眶颧骨折继发畸形的外科治疗

颧骨位于面中1/3关键解剖部位，决定着面部轮廓的三维立体结构，即面部的水平宽度、前突度和中面部的垂直高度[1]。因其位置突出，因而是头面部创伤中最易发生骨折的部位之一。颧骨与邻近骨的解剖毗邻关系密切，颧骨骨折，特别是由高速直接暴力所致，势必导致邻近骨的骨折。眶骨及上颌骨与颧骨的解剖关系最为紧密，因而也最常受累。基于上述情况，而有不同表达此类骨折的名词，包括:颧骨复合体骨折、眶颧上颌骨折、颧上颌复合体骨折、颧----外侧眶复合体骨折、眶颧骨折等[1-5]。目前文献多采用眶颧骨折名词。眶颧骨折因各种原因早期未得及时的复位固定或治疗不当，当肿胀消退后，由于骨折段的畸形愈合、吸收、瘢痕挛缩牵拉，造成后期眶颧骨以及邻近器官和软组织结构的畸形，称为眶颧骨折继发畸形，严重影响面部外形及功能。

1.眶颧部的解剖学特点

眶颧骨在解剖关系上极为密切，颧骨本身就是眶外缘，下缘的重要组成部分之一，其本身的位置对维持眶骨的正常解剖形态及眶容积极为重要。

1.1颧骨的正常解剖学

颧骨位于面中1/3两侧，对维持面部的宽度、 前突度及垂直高度有着重要的作用。颧骨可分为颧骨体及颧弓两部分，籍骨缝与额骨、颞骨、蝶骨、上颌骨相连(图2)。颧弓维持着颧骨体向前的突度，其于颞骨颧突及前方颧骨体之间的位置，决定了颧骨与颅底的前后、垂直及水平间的位置关系，构成外侧面部支架，与由额骨、眶骨、鼻筛骨以及前方的上颌支柱构成的内侧面部支架有着密切关系，外侧面部支架的破损直接影响着由颧弓连结的内侧面部支架的位置[1、14]。在复杂型面中1/3骨折及眶颧骨折的修复时，颧弓的准确修复具有重要意义。

由上颌骨的泪囊窝开始，向外经由颧骨体达颞骨的颧突构成面部横弓，横弓的准确修复对维持颧骨的前突及面部对称极为重要，同时，颧弓的高低决定着面部的宽度；由额骨的颧突开始，向下经由颧骨体至上颌窦外侧壁的颧上颌支柱构成面部纵弓，眶外侧缘的准确修复影响着颧突的垂直高度[2]。 颞深筋膜的深浅两层附着于颧骨额突的外缘及颧弓上缘[15]。嚼肌附着于颧弓下缘。前者对维持颧骨的位置很重要，而后者是导致创伤后颧骨骨折移位的最主要的致畸力量。

1.2颧骨的创伤解剖特点

颧骨骨折后的畸形移位与致伤力量的大小、方向以及嚼肌的牵拉有着直接的关系。中等力量所致的骨折多发生颧骨与临近骨在缝连接处的分离，即所谓颧骨复合体骨折(Zygomatic Complex fracture)或"三柱骨折"(Three Pillar Fracture) 。严重暴力可导致整个颧骨多处骨折，即粉碎性骨折。颧骨复合体骨折后除可发生上下、前后、左右方向上的平移外，同时可发生多个轴向上的旋转移位[11、20]。在眶颧骨折畸形愈合的修复时，了解颧骨的正常解剖位置及骨折后在不同象限的移位，对截骨后准确的解剖复位具有重要的指导意义。

1．3眶颧骨及临近颌面骨骼的生物力学结构

了解颌面骨骼的生物力学结构，对眶颧骨继发畸形的截骨重建及固定部位的选择具有重要的指导意义。通过干燥头颅骨的灯光透照研究发现，面中1/3 骨骼是由薄厚不均的骨板构成[11、18]。 其中较坚厚的部分称为支柱 ( buttresses, or Pillars)。 颌面部的支柱包括垂直支柱系统和水平支柱系统，通过这些支柱将面部骨骼构筑成一个坚固的整体以对抗相当程度的暴力。

（1）面部的垂直支柱系统

面部的垂直支柱包括4个[6、18、21](图5):

