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医学科普

协和张羽:复方口服避孕药的安全性,避孕药如何选择

发表者:张羽 人已读

复方口服避孕药(COC)是目前全球范围广泛使用的高效避孕方法之一,应用始于20世纪60年代初,从1960 年第1个COC—Enovid被美国食品药品管理局(FDA)批准在美国上市至今,COC已有将近60年的使用历史,主要通过抑制排卵,发挥避孕作用。

经过不断的科学研究和药物迭代,目前市面上的COC已将炔雌醇的含量降低到35 μg或者更低,同时不断研发新型孕激素,最大程度降低了药物副反应。经过大量的基础研究和临床实践,妇产科医生发现,COC除了避孕效果显著,安全性高,健康获益也远远大于可能存在的风险。但是,COC在我国育龄期妇女的使用率非常低,公众对COC的了解不足或存在偏见,对激素类药物存在恐惧心理,科学工作者的科普工作力度不够大,都是我国使用率甚低的原因。北京协和医院妇科张羽

市面上常见的欣妈富隆、达英-35、优思明几种药物的服用方法相同:

1,月经第一天开始服药,每天一片,连续21天;

2,连续服药7天后开始产生避孕作用;

3,每两盒药物之间停药7天,这期间出现月经样撤退出血,第8天开始服用下一盒药物;

4,有时候,出血可能还没有停止,也要在第8天开始服用下一盒药物;

5,停药后出血量可能少于平时月经量,这不影响健康,不要担心;

6,两盒药之间的7天,即使还没有出血的时候,药物仍然具有避孕作用。

7,正确服用,避孕有效率可达99%以上;

8,避孕失败的主要原因是服药不规律和漏服,当1个周期中漏服3片甚至更多药片时,意外怀孕的可能性最大,如果同时使用影响肝酶代谢的药物,也会干扰避孕效果。

药物的安全性很高,常见不良反应相似:

1,类早孕反应:少数妇女常在服药第1~2 周期发生,如轻度的恶心、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等,继续服药后即可自行改善;

2,阴道流血:一般发生在服药初期,表现为点滴出血或月经样突破性出血。较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关,另外常见的原因为漏服、不定时服用、服药方法错误或药品质量受损等,所以要保存好药品,并且每天在固定时间服用,不要漏服,发现漏服,即使按照说明书上的方法补服,并且适当采取其他避孕措施;

3,月经量减少或停经:这是因为COC会抑制子宫内膜增殖,导致月经量减少或停经。月经量减少一般不需特殊处理,不会影响健康,不存在体内的毒素排不出来的问题,女性体内也并没有过多的毒素需要通过月经的方式排出。停药后原来的月经模式自行恢复。对停经女性,需排除妊娠可能;

4,乳房胀痛:一般不需处理,随服药时间延长,症状可自行消失;

5,体重增加:少数妇女服药后发生水钠潴留,表现为体重轻度增加。这不影响健康,若增加明显可以停药观察。优思明发生体重增加的副反应小,这也是这款产品一直主打的特点;

6,皮肤褐斑:少数妇女服药后出现皮肤褐斑,日晒后加重,停药后多能自行减弱;

7,极少数使用者可出现精神抑郁、头晕、乏力、性欲减退、皮疹、皮肤瘙痒等。

COC 长期使用对人类生殖的安全性

(1)COC对生育的影响是可逆的,停药后即可恢复;

(2)COC本身无致畸作用,不增加胎儿先天性畸形的风险,对染色体无影响;

(3)COC对生育力有保护作用:可靠的避孕效果有效减少非意愿妊娠(宫内或异位妊娠),减少因流产导致的各种并发症及对生育的影响。其次,COC还能调节月经,使妇女免于因月经失调所致的疾病。第三,COC还能减少盆腔感染的发生,从而对输卵管的功能起到保护作用,COC使用者异位妊娠的发生风险可减少90%。

(4)使用COC期间妊娠或妊娠期间误服了COC,并不增加胎儿先天性畸形的风险,不会导致新生儿致畸;

(5)停药后即可妊娠,无需等待3~6个月。

COC与心血管疾病的关系

COC 使用与静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)、脑卒中和心肌梗死等心血管疾病风险增加相关,这一直是COC安全性的重要关注点。

1. COC使用与VTE:

VTE发生风险与多种因素有关,包括高龄、肥胖、妊娠或产后、凝血因子基因突变、VTE家族和个人史、使用雌激素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。COC中雌激素的剂量与VTE发生风险有关,降低COC中的雌激素(炔雌醇)含量,能明显降低VTE 的发生风险。WHO、FDA和国际计划生育联合会(IPPF)建议使用低剂量COC,即COC中炔雌醇含量≤35 μg。但使用低剂量COC 发生VTE 的风险并没有降至0。VTE是低剂量COC的一种罕见不良事件,VTE发生风险显著低于妊娠和产后。未妊娠、非COC使用者的VTE发生率为5/10 000妇女年,COC使用者为9/10 000妇女年,而妊娠妇女为29/10 000妇女年。

