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医学科普

肾病综合征患者要警惕“血栓来袭”

发表者:张昱 人已读

    肾病综合征是临床上常见病、多发病,患者发病后主要表现为“三高一低”,即大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症,其主要的肾脏病理类型为微小病变、膜性肾病、IgA肾病、局灶节段肾小球硬化等,也有一些继发性肾病,如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。血栓是肾病综合征常见的并发症,成人肾病综合征的血栓发生率为10%-40%,儿童肾病综合征的血栓发生率为1.8%-5%。肾病综合征常见的血栓并发症有静脉血栓栓塞症主要包括下肢深静脉血栓、肾静脉血栓肺动脉栓塞肾静脉血栓的形成可进一步加重肾脏损害使病情进一步恶化此外肾静脉血栓下肢深静脉血栓均可导致肺动脉栓塞,严重威胁肾病综合征患者的生命安全因此,对于肾病综合征患者,医生应该加强宣教,告知患者血栓的危害性,让患者提高警惕,多注意观察病情,医患配合,力争做到早发现、早诊断、早治疗。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱

一、肾病综合征合并血栓的危险因素有哪些?

1.肾脏病理类型  有学者将1313例确诊肾病综合征的患者纳入研究,其中395例为膜性肾病,370例为局灶节段性肾小球硬化,548例为IgA肾病,结果显示:膜性肾病患者血栓形成风险比局灶节段肾小球硬化增加了2倍,IgA肾病肾病增加了19倍。

2.血浆白蛋白水平 有学者研究证明血浆白蛋白 28g/L是血栓形成的独立危险因素,并且血清白蛋白每降低10g/L,出现深静脉血栓的风险增高2.13倍。也有学者研究证明肾病综合征患者者血浆白蛋白<20g/L时出现深静脉血栓的风险增加。

3.年龄  血栓栓塞多发生于成人,少见于儿童,有学者研究结果显示成人肾病综合征出现血栓形成的风险较儿童患者增加近7-8倍。肾病综合征发病率>12岁,伴有蛋白尿和既往血栓史是血栓栓塞事件的显著预测因子。18-39岁的肾病综合征患者肾静脉血栓发生的风险较老年患者风险更高。

二、肾病综合征患者为什么会发生血栓?

1.血管内皮的损伤  肾病综合征患者体内的免疫复合物、自身抗体等引起血管内皮损伤或内皮损伤后暴露胶原,启动内外源性凝血途径。 有研究提示外源性组织因子在肾病综合征高凝状态形成过程中起重要作用

2.凝血及纤溶系统失衡  肾病综合征患者大量蛋白尿导致低蛋白血症,会促进肝脏合成纤维蛋白原及多种凝血因子增加,且上述物质相对分子质量大,不易从尿中排出,在血浆中浓度升高;而抗凝因子(如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C)和纤溶酶等,因相对分子质量小,尿中丢失超过肝脏合成,致血浆浓度下降。

3.血小板数量增多及功能亢进 血栓素A2是激活血小板及凝血的主要启动因子,花生四烯酸是血栓素A2的前体,花生四烯酸以原形的形式释放到细胞外,与血清蛋白结合后,不能参与血小板聚集及转化为血栓素A2。肾病综合征患者由于尿中丢失大量蛋白,致血浆白蛋白浓度降低,血清蛋白结合型花生四烯酸降低,血栓素A2增多,从而激活血小板,促进血栓形成。

4.高脂血症 肾病综合征时脂蛋白脂酶活性降低,致使脂类清除障碍,同时,溶血脂酰基转移酶活性增加,此酶可催化溶血卵磷脂乙酰化为卵磷脂,使血中磷脂升高,增加血液黏滞度。

5.血液浓缩 血白蛋白降低,血浆胶体渗透压下降,水分从血管中渗漏到组织间隙,导致有效循环血量减少,血液黏稠。

三、肾病综合征合并血栓有哪些主要临床表现?

1.下肢深静脉血栓  最常见的是一侧肢体突然肿胀轻者仅局部胀痛站立时症状加重者则局部疼痛明显行走困难。体检可见双下肢不对称性水肿深静脉区压痛浅表静脉曲张慢性血栓可见皮肤僵硬和色素沉着等

2.肾静脉血栓  根据肾静脉血栓形成时间可分为急性和慢性两种类型其表现各不相同肾病综合征并发肾静脉血栓以慢性多见。急性肾静脉血栓表现为肾梗塞症状如腰痛、侧腹痛(可为绞痛)明显和肉眼血尿。并发急性肾静脉血栓时尿蛋白可骤增, 肾功能减退。影像学检查发现肾脏明显增大通常1-2天内开始一周内达最大体积。双侧肾静脉主干血栓可出现少尿和急性肾功能衰竭慢性肾静脉常隐匿发生大部分患者无明显症状常在临床筛查时发现。临床蛋白尿往往持续不缓解或增加可伴有镜下血尿有时可有肾功能减退如血清肌酐升高、肾小管功能受损等。如侧支循环建立良好,肾静脉回流改善,肾功能可无明显影响。

3.肺动脉栓塞 临床症状取决于血栓的大小及对血流动力学的影响程度。大面积肺栓塞可导致突发性晕厥、低血压、休克、重度低氧血症或心跳骤停而轻者可能无临床症状。胸痛、咯血、呼吸困难认为是肺栓塞三联征但同时具有此三联征的肺栓塞生率并不高。研究发现肺栓塞最常见的症状是呼吸困常有窒息感且难以用其他原因解释尤其不应忽视轻度呼吸困难的患者。胸痛发生率也较高以胸膜性疼痛为多见有时可放射至颈肩部可伴大汗淋漓。咯血提示肺梗死的症状多发生于肺梗死后24小时,主要是由于肺动脉高压后支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂出血通常呈鲜红色出血量不多。晕厥常是由于严重的肺栓塞所引起的脑供血不足,可能肺栓塞最早或唯一的症状。

四、小结

肾病综合征出现典型的血栓并发症诊断并不困难但临床表现常不典型的情况,因此临床医生和患者都必须保持高度警惕注意观察病情变化。对于临床怀疑有血栓栓塞症的患者要及时行相关检查如D-二聚体检测,必要时行血管超声检查或CT血管造影,以明确是否存在血栓栓塞,从而为临床治疗提供充分的依据。

膜性肾病、白蛋白水平(膜性肾病患者白蛋白<28g/L,非膜性肾病肾病综合征患者<20g/L)是明确的肾病综合征并发血栓形成的危险标志。临床上对存在危险因素,特别是同时存在多种危险因素的患者,应提高对血栓形成的意识,早期给予预防性抗凝、抗血小板聚集治疗,如应用肝素、华法令、双嘧达莫、氯吡格雷等及活血化瘀中药。

    肾病综合征患者要坚持活动,早期应尽早主动或被动肢体锻炼,伴严重水肿者(如胸水,腹水),需要卧床休息,但不能躺着不动,肢体也要适度的被动活动,当病情缓解后,可逐渐增加活动量。水肿不严重的肾病综合征患者平时要注重加强肢体的活动和锻炼,可以做一些动作舒缓的运动,如打太极拳、散步,以防止血栓并发症

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发表于:2018-02-03 23:52

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