协和张羽：认识一种新型子宫内膜异位症-腹壁子宫内膜异位症

近年来，随着剖宫产率的上升，逐渐派生出一类新的疾病，就是剖宫产术后手术疤痕附近的腹壁子宫内膜异位症。北京协和医院妇科张羽

足月剖宫产后腹壁子宫内膜异位症发生率为0.03%～0.4%。随着近年来剖宫产率的逐年上升, 腹壁子宫内膜异位症的患者亦有增多趋势。

很多患者就诊时，都会问我这样一个问题，我的剖宫产手术是不是没有做好，是不是医生造成的，实则不然，我通常会这样通俗的解释给患者：剖宫产实际上就是一层一层的切开皮肤，皮下脂肪，筋膜，腹膜，再切开子宫，把宝宝和胎盘取出来后，再一层一层进行缝合，可见，手术过程中，具有生物活性的子宫内膜细胞是不可避免的，或多或少的散落在各层伤口之间的，但是为什么只有少数人在手术后得了内膜异位症，而大部分人没有问题呢，基础研究认为，主要还是和患者子宫内膜细胞本身的生物学行为有关系的，可能她的内膜细胞具有更强的生物活性，更强的侵袭性，更强的转移种植能力，更强的血管形成能力，能够很快的在不属于自己生长的地盘建立起自己的小家园，结果就是，患者会在手术后发现手术切口附近有异常的结节，可大可小，大的我见过有鸭蛋大的，小的通常也就是黄豆粒大小，这种结节在月经期会长大，疼痛，随着月经干净了，包块可能会缩小，疼痛也会减轻。

典型的腹壁子宫内膜异位症的临床表现为: (1) 腹部手术史,尤其剖宫产史(2) 切口部位的肿物； (3) 肿物与月经相伴的周期性疼痛或触痛。对于症状不典型的腹壁子宫内膜异位症,术前需要与其他疾病相鉴别,包括切口硬结、切口缝线肉芽组织、切口疝、脓肿、血肿、腹壁肿瘤等。

除了医生通过双手进行触诊检查，超声检查应用比较简单，没有创伤，可以测量病灶的大小，侵犯和浸润的深度，以及病灶和周围组织结构的关系，价格也不贵。CT、MRI 也可用于术前评估，通常在病灶巨大，或者侵犯较深，或者可疑有恶性变的情况下才会使用。

目前，对于腹壁子宫内膜异位症，首选手术治疗,切除内异症结节。手术范围最好在病灶外缘再多切除0.5cm，保证彻底切除病灶，降低复发的风险。较小的病灶，切除后，医生通过最基本的外科减张缝合，就可以修复伤口，但是对于病灶巨大、侵犯筋膜，筋膜切除后缺损过多的患者，肚皮上留下一个“大洞”，无法缝合，需要一块人工筋膜补片，像打补丁一样把肚皮缝合起来，手术后，人工筋膜，也称为生物补片，会和患者自身组织很好的生长融合在一起修复伤口。

在所有内膜异位症患者中，腹壁型子宫内膜异位症病灶对药物治疗的效果是很差的，因此，对于已经形成的瘢痕结节样的病灶，不要试图通过吃药，或者打针得到治愈的目的。但是对于病灶巨大、估计切除困难的病例，术前应用GnRHa类药物治疗，使其病灶缩小后尽快手术，可以达到降低手术难度、减少并发症的目的，是一种很好的术前辅助治疗方法。

腹壁子宫内膜异位症具有一定的复发率，文献报道总的复发率为10%，协和医院近年来已经有至少200例以上来自全国各地的腹壁内膜异位症患者的治疗经验，都是通过手术切除的方法进行治疗的，复发率不超过5%。

通常，静脉麻醉就可以解决问题，术后4小时患者就可以吃饭喝水，自己排大小便，总之是小手术。但是，如果病灶巨大，情况往往就会很复杂，个别患者还需要整形外科医生配合妇产科医生进行腹壁的整形缝合，个别患者的腹壁病灶会一直侵袭生长进入腹腔，我们见过病灶和子宫相连，患者来月经的时候，肚皮上的病灶也会流血，确实属于少见和罕见病例，最严重的，个别患者还会有病灶恶变的情况，但是非常罕见，我院收治过一个腹壁内膜异位症肉瘤样变的患者，在外院无数次手术切除，不断的复发，来协和时肚皮上已经惨不忍睹，看过的医生定会终生难忘，最后通过活检病理检查确诊是恶变。去年，我们还收治过一例腹壁内膜异位症恶变，已经出现盆腹腔以及淋巴结广泛转移的患者，实属全世界都罕见的病例。所以，对于病灶反复复发，外观出现破溃，糟烂等表现的患者需要高度警惕，必要时进行组织活检确诊。

作者：北京协和医院妇产科副教授 张羽医生

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