①前方，鼻额支柱(Naso-Frontal buttress)，经尖牙和上颌齿槽嵴的前方沿犁状孔外缘向上经眶内侧的泪前嵴和上颌骨鼻突达眶内缘上方。

②侧方，颧骨支柱(Zygomatic buttress)。 由上颌第一磨牙上方的齿槽嵴向上沿眶外缘达额骨的颧突，并沿颧骨的颞突经颧弓至颞骨。

③后方，翼上颌支柱(Pterygo-Maxillary buttress)， 由上颌突及翼板达颅底。

④下颌支柱(Mandibular buttress)，由下颌体、下颌升支、髁状突达颅底的颞下颌关节窝。

（2）面部的水平支柱系统[19]:(图6)

额骨，包括两侧眶上缘构成的上份水平支柱；②两侧眶下缘及鼻骨构成中份水平支柱；③腭骨及上颌齿槽嵴构成下份水平支柱。

颌面骨骼的垂直支柱与水平支柱如同建筑学上的钢筋混凝土框架，对颌面骨骼起连结加固作用。当颌面骨发生骨折时，常发生支柱的断裂移位，这些支柱为颌骨骨折修复时的准确复位提供重要的参考标志，同时也是小夹板坚强内固定的选择部位。小夹板的方向必须与各支柱的应力方向一致， 如此方能获得准确可靠的固定[20]。

2.眶颧骨折继发畸形的主要临床表现及发病机理

2.1颧上颌部的凹陷畸形。根据致伤的原因，可发生不同程度的继发凹陷畸形。典型的畸形表现为颧骨复合体向外下移位、颧弓外突，颧上颌部凹陷、患侧面部增宽以及颧突下移，双侧面部明显不对称。

2.2眼球内陷下移

眶颧骨折继发畸形多伴有不同程度的眼球内陷。当眼球后移超过5mm时即可出现明显的眼球内陷畸形。其发病机理有很多学说，包括：①眶内脂肪疝入上颌窦。②由于骨折移位导致眶骨骨性容积增大。③脂肪萎缩或坏死。④球后组织的瘢痕牵拉致眼球向后移位。⑤眼外肌的嵌钝或纤维化。目前比较一致的观点是: 创伤后眼球内陷是眶内容物与眶骨骨性容积失衡的结果。正常情况下，眶骨特定的三维立体形态及大小对眶内容物的形态位置起着限定约束的作用，维持眼球正常的前突位置。当发生眶颧骨折时，除常见的眶底骨折外，多同时伴有眶内壁及外侧壁的骨折，骨折片的移位不仅导致了骨性容积的增大，同时改变了其内容物的正常形态，肌锥内脂肪及球后软组织移位于正常的解剖界定之外，导致眼球内陷的发生。眼球内陷可通过将“脱离常轨”的眶内容物“回收”并将其重新置于眶骨正常的解剖界定范围内而得以矫正[6,7,8]。除上述眼球内陷外，由于眶下缘及眶底骨折塌陷，可同时伴有不同程度的眼球下移。

2.3邻近软组织畸形

眶颧骨折后均伴有不同程度的邻近软组织畸形，如面部瘢痕、软组织缺损，内外眦移位等，特别是受伤当时伴有面部严重挫裂伤、撕脱伤者，常导致严重的面部畸形，给治疗带来更大的难度。

2.4功能障碍

包括①复视、视力减退或完全丧失、眼外肌失衡所致的相关功能障碍；②张口受限；③眶下区感觉麻木或减退；④额肌麻痹或瘫痪。

3.眶颧骨折继发畸形的病因及特点

因各种原因使得眶颧骨折未得到及时有效的治疗或治疗不当是眶颧骨折继发畸形发生的主要原因。主要包括以下几个方面:①由于同时伴有其它致命伤害，如严重的颅脑损伤等，延误了眶颧骨折的早期手术治疗。目前已公认，眶颧骨折的最佳手术时机是受伤当时生命体征平稳后。此时手术，不仅难度小、花费少，如果治疗得当其效果远优于二期手术，且有可能重建“伤前容貌”( Preinjury appearence), 如果拖延至3w以上，骨断端发生纤维性愈合乃至骨性愈合，则手术难度加大，且效果很难与一期治疗者相比。②由于当时颅面部肿胀严重，检查不仔细全面而发生误诊或漏诊，是导致眶颧骨折继发畸形的又一原因。③治疗不当。对于伴有移位的不稳定性骨折，当时未采取切开复位和可靠的坚强内固定致复位不到位或复位后固定不可靠，术后因肌肉牵拉或瘢痕挛缩继发移位，导致后期出现程度不等的畸形。④手术并发症。尽管早期采用先进的技术和手段，仍有部分病人因当时伤情严重而术后继发程度不同的畸形需要进一步整复。