凝血因子Ⅴ Leiden 突变是目前已明确的与VTE相关的遗传缺陷。研究显示,该突变在高加索人群发生率为5.27%,比亚裔(0.45%)高出10余倍,故亚洲人群发生VTE的风险远低于高加索人群。

因此,识别危险因素(如年龄、个人史、家族史、肥胖等)是降低使用COC 妇女VTE 发生风险的关键。

需要注意的是,使用COC的初期(第1年)VTE发生风险最高;使用时间越长,风险越低。若使用间断4周以上,则再次使用的初期风险也会增加。可见,坊间流传的吃一年药最好停几个月,换用避孕套等其他方式避孕的说法并不安全,反而增加服药的初始风险。

2. COC 使用与动脉血栓栓塞:

动脉血栓栓塞(ATE;包括脑卒中和心肌梗死)发生风险与多种因素有关,主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。COC使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低(1/10 000妇女年~3/10 000妇女年)。识别危险因素是降低使用COC妇女ATE发生风险的关键。

3. 关于含不同孕激素COC与心血管疾病发生风险的争议:

这一争议始于20世纪90年代。根据20多年的争论,全面后评估表明,新型COC(第3代)利大于弊,总体获益优于第2代COC。

总之,心血管疾病发生是多因素共同作用的结果。有高危因素存在时,如吸烟、肥胖、高血压、脂代谢异常、有血栓疾病史等,会增加COC使用者发生心血管疾病的风险。但COC在健康妇女中使用心血管疾病发生的绝对风险极低。临床医师在应用COC时应排除禁忌证,对有高危因素的妇女应根据实际情况而定,以求获益最大,风险最小。

4. COC与恶性肿瘤的关系

健康妇女使用COC,可降低卵巢上皮性癌(卵巢癌)、子宫内膜癌和结直肠癌的发生风险;不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险;可增加子宫颈癌的发生风险,但不是子宫颈癌的主要风险因素。

(1)COC与卵巢癌:

COC可降低卵巢癌的发生风险。首次服用的年龄越早,服用时间越长,卵巢癌的发生风险越低。这种风险降低在停用COC后可持续近30年。

(2)COC与子宫内膜癌:

COC可显著降低子宫内膜癌的发病风险。随着持续使用COC 时间的延长,对预防子宫内膜癌的保护作用也逐渐增加,即使停用COC多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存在。

(3)COC与乳腺癌:

COC使用情况与乳腺癌的风险关系,不同研究结论不一致,大多数研究的结论认为,无论近期还是以前使用过COC,乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加;长期使用COC的妇女中,乳腺癌的发生率也未增加或仅轻微增加;即使在那些显示使用COC的妇女乳腺癌发生率轻微增加的研究中,这种风险也会在停用COC 10年内逐渐消失。有乳腺癌家族史的妇女,使用COC后,其乳腺癌的发生率并未进一步增加。

总之,COC不增加或仅轻微增加乳腺癌的发生风险;对有乳腺癌家族史的妇女,根据WHO“避孕方法选择的医学标准”,也可以合理选择使用COC,在使用的过程中,需定期随访。

(4)COC与子宫颈癌:

COC会增加子宫颈癌的发生风险,但不是子宫颈癌的主要风险因素,HPV感染是子宫颈癌的主要风险因素。COC仅增加了感染HPV 的妇女发生子宫颈癌的风险,对未感染HPV 的妇女并无影响。对曾经使用或正在使用COC的妇女,子宫颈癌的发生风险增加。有HPV感染并且使用COC超过5年的妇女,子宫颈癌发生风险增加约3倍。在停药后,COC对子宫颈癌的这种不利影响降低,并在10年后恢复到正常人群水平。生殖器官感染HPV的概率与避孕方法有关。避孕套、宫内节育器、宫内缓释系统均不增加子宫颈癌的风险;而使用COC的妇女,往往不会再同时使用避孕套,这种屏障作用减少了,增加了HPV的暴露。雌、孕激素可增加某些HPV的基因表达,并通过病毒基因组的激素应答及受体调节刺激子宫颈细胞增殖。

与其说COC增加了子宫颈癌的发生风险,不如说COC增加了使用者HPV暴露的机会,从而增加了子宫颈癌的发生风险。可以通过宫颈癌疫苗接种,性生活的防护,将这种风险降至最低,建议使用COC的妇女1年至少进行1次子宫颈癌筛查,尤其是使用超过5年的妇女。

