张颖 5463人已读

  病人多为老年人,伤后髋部疼痛,拒绝活动惠肢,病人不能站立和行走。骨折移位多者局部疼痛严重,下肢短缩及外旋畸形明显。检查时可见患侧大结节升高,局部有时可见肿胀及淤斑,扣击足跟时常在患处引起剧痛。临床表现与股骨颈骨折者基本相同,最后确定诊断需靠X线拍片检查。但本病患者平均年龄较股骨颈患者为高,由于骨折在关节囊外,因而局部肿胀及压痛亦较股骨颈骨折为显著,而股骨颈骨折系在关节囊内,故髋外侧常无皮下淤血斑出现。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心张颖

  三、治疗

  对股骨转子间骨折的治疗,是采用牵引疗法或手术疗法,存在很大分歧。牵引疗法卧床时间较长,所需的护理工作较多,住院时间长,较易出现各种卧床并发症而引起不良后果,故近来多数作者认为非手术治疗死亡率高,而倾向于手术治疗。但手术须广泛剥离,创伤大,失血多,要承受麻醉风险,钉板器械易弯曲或折断等,手术死亡率和并发症仍很高。1981年报道用加压滑动螺钉治疗50例,死亡率为12%,手术并发症为14%,再手术率8%,深部感染6%。Kuderna、PanKovich和Chapman等分别报道用Ender钉治疗100例、73例和230例的结果,死亡率为10.3%~16%.手术并发症达26%~27.4%,钉移位12%~l9.22%,伤口感染3.9%~5.5%,膝关节痛或僵硬30.5%~41%,故手术疗法仍末取得令人满意的效果。

  近来非手术疗法治疗转子间和转子下骨折的报道较少,其死亡率和并发症并不比手术疗法高,尤其国内报道的死亡率较国外为低,如包尚恕1953年报道用Braun架和钢针牵引40例,死亡率为2.7%;王亦聪1964年报道主要用Russell牵引治疗216例,死亡率为4.2%;李捻生等1986年报道用平衡牵引法治疗45例,无死亡。故如病人体质很弱,有多种严重疾病,不能承担手术及麻醉风险的,则宜保守治疗。同时,治疗方法的选择,还取决于骨折的类型,对没有骨折片移位的稳定型骨折,也可以用非手术法治疗。

  (一)牵引疗法适用于所有类型的转子间骨折,只要患者能耐受牵引和长时间的卧床,均可采用,是我国常用的治疗方法。根据骨折类型、移位情况,患者年龄和全身情况等,分别采取不同措施。对顺转子间骨折,如无明显骨折移位和髋内翻畸形,位置稳定,一般选用Russell皮肤牵引法,肢体安置在带有屈膝附件的托马氏架上牵引6周~8周。

  对顺转子间粉碎型、反转子间型和转子下型骨折,一般选用胫骨结节骨牵引,取髋屈曲和外展的30°位,在有屈膝附件的托马氏架上作平衡牵引,牵引重量约为体重的l/7,次日照片检查,根据对位情况调整重量和体位,必要时适当用手法复位。骨折复位满意后,用4㎏~5㎏维持牵引8周~10周,牵引中注意防止外旋畸形。对个别严重粉碎骨折,移位很大或属转子下型骨折,牵引10周~12周。对青壮年患者,一般在牵引4周~6周骨折有初步连接后,改用髋人字形石膏再固定4周~6周。但本法治疗后存在着髋内翻和外旋畸形发生率高,功能恢复慢等缺点,仍有待改进。