4.眶颧骨折继发畸形的诊断

眶颧骨折继发畸形具有明显的特征。确定眶颧骨折并不难，但为了手术方案的设计及实施，必须做进一步的辅助检查。

4.1 X线片

X线片检查应成为眶颧骨折继发畸形的常规辅助检查手段。最常用的是瓦氏位和颏顶位。瓦氏位有助于上颌、上颌窦、眶底、眶下缘、颧骨及颧弓骨折的诊断，并可了解颧骨的畸形愈合情况以及有无眶内容物疝入上颌窦，同时也有助于观察有无鼻骨及眶上缘的骨折。颏顶位可判断颧弓的骨折移位情况[9]。通过眶骨断层X—片可粗略了解眶壁的骨折，若要准确诊断各眶壁的骨折情况，尚需做眶骨轴面及冠面CT检查，因为有些在X —片上显示并不严重的骨折，而实际于眶的深部，包括眶底后份、眶内壁上份、甚至眶外侧壁可发生较严重的粉碎性骨折[10]。

4.2 CT检查

CT扫描成像，特别是高清晰度CT 所提供的薄层轴面及冠面断层，通常可确定创伤眶骨所有主要畸形，包括眶壁的骨折以及眶内软组织移位于邻近解剖间隙的情况，为眼球内陷的病因诊断和手术设计提供可靠依据。近10多年来，CT成像已被广泛应用于创伤后眼球内陷发病原因的研究并取得重大进展。[7,8]

4.3 三维重建

三维重建已成功地用于各种先天性颅颌面畸形及创伤后畸形的诊断和手术设计

[11]。与平面CT扫描成像相比，三维重建成像具有直观、立体的特点，对眶颧骨折的畸形移位情况一目了然，有助于手术的设计和实施[12]。虽然三维CT具有很强的直观性，但对眶骨骨折的诊断仍有其一定的局限，无法了解眶内软组织的移位情况，同时较薄的眶底及眶内壁常使该区域的三维重建成像非常困难[13]。

5.眶颧骨折继发畸形的外科治疗

眶颧骨折继发畸形的现代外科治疗是建立在Tessier创立的颅颌面外科技术的基础上，主要包括以下步骤：

5.1骨折部位的充分显露

对于严重的眶颧骨折继发畸形，手术多采用头皮冠状切口、下睑睫毛缘下切口以及口内龈颊沟切口入路。个别患者如果眶下缘颧骨表面有明显的创伤瘢痕，也可经瘢痕做切口进入眶下缘、眶底、颧上颌表面，而不必另用睫毛缘下切口。

5.1.1头皮冠状切口:经此入路可充分显露眶上缘、鼻骨、眶外缘、颧弓以及颧骨体外上份，且瘢痕隐蔽，是最常选用的切口。采用头皮冠状切口时，关键在于保护面神经额支不受损伤，手术时，切口应深及帽状腱膜下，在骨膜表面剥离，达颞肌上缘时应注意将颞浅筋膜与头皮一并掀起，向下在颞浅筋膜与颞深筋膜浅层之间剥离，接近颧弓上缘时，可见颞脂肪垫，在颧弓上1~2cm处水平切开颞深筋膜浅层，在颞浅脂肪垫内向下继续剥离显露颧弓，如此即可妥善保护面神经额支[2,14]。

5.1.2经下睑切口入路

Manson等[15]于1987年提出经睫毛缘下切口的下睑肌皮瓣入路。切口位于睫毛缘下2~3mm处，向外延伸到外眦外8~10mm处。先在眼轮匝肌与眶隔之间向下剥离至眶下缘2~3mm，然后在眶下缘前面切开骨膜，在骨膜下剥离以显露眶底、眶外缘、颧骨及上颌上份。在切开眶下缘骨膜时，切口应位于眶下缘前方，以免损伤眶隔。眶隔于眶下缘外侧份附着于眶下缘的前面，切开骨膜时必须低于眶隔附着处，以避免术后下睑纵向短缩。

5.1.3口内龈颊沟切口入路

该入路为Converse(1950)[9]最先采用，可充分显露颧骨、上颌骨及眶下缘。手术时注意保护眶下神经血管束，并注意勿损伤腮腺导管开口。在眶颧骨折继发畸形的复位固定时，经此切口可检查颧上颌支柱的复位情况，防止遗留旋转移位并予以可靠的固定[10]。

