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张羽

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副主任医师 副教授
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学术前沿

协和张羽:磁波治疗试管婴儿失败的子宫腺肌症后双胎足月产一例后附磁波治疗后多位病友的妊娠分娩情况

发表者:张羽 14684人已读

这是一位子宫腺肌症病人在北京协和医院妇产科和北京磁波治疗中心的诊疗经过,希望能帮到更多同病相怜的姐妹。北京协和医院妇科张羽

32岁,已婚,诊断子宫腺肌,未产。

2015年,在北京协和医院妇产科进行GnRH-a类药物治疗,一共打了6针,尝试自然怀孕一年未果,停药后子宫迅速反弹。北京协和医院妇科张羽北京协和医院妇科张羽北京协和医院妇科张羽

2016年,在北京协和医院妇产科生殖中心进行试管婴儿。

病人前后经过两次促排卵治疗,两次穿刺取卵,获得4枚囊胚,进行冻存。之后再次进行GnRH-a类药物治疗,一共打了9针,子宫才基本恢复正常,但是停药后再次反弹,两枚胚胎的移植均未着床。

移植失败后,病人在身体和心理上备受打击。

此时,只剩两枚残余的冻胚保存在生殖中心。如果再次移植失败,就没有胚胎了,只能再次促排卵和穿刺取卵,这是整个试管婴儿过程中花费最多的,药物的副反应和穿刺过程的创伤性也都集中在这个阶段,整个家庭处于巨大的压力之下。

对于试管婴儿失败的子宫腺肌症病人,治疗非常棘手,可供选择的方案不多,预后不良,下一步怎么走,无论是妇科领域还是生殖专科,并无共识。

1,传统方案是再次打针(GnRH-a类药物),进行最后两个胚胎的移植。这相当于走“老路”,毕竟病人在移植之前,已经打过9针,获得“奇迹”的可能性不大。

2,做手术,哪儿有病就切哪儿。

子宫是断不能切的,否则病虽然治好了,但生育也彻底没了希望,只能做子宫腺肌症的病灶切除术。

一提到手术,病人都很害怕,难免有畏缩心理。但是克服内心的恐惧,豁出去身体和子宫流血,为了孩子勇敢地走上手术台,就能如愿得到宝宝吗?

这就要说说子宫腺肌症的复杂性了。

子宫腺肌症不同于子宫肌瘤子宫肌瘤和正常的子宫肌层之间有清晰的界限,剥除肌瘤后,正常的肌层富有弹性,缝合相对容易,术后子宫的恢复和重建都比腺肌症理想,属于常规手术,难度不高。

子宫腺肌症的病灶多呈弥漫性分布,就像粗细不等的一把盐粒撒到子宫肌层,即使是较为局限的腺肌瘤,病灶和正常肌层之间也没有明确的界限,是良性疾病中难度系数最高的手术之一。

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不光是病灶很难得到彻底切除,手术过程也充满困难,切除过程中出血多,输血率高,切除病灶后,因为整个子宫质地坚硬,缺乏弹性,整形缝合困难,术后容易形成粘连,都为以后的妊娠埋下隐患。

在极其罕见的情况下,因为大出血或者意想不到的副损伤,病人在手术中就有失去子宫的可能性。

如果手术并发症都一关一关闯过,后续又能足够幸运地怀孕,妊娠期子宫破裂的风险对于母亲和胎儿都是致命的。

在所有妊娠期子宫破裂的病例中,子宫腺肌症病灶切除术是最危险的因素,发生率超过1%。以下是我在2018年4月参加意大利召开的第四届SEUD会议上获得的统计数据:

非疤痕性子宫(没有做过任何子宫手术):0.005%

剖宫产后: 0.27-0.7%

子宫肌瘤切除术:0.26%

子宫腺肌症病灶切除术后子宫破裂风险:>1.0%     

是不是开腹手术缝得更结实,就不会发生子宫破裂呢?学者saremi 等在2014年报道了103例弥漫性子宫腺肌症进行开腹病灶切除术的妊娠结局:

70个病人有生育要求

21次妊娠(30%):16次足月妊娠

2个子宫破裂(9.5%):分别在32周和37周

手术后宫腔粘连(Asherman syndrome):4/103(3.9%)

腹腔镜手术的子宫破裂风险似乎更高,截止2016年,文献报道腹腔镜子宫腺肌症病灶切除后的子宫破裂病例如下:

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Kwack等在2016年报道了一例腺肌症病灶切除术后双胎妊娠的早产病例,就因为是双胎,就因为子宫没有破裂,成为世界首例。我们看看这位韩国病人的情况:31岁,子宫腺肌症,反复流产,接受了开腹腺肌症病灶切除术,术中出血400ml。

400ml的出血对于腺肌症病灶切除术已经是比较理想,为了减少出血,术者进行了双侧子宫动脉的临时阻断(transient occlusion of uterine arteries ,TOUA),如果没有TOUA这一招鲜,再没有积累娴熟的手术技巧,手术台上出血800到1000ml都是常有的事儿,术中输血率高,术后粘连重,病人恢复慢。

术后20个月,医生才允许她怀孕。

幸亏病人只有31岁。我们知道,女性的卵巢储备功能逐年下降,如果病人36岁,医生让她等到38岁再生孩子,卵巢功能就可能出现一个断崖式的下滑,“子宫好了可是卵没了”的悲剧也是常有。

术后30个月,病人通过试管婴儿获得双胎妊娠。

在妊娠25周,孕妇开始有宫缩、宫颈变短等晚期流产迹象,好不容易坚持到30周,又出现宫缩和宫颈变短。医生和孕妇都知道,孩子在妈妈肚子里多呆一天,都会更成熟一些,暖箱里住的时间更短,医疗花费少些,关键是孩子的预后会更好。

但孩子在妈妈肚子里的每一天,都是令医生和孕妈妈胆战心惊的一天,万一子宫破裂,或者胎死宫内,就可能“鸡飞蛋打,人财两空”。

挺到31周+6天,大家都hold不住了,进行了剖宫产手术,两个早产胎儿只有1620g和1480g。因为上一次手术遗留了严重的盆腔粘连,剖宫产术中发生膀胱损伤,进行了膀胱修补手术,不管怎么说,这个历经艰辛的妈妈终于得到两个孩子。

再回到我们协和这位病人身上,正当她犹豫不决之际,磁波治疗给她带来新的希望。从2013年在北京协和医院开展上市前临床试验开始,我们的磁波治疗团队已经积累了大量磁波治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症的临床经验。目前,磁波治疗中心的年治疗例数已稳居世界第一。看病之余,我不断阅读和翻译国外文献,分享给病友。

她,恰好是我的读者、粉丝和关注者,就是这两篇文章:

合并不孕症的子宫腺肌症病人经过磁波治疗后成功怀孕分娩:

https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5309128068.htm

四次试管婴儿失败的子宫肌瘤病人经过磁波治疗后成功怀孕分娩:

https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5584400827.htm

以上成功怀孕的病例都是国外医生的经验,磁波治疗中心虽然在技术操作上非常成熟,但在当时,我们的团队还没有磁波治疗后成功怀孕的案例。病人的治疗决心坚定,充分理解治疗的利弊风险,在获得知情同意和签字之后,北京协和医院放射科的石海峰医生在北京的磁波治疗中心,为她进行了一次顺利和满意的磁波治疗。

磁波治疗后3个月,她重返北京协和医院生殖中心,医生复苏了两个仅有的冻胚,进行子宫内移植,一次获得成功。

病人发来好消息的时候,我真的是一声尖叫,迫不及待地告诉了所有磁波治疗团队的医护人员,小伙伴们隔空进行了一次热烈的“云庆祝”,在微信群里使劲儿发最能代表自己心情的表情包。

成功受孕后,她在北京协和医院产科定期产前检查,孕期平顺,妊娠37周+2天,入住产科病房,择期进行剖宫产手术。

手术过程顺利,子宫完整,没有任何破裂迹象,盆腔没有任何粘连,子宫收缩好,术中出血200ml,产后恢复顺利,没有产后出血,产后3天,携婴出院。

两个宝宝的生长发育良好,老大是女孩,2380g,老二是男孩,2390g,1分钟、5分钟apgar评分都是10分(满分),虽然不到单胎标准的2500g,但哭声响亮,吃奶有劲、睡觉安稳、臭臭健康,没住一天暖箱,一直跟妈妈母婴同室,简直不能再完美。

医生点评:

1,子宫腺肌症病人的不孕症发生率高,不论是自然怀孕还是借助试管婴儿,妊娠期的流产率、早产率、胎盘异常的风险以及难产率都高,妊娠预后不良。

2,一部分腺肌症病人能够自然受孕并足月分娩,合并不孕症的不太幸运的那部分病人,需要借助试管婴儿等辅助生殖技术才能完成做母亲的心愿,但总体成功率明显低于那些只是因为输卵管不通或者排卵障碍等原因进行试管婴儿的病人。还有一小部分病人,因为高龄,子宫又大又硬,卵巢储备功能差,试管婴儿的成功率过低,会多次遭遇生殖中心的劝退。