  (二)微创闭合复位经皮穿针外固定疗法包括单变外固定器治疗方法,其中以高书图等人的力臂反弹撬拉固定架为代表,患者平卧于透视手术台上(以G型透视设备为最佳,可保持体位下同时监控到正、轴两向复位和穿针情况),两助手分持双腋下及患肢踝关节对抗牵引,手法对抗牵引复位,力量由小到大的同时内旋外展患肢,在X透视监控下测下使骨折端达解剖复位或近解剖复位,股骨颈干角恢复满意,I、II型于股骨大粗隆下20mm处,沿股骨张力骨小梁方向贴近股骨颈上侧皮质用电钻钻入第一根固定针(直径4mm带丝)至股骨头软骨下5mm处,穿入过程注意前后方向照顾前倾角,以在股骨颈中间为宜,第二根针以平起小粗隆水平面由股骨外侧沿压力股骨矩贴近股骨颈下侧骨皮质进入至股骨头软骨下5mm,第三根于髌骨上缘30mm骨干处由外向内钻入第三根固定针,以穿过对侧骨皮质5mm为度,无菌敷料包扎针孔,将近端两固定针固定于力臂反弹撬拉固定架近端滑槽,远端离开大腿远端皮肤约4㎝,推拉固定架远端靠近大腿远端约1㎝,同时向上适度牵拉使远端固定针向上预弯并固定于固定架远端滑槽,固定架的推拉力以股骨干外侧皮质为支点借固定针为杠杆向上“撬拉”股骨头颈,维持复位后的颈干角,并和远端固定针的预弯形成的拉力借固定架、近端固定针形成“塔吊式”反弹力共同持续作用股骨头颈,从而巩固了对股骨颈干角的维护,剪去过长针尾,然后在X线机透视下检查骨折对位、颈干角恢复及钢针于骨内分布情况,纠正移位,调整固定架。Ⅲ型、Ⅳ型骨折于大粗隆顶点及大粗隆下l㎝钻入两枚固定针至股骨头软骨面下5mm,使之与股骨头颈固定,形成逆粗隆下骨折,向下按压复位纠正髋内翻,恢复颈干角,因小粗隆游离,易造成远折端内移,自折线远折端下1㎝~2㎝,垂直股骨干横行由外向内钻入一枚固定针,钻透股骨内侧皮质5mm,借该固定针向外牵拉远骨折端纠正远折端的向内移位同时将近端三枚固定针固定于近端滑槽,复位后安装力臂反弹撬拉固定架,操作同前。

  (三)手术疗法

  手术内固定的优点是:1.解除疼痛,从而降低了因疼痛刺激引起的脑血管、心血管并发症。2.可早期离床、负重,避免长期卧床引起的并发症,降低死亡率。3.功能恢复较快,髋内翻畸形发生率低。4.住院时间大大缩短,护理工作也大为简化。

  手术禁忌症为:1.高龄合并心脏疾病,心功能失代偿者;2.急性脑供血障碍者;3.尿毒症或肝性昏迷;4.糖尿病尿酮体阳性者。

  常用的手术方法如下:

  1.角型钢板内固定为最原始的转子部骨折的解剖型固定方式,包括95°、135°角型接骨钢板两种,因其安装方法相对粗糙,对骨折对位的保留相对效果较差,目前应用日渐减少,但在小儿转子部骨折和转子部矫形治疗中作用则有无法替代的地位,但目前在市面上因应用较少往往缺货无法应用。

  2.加压滑动鹅头钉内固定(钉板固定系统包括动力髋钉板系统DHS和动力髁系统DCS)国内卢世壁等于1982年首先使用加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折23例,取得良好疗效。加压滑动鹅头钉由螺旋杆、加压钉、套简钢板及螺丝钉组成。螺旋杆体部呈六角形,起到防旋作用。顶端有粗大螺纹,能嵌入股骨颈松质骨内,套筒钢板可分为套筒及钢板二部分。术时按鹅头钉内固定的操作步骤插入导针,沿导针扩大骨孔,将套简插入骨孔内,套上螺旋杆,使螺旋杆在套筒内滑动。将钢板贴拢股骨外侧皮质,用螺丝钉将钢板固定在股骨干上,再将加压钉旋入螺旋杆内,即可对骨折处起到加压作用。其优点在于固定作用力强,对于不稳定型转子间骨折也可牢固固定,部分病人可早期扶拐活动,减少全身并发症。缺点为手术技巧及透视条件要求高。

