张永琎_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.0

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 128

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
张永琎

张永琎

副主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

医学科普

门静脉高压症的介入治疗-TIPS

发表者:张永琎 6932人已读

经颈静脉肝内门体支架分流术transjugular intrahepatic portosystomic stent shuntTIPS是在经颈静脉肝内活检和经颈静脉肝内门静脉造影的基础上发展而来的。1988Richter等成功地将TIPSS应用于临床。以后的十多年里,该技术在世界各国广泛推广,并逐步得到改进和完善。对门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血及顽固性腹水,短期治疗效果迅速、显著。与内镜相比,TIPSS能减少静脉曲张出血的的复发率,从短期看,预防复发性食管静脉曲张出血比内镜治疗更能节省费用。但由于TIPSS术后肝内分流通道的高狭窄率和闭塞率,以及其他可能出现的并发症等诸多因素,严重影响了远期疗效,进一步影响了在临床上的广泛开展和应用。湖南省人民医院介入血管外科张永琎

一、TIPSS的适应症及禁忌症

(一)适应症

1、肝硬化门静脉高压征,近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者;

2、患者虽经内科治疗效果欠佳,一般情况及CHILD分级又难以接受外科治疗者;

3、多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者;

4、重度胃底静脉曲张,一旦破裂将致患者死亡者;

5、有难治性腹水者;

6、肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。

(二)禁忌症

1、严重肝功能损害重度黄疸(总胆红素>171mmol/L),SGPT显著升高(>500u),PT明显延长(>20秒),严重肝性糖尿病

2、门静脉狭窄或阻塞门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量。

3、肝脏占位性病变肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗。

4、器质性心脏病TIPS术后回心血量增加25%-30%,加重心脏负荷,易发生心功能衰竭。

5、严重肝性脑病TIPS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病,TIPS控制出血后即可改善症状。

6、严重感染,肺炎,腹膜炎等。

二、操作技术和方法

(一)TIPS器械

1TIPS导管装置

1、经颈内静脉肝内门静脉系统穿刺装置(Rups-100Rups-100共由五个部件组合成同轴装置。由外向里分别是:①直径10F、长度41cm引导鞘,顶端有金属标志,其作用为稳定整个导管装置,防止导管和导丝在交换是扭曲和损伤血管。②直径9F、长度52cm金属导管鞘,穿刺过程中导管鞘嵌入肝静脉壁,防止穿刺针在血管壁滑动,同时保护金属导向器。③直径14 gauge、长度51cm金属导向器,远端4cm弯曲呈30°角,行TIPS操作时,根据肝静脉和门静脉空间距离调整穿刺角度,引导门静脉穿刺。④直径5F、长度62.3cm导管。⑤直径0.97mm、长度62.5cm穿刺针。使用Rups-100需配备气囊扩张管,常用气囊扩张管为5.0-80-10-40和直径为8mmAXM5.0-80-8-40.

2、经颈内静脉肝内门静脉分流器(TIPS-1000TIPS-1000的组成为:①引导器(RCFV-10.0-38-25;②选择性导管(HBP5.5-35-80-N-NS-HPA;③气囊扩张管(AXM5.5-35-80-10-4.0AXM5.5-35-80-8-4.0;④肝内门静脉穿刺针(DRN-16-56.0-TROMSON;⑤穿刺针导管鞘(79.0-65-48-M-NS-TJC.

TIPS-1000穿刺针直径较粗,损伤大,临床上常选用Rups-100导管装置。对于肝脏质地硬,穿刺有困难的患者可采用TIPS-1000.

3、导丝BENTSOB软头导丝(TSFB-35-180)和AMPLATZ超强导丝(THSF-35-180-AES)。近年来,许多公司研制出多种类型的导丝,使之超滑方便。

2)可扩张性血管内支撑

1、自膨型内支架

2、气囊膨胀型内支架

3、缩减型内支架

三、手术步骤(进一步详细阐述)

1、颈部消毒铺巾及穿刺

2、肝静脉造影

3、从肝静脉分支穿刺门静脉分支

4、门静脉造影及测压

5、扩张穿刺道

6、放置内支架

7、重复门静脉造影及测压

TIPS操作成功的标志:①门静脉造影显示门静脉血流经肝内门体分流道进入肝静脉、下腔静脉和右心房;②冠状静脉和食管曲张静脉消失;③门静脉压力下降8-15cmH2O,门体压力梯度<12mmHg;采用直径8mm内支架,门静脉压力下降8-12cmH2O;直径10mm内支架,门静脉压力下降为10-15cmH2O④食管、胃底静脉曲张出血停止,腹水逐渐消退