试管婴儿医生并不是“嫌弃”病人,经过专业评估后的拒绝,更是为病人好。毕竟整个过程花费巨大,促排卵药物有一定副反应,穿刺取卵对女性身体有创伤,此外还有难以估计的整个家庭的人力成本、精力和情感投入。

3,能够一次或者几次试管婴儿成功得到孩子的家庭是幸运的,最棘手的是试管婴儿反复失败。这时,医生不得不借助药物或者手术,这是临床最常用的两类办法,但是都有不足。

打针主要是GnRH-a类药物,能暂时抑制排卵,雌激素下降,病灶萎缩消退,子宫缩小,但是停药1-3个月后卵巢恢复排卵,病灶可能又会卷土重来。

手术切除腺肌症病灶的创伤大,难度高,绝不是只做一些平常手术的医生拿过来就能做的。即使是专门从事这类手术的医生,仍要面对手术时间长、出血多、输血率高,副损伤风险大,整形缝合不满意、术后粘连等问题。让人倍感恐惧的永远是妊娠期子宫破裂,孕妇可能因此而失去孩子,失去子宫,甚至失去生命,医生可能陷入长久的内疚甚至旷日持久的诉讼当中。

4,磁波治疗(磁共振引导的超声聚焦治疗,MRgFUS)和传统的开刀切除不一样,它在门诊进行,不住院、不开刀、不出血、没有手术疤痕,全程在磁共振的定位和引导下,通过超声聚焦产生热能,隔着肚皮去消融子宫上的子宫腺肌症或者子宫肌瘤病灶,没有放射性辐射,实时精准控温,有效消融病灶的同时,保护正常肌层和子宫内膜,保留子宫的同时保留生育功能。

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5,磁波治疗在欧美已是成熟技术,它联合美国GE的磁共振和以色列exblate超声聚焦技术,2002年首次被应用于子宫肌瘤的治疗。开展治疗之初,主要用于已经完成生育的病人。随着病人需求的增加以及医生的不断探索和经验总结,逐渐用于有生育计划的病人。

2017年10月,我赴德国莱比锡参加第四届欧洲超声聚焦年会。大会报告了全球磁波治疗后的妊娠追踪情况,共有242例次分娩,其中阴道分娩占到了164例(67.7%),剖宫产78例(32.3%),没有一例子宫破裂发生。和手术切除组相比,磁波治疗组的顺产率增加,早产率降低,这为我们探索子宫腺肌症保留生育功能的消融治疗提供了有力依据。

6,病人经过磁波治疗后3个月再次移植,一次成功,双胎妊娠,孕期平顺,足月分娩,没有早产和子宫破裂发生,属于中国首例,世界首例。

7,经过磁波治疗子宫腺肌症后,还有一位正在妊娠过程中的孕妈妈,之前自然流产4次,子宫后壁腺肌症病灶巨大,进行保留生育功能的消融治疗后,自然受孕,目前妊娠3月+,正在产检过程中。

8,欢喜之余,我们深知,未来还需要更多的病例积累,进一步探索和验证磁波治疗对于子宫腺肌症受孕困难病人的安全性和有效性。如果您是子宫腺肌症或者子宫肌瘤病人,在传统治疗反复失败、走投无路之时,欢迎挂号就诊,或者通过好大夫在线进行咨询,我们团队的每一位医生都会尽最大努力帮助您。


我们的磁波治疗团队:团队中的三位医生都是我在北京协和医院放射科的老同事和老朋友,大家可以通过好大夫在线进行详细了解。叶锦棠医生不是一直在磁波治疗中心工作,如果您在百度上搜索他的名字,就知道他是胎儿磁共振诊断北京第一人,此外还专攻儿童代谢性脑白质病、儿童癫痫的影像学诊断。2017年底,他从北京大学第一医院医学影像科辞职,正式加入我们的磁波治疗团队,目前已经是磁波治疗中心的主任。


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致谢:

感谢这位双胞胎母亲的信任,感谢对磁波治疗的勇敢尝试,感谢她的宽广仁爱,感谢她授权北京协和医院张羽医生发布以上图文资料,希望帮到更多病友。

孕妈妈在分娩前两周为我连夜赶制了一件礼物,送到诊室。

那一刻,我们差一点就“执手相看泪眼”,我只是不停地说真好,保重,等你和两个孩子的好消息啊,她只是反复地说,谢谢张医生,我一定努力。

纵是写过上百万字作品的作者,我也只能用感谢和致敬表达此刻的心情,感谢病人的信任和托付,医患相互信任,同舟共济,才会创造奇迹。


补充随诊磁波治疗后的妊娠分娩情况:

2019年1月9日补充资料两个双胞胎宝宝健康成长中,妈妈产后恢复好,分娩后子宫腺肌症不会治愈,“生个孩子病就好了”的说法是不科学的,子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是需要医生长期管理的慢性疾病,病人已经在产后复诊,放置曼月乐,进行长期管理。

2019年6月30日补充资料,一位复发性流产4次的子宫腺肌症妈妈,孕36周+4天,早破水,无侧切顺利分娩一个男娃,2280g。

2019年10月11日补充资料,子宫肌瘤磁波治疗后自然怀孕的病友,今日剖宫产顺利生下一枚6斤3两的小闺女,剖宫产手术指征是孕妇合并心脏问题,手术过程顺利,没有产后出血发生。这对夫妇婚后一直没有孩子,已经基本放弃了生育的想法,只想通过更加安全无创的方法治疗肌瘤,避免开刀手术,保住子宫。二人感情特别好,病人做治疗的时候,因为紧张害怕,爱人就陪在身旁拉着她的手陪她完成了整个消融过程。治疗后意外怀孕,生了一个漂亮的小女儿。

2019年11月13日补充资料,子宫肌瘤治疗后自然怀孕的病友,今日顺产一枚6斤2两的男宝宝,此前发生过一次胚胎停育,当地医生建议手术切除子宫肌瘤,经过磁波治疗后自然受孕,产检顺利,产程自然发动,当晚8:40顺利分娩。

2019年11月27日补充资料,子宫腺肌症治疗后自然怀孕的病友,今日剖宫产一枚5斤4两的女宝宝,产后恢复顺利,这是一个生命力超强的计划之外的二胎妹妹。

2019年12月6日补充资料,子宫腺肌症治疗后试管婴儿成功受孕,这位母亲最坎坷,7次取卵,在协和生殖中心移植两次胚胎都不成功,经过磁波治疗团队全面评估,认为磁波治疗消融病灶同时配合药物可能为她带来转机。磁波治疗后6个月返回协和生殖中心,一次移植成功,孕32周+2天,因为前置胎盘出血进行剖宫产,早产宝宝4斤2两,在儿科暖箱住了25天,孩子非常争气,出院时已经长到5斤2两。这位妈妈说,自己等了8年,付出了太多努力,真是不容易。

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2019年12月8日补充资料,这是一位患有子宫肌瘤的40岁的孕妈妈,足月剖宫产一个健康的男宝宝,3040g。这位母亲患有子宫肌瘤,按照传统的治疗方案是先手术切除肌瘤,再做胚胎移植。考虑到手术对自己身体和子宫的创伤性,而且手术后至少需要1-2年的避孕时间,这位母亲选择了磁波治疗消融肌瘤,磁波治疗前已经在协和生殖中心何方方教授的工作室完成促排、取卵和冻存胚胎。磁波治疗后返回生殖中心一次胚胎移植就顺利怀孕,完成了做母亲的心愿。

2020年9月2日补充资料,一位子宫巨大严重子宫腺肌症病人在磁波治疗后自然受孕,此前两次自然流产,一次发生在早孕期,一次发生在妊娠13周,目前已经坚持到妊娠30周,正在产检中,另一位子宫腺肌症妈妈也是早孕期遭遇过胚胎停育,磁波治疗后自然怀孕,目前是早早孕。


2020年9月8日补充资料,一位子宫肌瘤病人,已经顺产一胎,有二胎生育计划,磁波治疗消融肌瘤后后自然受孕,足月剖宫产,娩出健康男婴,7斤3两。


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发表于:2018-08-07 21:45

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有我关心的内容(11) 讲解透彻(10) 简短易懂(8) 消除了我的困惑(7) 形象生动(7) 内容实用(6)
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    h***u 2020-03-26 19:36:56

    谢谢张大夫的医治,备孕中…

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    1***88 2019-11-26 17:02:43

    谢谢张教授

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    h***t 2019-11-26 12:15:53

    我是子宫腺肌瘤患者,刚刚才了解到磁波治疗技术,真是相遇恨晚,刚刚成功预约了张医生的加号,盼望着赶紧与张医生见面,治好我的腺肌瘤,能让我早日圆梦做妈妈

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