(5)COC与结直肠癌:

使用COC的妇女与从未使用过COC的妇女相比,结直肠癌的发病风险降低15%左右。

识别危险因素(如年龄、个人史、家族史、肥胖等),严格掌握用药的禁忌症,是降低使用COC 妇女VTE 发生风险的关键。以下人群不能服用COC,见图表:

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COC具有诸多的非避孕益处:

包括治疗异常子宫出血,缓解经前期综合征,治疗一部分女性的痤疮、多毛症,治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病、痛经、慢性盆腔痛,治疗和预防子宫内膜息肉复发,控制子宫肌瘤导致的月经过多,降低盆腔炎性疾病的发生发展等,经过多年发展,已使使用者获得了多方面受益,也成为妇产科医生治疗妇科疾病的利器。

COC是目前全球范围内广泛应用的避孕方式之一,其具有高效、简便、可逆等优势。合理规范的应用COC可以使避孕效果达到99%以上。COC不断发展,以降低使用过程中的不良反应,增加药物的额外获益。禁止对有禁忌证的妇女使用COC,在应用COC时需注意高危因素,并结合个体情况具体处理,以将COC可能发生的不良反应降到最低,增加使用者的接受性和依从性。

几种常用避孕药的主要区别:

1,旧款妈富隆正在退市,每片含炔雌醇(雌激素)30μg+去氧孕烯(孕激素)0.15mg;

2,欣妈富隆作为替代产品,雌激素减少到20μg;

3,优思明每片含炔雌醇(雌激素)30μg+屈螺酮(孕激素)3mg;

4,最新上市的优思悦将雌激素也减少到20μg,是24+4药物组合模式,连续服药,不需要中间7天的停药间歇,对经前期综合征女性有更好的治疗作用;

5,达英-35每片含有炔雌醇(雌激素)35μg+醋酸环丙孕酮(孕激素)2mg,因为特有的醋酸环丙孕酮成分,多用于治疗雄激素依赖性疾病,例如痤疮,特别是明显的类型,和伴有皮脂溢或炎症或形成结节的痤疮(丘疹脓泡性痤疮、结节囊肿性痤疮)、女性雄激素性脱发、轻型多毛症、以及多囊卵巢综合征患者的高雄性激素症状。

在避孕方面,还没有证据显示哪一种药物具有超常的优越性。妇产科医生在推荐药物时,更需要结合女性的个性化需求以及身体特点,尤其要注意禁忌症的识别。

最初推动COC应用的是美国著名的女权主义者桑格,女性希望完全由自己掌控避孕方法,自主决定是否生育、何时生育以及自己所期望的生育间隔和数目,这种药物最好是随时可以停用,不需要受医生处方的限制,并且不影响性生活。降低雌激素的用量,研发新型孕激素,将避孕功效做到最大,将副反应做到最小,是口服避孕药研究领域一直以来的努力。我们是现代科学受益的一代人,经过咨询专业人事,找到一种适合自己的避孕方法,将生育与否的权利掌握在自己手里,自主决定何时生育、生育间隔和生育数量,避免或减少意外怀孕和堕胎,才能最终保护好女性身体,实现身心的自由。

友情提示:在不希望怀孕时,一定要长期坚持科学避孕。包括每一次全程正确使用安全套、规律服用短效复方口服避孕药(注意,事后紧急避孕药只是避孕失败的解救,不能作为常规避孕方法)、放置宫内节育器、皮下埋置剂等。避孕是世界难题,除非禁欲,还没有一种绝对可靠毫无副作用的避孕方法。避孕方法没有最好,只有最适合。通过咨询专业人事,结合自身状况,选择一种适合自己的避孕方法并坚持使用,都比完全不避孕,或者掰着手指头计算安全期,或者固执和单纯地相信“他可以不射在里面”,动辄意外怀孕就去做流产对身体的伤害要小。

以上文章撰写主要参考《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》,和产品厂家无商业利益相关。

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本文作者:北京协和医院妇产科副主任医师 张羽

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张羽医生著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书,超级畅销书《只有医生知道》系列,开创西医科普写作的新风格,寓知识于故事,获得极大反响。该书荣获央视“2013中国好书”大赏;2013年世界读书日中宣部向读者推荐的25本好书中唯一的科普健康书;2013年中国作家富豪榜最佳健康书;中国图书势力榜2013年度好书;《新京报》2013年度畅销好书榜;文津图书奖,台湾第七届吴大猷医学普及佳作奖;2017年健康中国年度十大健康书。新华书店、当当、京东、亚马逊、天猫书店有售。点击购书链接,火速送书到家!
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发表于:2017-03-27 15:58

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