术中应严密观察生命体征和腹部情况,一旦出现低血压,立即终止TIPS操作,了解低血压发生的原因,警惕腹腔内出血的可能。肝穿刺和肝内分流道扩张前,静脉内使用杜冷丁50mg,缓解肝区疼痛。控制造影剂的用量,防止、过量使用所诱发的急性肾功能损害。

四、技术操作要点

1、门静脉穿刺

2、血管内支架的选择和放置

五、TIPS围手术期处理

(一)、术前检查

诊断明确的门静脉高压症伴食管胃静脉曲张出血患者除常规检查排除其他严重的内科疾病,术前还需要进一步评估肝功能、了解门静脉系统的解剖和排除肝脏占位性病变。

1、肝功能评估常用的肝功能评估方法是Child分级和Child-pugh评分标准。活动性肝炎、严重肝损害、肝功能评分大于11者慎用TIPS治疗。

2、超声多普勒检查内容包括肝、脾大小,腹水,门静脉主干及左右分支的管径,血流速度和方向,血流量,特别注意有无门静脉血栓和肝脏占位性病变。超声多普勒检测门静脉系统的作用在于筛选病人、研究手术前后门静脉血流动力学变化和早期发现肝内分流道的狭窄或阻塞。

3、选择性肠系膜上动脉造影间接显示门静脉主干及其分支,了解门静脉系统的解剖、侧支循环、血流方向和反流情况,进一步排除门静脉血栓,并为肝静脉向门静脉肝内分支穿刺定向和定位。此项检查在TIPS操作过程中进行。

4、磁共振成像(MRI)超高速CT根据磁共振成像和超高速CT显示的肝静脉和门静脉肝内分支的距离,选择肝静脉向门静脉分支穿刺点、穿刺深度和角度,有助于提高门静脉穿刺成功率。

(二)术前治疗

晚期肝硬化并食管胃静脉曲张出血患者术前常存在严重贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍,应给予全血、血浆、白蛋白、维生素K以及营养支持,改善全身状况和肝脏功能;有严重腹水和胸水者可适当抽放腹水和胸水;急性大出血患者药物治疗无效时应立即采用三腔二囊管压迫止血,生命体征稳定后再行TIPS治疗。术前常规应用抗生素以减少导管感染。

(三)术后处理

1、一般处理术后24小时内密切观察生命体征和腹部情况,注意腹痛、腹胀等症状,及时发现腹腔出血;观察心、肺功能,防止急性心功能衰竭和肺水肿;生命体征平稳时使用速尿,促进造影剂的排泄;注意尿量,测腹围和体重的变化;注意观察股动脉和颈内静脉穿刺点有无血肿和皮下瘀斑;检测肝、肾功能,电解质,PT,血常规,和血氨浓度。

2、预防肝性脑病和肝功能衰竭①限制蛋白质摄入;②及时纠正水、电解质平衡紊乱;③口服乳果糖,10-20g/次,每日三次,根据每日大便次数调整乳果糖的用量。乳果糖能酸化肠道,促进大便排泄,减少肠道对氨的吸收,是预防和治疗肝性脑病的重要药物;④纠正氨基酸代谢失衡,静脉应用支链氨基酸;⑤应用降氨药物如精氨酸、谷氨酸等降低血氨浓度;⑥其他保肝药物如谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等;⑦应用血浆和人血白蛋白等,纠正低蛋白血症,改善全身营养状况。

3、抗凝剂的应用为防止分流道血栓形成,术后每天静滴肝素钠4000IU或肝素12500IU加入液体500ml中24h维持静滴。1-2周后,改为口服肠溶阿司匹林40mg/次、潘生丁25mg/次,每日2-3次,连服1-3个月。

()术后随访

①超声多普勒:术后一年每隔三个月,气候每隔半年进行一次超声多普勒检查,观察门静脉管径及分流道形态、血流速度和方向。②胃镜:术后1个月复查上消化道内镜或钡餐,重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况。对出血复发者,进一步明确出血的部位和原因,排除门静脉高压性胃黏膜病变或消化性溃疡所致的出血。CT:必要时可于术后3-6个月行CTMRI检查。④建立肝、肾功能定期随访制度。

六、TIPS并发症及其预防和处理

TIPS主要并发症有肝性脑病,占10%-20%;分流道狭窄和闭塞,分别占5%-15%5%-10%;另外还有肝动脉及门静脉损伤、胆道出血、腹腔内出血、肝功能损害甚至急性肝功能衰竭、右心功能衰竭、心包填塞、一过性肾功能衰竭、菌血症、败血症、心绞痛、溶血反应、支架游走等。

1、肝性脑病是最多见的并发症,多为轻度,经内科治疗,一般可于2周后内消失。发生机制主要与术前肝功状况和分流道大小、位置有关。Child C级,术前有过肝性脑病史者,为术后并发本病的高危患者。同时分流道口径过大(内支架直径应以10mm为限),穿刺口位置靠近肝门,均为发生本病的危险因素。预防如前所述。(增加褚建国观点?