  其中DHS设计原意固定骨折类型在于骨折线和加压钉方向垂直,即指EvansI型骨折或股骨颈骨折,固定终末动力加压钉加压过程可对骨折线构成加压作用,目前股骨颈骨折保头治疗已经由经皮穿针固定相对完美解决,而对于老年股骨粗隆部EvansI骨折,滑动加压结果则会因股骨粗隆部骨质疏松而致使股骨颈基地部持续下滑直至压合到股骨外侧皮质终止,从而使股骨颈缩短、肢体缩短,而骨折往往会在颈干角保留的情况下,重叠移位骨性愈合,另外于股骨颈轴线上的纵向设计又使患者负重时加压钉主钉头端和上方遭遇相对较大的压力,安装过程中主钉放置偏向上方或康复过程中拐杖应用不合理或过度用力则会招致股骨头颈被主钉切割,固定失效、骨折不愈合,甚或造成主钉侵入关节造成创伤性关节炎。从设计原理来说,EvansII、III型骨折则因为主钉进钉孔部位破坏而不适合DHS固定,EvansIV骨折可以采用DHS固定,但明显加压主钉失去其设计对骨折的加压原意且控制旋转作用较差。

  DCS引用至粗隆部骨折则利用其粗大的加压钉作为一枚强大的松质骨螺钉将钢板近端牢靠固定于股骨头颈粗隆部,同时区别于DHS在近端仍可有1枚~2枚松质骨螺钉固定于股骨矩部位有效控制近端防止内翻和旋转,可以有效应用至EvansI~IV各型骨折,同时其垂直于骨干放置钢板的方式又可有效减小切口的长度,在股骨头、颈的位置又可以减小承重后对股骨头、颈的切割压力,放置时穿出风险相对较小。

  3.伽玛钉内固定(髓内固定系统)近年来髓内固定的发展非常快,在股骨粗隆部骨折的髓内固定系统中也是种类繁多,其中以AO的原始伽玛钉、PFN、PFNA固定系统更是出色,其要点是在股骨上段髓腔内的主干做髓内固定的基础,然后在股骨颈方向进行解剖型的135°支向支撑锁定装置,用以维持粗隆部骨折的稳定和颈干角的维持,在支向固定装置中有单钉伽玛、双钉伽玛、螺片伽玛等多种固定模式,主要区别在于针对性解决转子部粉碎以及骨质疏松带来的固定难题。

  4.锁定接骨板内固定

  由于社会发展,工业化程度及交通事业的高速发展,高能量损伤招致了部分转子部极度不稳定骨折出现,对转子部严重粉碎及不稳定骨折既往的固定办法往往无法奏效,河南省洛阳正骨医院的陈洪干、李红军等人研制出股骨粗隆部解剖型锁定接骨板在该类骨折治疗中取得了一定疗效。取患侧大腿中上段外侧直形纵切口入路切开皮肤皮下组织、深筋膜,经股外侧肌后侧间隙入路,显露骨折端,骨膜下剥离,清理折端凝血块及无法复位之较小碎折块。试行复位,维持复位,将合适型号股骨粗隆部解剖型锁定接骨板安放于股骨粗隆外侧,安装导针定位器并依次向股骨颈方向置入两枚直径2.5mm带刻度导针,透视观导针位置好、深度适合,以直径6.0mm空心钻头沿两枚导针扩孔,据导针深度测算空心加压钉型号,依次置入两枚锁定空心加压钉(见图10-5-12),以皮质骨螺钉将接骨板和骨干结合牢靠,视骨折形状酌情安装接骨板头部松质骨螺钉固定粗隆部碎折块并和空心加压钉形成立体构架将骨折远近端和接骨板形成一体。

  5.转子间陈旧性骨折处理

  由于转子部骨折的复位和固定要有一定的技术要求和设备要求,所以在临床中有相当多的转子间骨折因失治、误治而导致的晚期畸形和功能障碍,主要有髋内翻、不愈合甚或骨性关节炎等多种后遗症。其中以髋内翻畸形最为多见,在髋内翻畸形病例翻修过程中要重视CT检查的重要性,要明确局部不愈合和畸形愈合的区别,在失治病例中,往往以不愈合伴随髋内翻畸形出现,这类病例应该行切开复位纠正髋内翻畸形为主,只要髋内翻畸形纠正同时获得有效内固定,骨折一般可以愈合;在误治病例中往往以骨折畸形愈合伴随髋内翻畸形出现,这类病例应该行转子下外展截骨矫形内固定为主,从而纠正内翻和肢体短缩畸形,应注意陈旧性骨折多伴随远端肢体的外旋畸形,在矫形应同时予以纠正,以免后遗髋关节内旋受限和远端的“外八字”畸形遗留。

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发表于:2010-02-06 09:56

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