4.2 眶颧骨的截骨复位

对于眶颧骨折畸形愈合者，截骨方式的设计对重建面部的对称性以及眼球内陷畸形的矫治非常重要。对于骨断端间因伤后时间较短或软组织嵌钝而未发生骨性愈合者，简单的方法是沿骨折线切开复位。但对已发生牢固骨性愈合者，则需根据畸形愈合情况选择特殊的截骨方式[16，17]。

在眶颧骨折继发畸形的修复过程中，颧骨的准确复位有助于重建正常的眶容积。正常情况时，眼球赤道恰位于由眶外缘至眶内壁纸板前缘的平面[10，18]，颧骨骨折后，颧骨的外旋移位或眶外壁的骨折缺损，可导致眼球赤道后外侧空间的明显增大。通过眶颧骨的截骨复位，矫正眶外壁的外旋，并于眶外壁植骨修复，能有效的缩小扩大的眶腔，再通过眶内深部植骨方可有效矫正眼球内陷畸形。

5.3小夹板坚强内固定

眶颧骨折继发畸形截骨复位后，必须采用可靠的坚强内固定方能保证术后复位的稳定性。坚强内固定的目的在于：①将截骨后的骨折块重新固定于正常的解剖位置，②重建颌面骨骼受伤前的负重带(Pre-traumatic load path)[19]。要满足上述两点要求，必须选择正确的固定部位和钛板的正确位置方向。通常于颧额缝、颧弓、眶下缘以及颧上颌支柱处做为固定部位。同时，夹板的方向必须与支柱的应力方向一致，如此可使夹板不易发生疲劳、钛钉不易松动，保证固定的持续可靠。

5.4 植骨术及眶壁的修复重建

当眶颧骨折畸形愈合重新截骨复位后，势必于断端遗留不同程度的缺损，骨缺损的大小与畸形移位的程度及截骨复位的幅度有关。同时，眶壁的骨折缺损更需同时植骨修复以重建正常的眶形态和眶容积。修复眶壁时，沿眶壁剥离需有足够的深度，担心损伤眶内软组织而仅做作较浅的剥离是术后眼球内陷不能矫正的主要原因。Rontal[20]等认为眶底外侧份是开始控查眶底的一个安全区域，沿眶下缘及眶外缘可安全向后剥离25mm，由眶上缘及泪前嵴可向后剥离30mm而不致损伤眶内重要结构。在矫正严重眼球内陷时，通常需要做环绕眶骨360°的眶骨膜剥离，以使眼球得以充分前移[8]。在剥离时，须充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连，将嵌钝于骨折线内或邻近腔窦内的软组织予以复位，同时注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂而致眶内脂肪溢出。

眶壁植骨修复时，不论采用何种修复材料，修复的目的在于缩小扩大的眶腔、重建正常的眶容积和正常的解剖形态。眶颧骨折继发畸形，不仅有眶底和眶外侧壁的骨折，同时多伴有眶内壁的凹陷性骨折，应同时予以修复。单纯修复眶底，特别是植骨位于眼球赤道或赤道前方，只能提高眼球的垂直高度，而很难将眼球前移[17]。为适应眶骨的解剖形态，植入骨应做相应的修整塑形，有时需将两块或两块以上的骨片重叠固定，修整后植入眶内。为防止植入骨的移位，可采用钛钉或钛板固定[7]。自体颅骨外板由于具有较厚的密质骨，植入后不易吸收，具有良好的弧度适合于面部骨骼的重建，加之常与其它手术位于同一术野，采取方便，供骨量大，避免在其它部位取骨所遗留的瘢痕，并发症少，是理想的植骨材料[21，22]。

5.5 软组织的重新悬吊复位

眶颧骨折继发畸形，由于创伤时组织结构断裂、神经损伤，致使颧颊部的软组织下垂以及内外眦的移位，加之显露骨折部位时，广泛的骨膜下剥离致大部分软组织的支持结构丧失。Phillips等[23]最早认识到这个问题并强调将软组织重新悬吊固定的重要性。悬吊方法可将软组织骨膜复合组织缝合固定于邻近骨膜、邻近小夹板上、或通过邻近骨钻孔固定[24]。也可通过将颞顶头皮瓣的帽状腱膜缝合固定于颞线处的颞深筋膜上而将颧颊部的软组织上提固定。对年龄较大面部软组织松垂者，除行患侧的软组织重新悬吊固定外，需同时将对侧的软组织做相应的悬吊，否则，可造成面部双侧软组织的不对称。