2、分流道狭窄与闭塞主要是由于分流道内膜过度增生所致,而与血栓形成关系娇小。另外,分流道早期闭塞原因还有支架的成角、塌陷等。

3、腹腔内出血多因反复穿刺,穿刺针穿出肝包膜外;或门静脉分叉部在肝外,而穿刺门静脉右支距分叉部小于2cm,球囊扩张时撕裂静脉壁;或因肝静脉进针点距下腔静脉太近(小于2cm),穿刺针反弹伤及下腔静脉以及因肝硬化凝血功能障碍,术中、术后使用抗凝剂,导致腹腔内出血。因此,严格按TIPS操作技术常规操作,并对肝萎缩明显患者适当减小穿刺深度,积极纠正凝血功能障碍,将有利于减少并发症的发生。

4、肝动脉和门静脉损伤前者多因反复穿刺和重度肝硬化肝动脉增粗所致,一旦发生,应立即行肝动脉造影并行栓塞术治疗;门静脉损伤则多由于穿破了肝外分支、分叉部的后下壁或主干,可导致腹腔内大出血,出血后应马上行手术修补。

5、胆道损伤如为小胆道损伤,可有轻度黄疸,是较常见的一过性并发症,一般无需特殊处理;如术后出现重度黄疸,提示有较大胆管撕裂或穿破,应尽力避免。胆道损伤后,可导致胆汁血症、胆道大出血及胆汁性腹膜炎。胆道大出血少见,发生机制是肝动脉损伤形成假性动脉瘤并破入胆道,或金属内支架腐蚀肝动脉和胆管并在二者间形成瘘道,可疑时,应做肝动脉造影,明确后可用钢丝圈栓塞出血的肝动脉。

6、心包填塞罕见并发症,多由硬质导管损伤新房所致。在寻找肝静脉的下腔静脉开口时,使用软头导丝引导,并在X线透视下操作,可预防发生。

以上第3-6项并发症,随穿刺技术的成熟而大大减少。其他并发症,如菌血症和败血症,只要注意无菌操作,做好手术前后的抗感染治疗,一般可避免。术后引发心、肾功能不全,ARDS,溶血反应,支架游走等,均罕见,对症处理。

七、疗效评价

TIPS疗效评价包括以下五个方面:①控制急性出血的立即效果;②预防在出血的长期效果;③术后肝性脑病和肝功能衰竭的发生率;④病人的生存期;⑤控制腹水和肝肾综合征的效果。

门腔静脉分流术是近年来逐步成熟的用于治疗肝硬化门脉高压的一项介入性治疗技术。它集穿刺、血管成形、支架置入等多项介入技术为一体,是最具有代表性的综合性介入放射学技术。可降低门静脉压,尤其对合并多量腹水采用经皮经肝途径有困难者。就目前来看,TIPS技术成功率高(文献报道达85%-96%),能迅速有效地降低门静脉压,控制食管、胃底静脉曲张破裂出血,近期效果明显(文献报道控制活动性出血88%),并可治疗顽固性腹水(文献报道控制腹水70%-90%)。但由于术后分流通道的高狭窄和闭塞率,直接影响了其中远期疗效,以致于影响了在临床上的广泛应用。尽管临床上可通过使用带膜支架及应用抗凝剂等方法,最大程度地减少术后分流通道的狭窄和闭塞率,但这个关键问题始终没有从根本上解决。另外,尚无足够资料证明TIPS术能提高患者的远期生存率。但总的来说,TIPS仍不失为治疗门静脉高压症及其并发症的较为安全有效的介入放射学疗法。

本文是张永琎医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2012-05-13 13:04

张永琎大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

张永琎大夫电话咨询

张永琎大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询张永琎大夫

张永琎的咨询范围: 肝癌, 肝血管瘤, 肝硬化, 门脉高压, 肺癌, 布加综合征, 梗阻性黄疸, 消化道出血, 子宫肌瘤, 子宫腺肌症, 精索静脉曲张,湖南地区为主 更多>>

咨询张永琎大夫