立体定向脑内核团毁损及深部电刺激术治疗帕金森病

摘要： 目的 探讨立体定向脑内核团毁损及深部电刺激术治疗帕金森病的方法及临床效果。方法 对50例帕金森病患者行CT/MRI定位，结合微电极记录及术中测量阻抗和电刺激确定靶点Vim、Gpi、STN，给予毁损或植入电刺激系统进行高频电刺激治疗。结果 总有效率100%，显效率88%，有效12%。无死亡及严重并发症发生。结论 立体定向核团毁损及深部电刺激术治疗帕金森病安全有效。电刺激术与毁损术相比具有更多的优点，但价格昂贵。

关键词：帕金森病；立体定向；射频毁损；脑深部电刺激术

帕金森病是临床常见病和多发病，表现为静止性震颤、肌僵直、运动减少及植物神经功能紊乱，常见于中老年人，严重地影响患者的生活质量。作者自2004年7月~2011年2月采用CT/MRI定位立体定向射频毁损术及脑深部电极植入术治疗原发性帕金森病50例，取得了满意的临床效果。现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料 男29例，女21例，汉族46例，维族4例。年龄50~80岁，平均63岁。病程3~11年，平均6年。42例症状为双侧性，8例为单侧性。47例有震颤、僵直及运动迟缓，其中以震颤为主19例，以僵直和运动迟缓为主10例，混合型18例。3例仅有肢体僵直和运动迟缓。伴有抑郁症者4例，曾抗抑郁药物治疗。所有病例均经神经内科运动障碍疾病亚专业组副主任医师以上专家，按1984年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准确诊，并排除其他疾病引起的帕金森综合症，经多巴胺类药物系统治疗3年以上。病情按Hoehn和Yahr分级标准：II级11例，III级32例，IV级7例。毁损手术45例，脑深部电刺激术（DBS）5例。单侧Vim核毁损30例，单侧Gpi毁损13例，一侧Vim核、对侧Gpi核毁损2例。5例DBS均选取丘脑底核(STN)作为靶点，3例单侧手术，1例分期双侧手术，1例同期双侧手术。45例毁损术，其中CT定位26例，MRI(1.5T或3.0T)定位19例。5例DBS手术均MRI定位。

2.手术方法 术前停服多巴胺类药物。局麻下安装定向仪头架，注意与AC-PC线体表投影平行。行CT或MRI薄层扫描，确定前联合（AC）、后联合（PC）及其连线（IC）。Vim靶点坐标设定在AC-PC层面，后联合前5~7mm，正中矢状线旁开13~15mm处，根据病人的临床症状做个体化适当调整。Gpi靶点坐标取IC中点前2mm，IC线下3~6mm，正中失状面外17~21mm处。STN靶点坐标取IC线下2~7mm，IC中点前0mm，正中失状位外侧12.5mm处。计算靶点坐标，再换算成头架坐标。局麻下额部钻孔，安装定向仪，调整好靶点坐标，通过导针用微推进器将微电极向靶点方向送入，自靶点上方10mm开始记录细胞电生理信号，根据微电极测得的结果确认靶点。更换射频电极，将射频电极送至验证后的靶点，通过电刺激进一步验证靶点准确，无肢体麻木、无力及视力视野改变后，先给予45℃60秒的可逆性毁损，经再次证实靶点准确后给予75℃60秒的不可逆性毁损。DBS者，同样经微电极记录验证靶点后，将刺激电极送入靶点，再经微刺激观察效果满意后，改全麻，逐一固定电极、导线和脉冲发生器（单侧Soleter7426，双侧Kinter7428）。术后3周开机程控，根据症状改善情况及副作用发生情况调整参数。

2.结果

评价标准：肢体的震颤、僵直完全消失为显效；症状明显缓解、但仍残留部分症状为有效；症状无改善为无效。本组显效44例（88%），有效6例（12%），无效0例，总有效率100%。日常生活能力评分：“开”状态下提高38%，“关”状态下提高49%。UPDRS评分：“开”状态下症状改善率52%，“关”状态下改善率72%。

并发症：肢体轻偏瘫2例，CT证实为靶点周围水肿波及内囊所致，经治疗后均短期内完全恢复。1例双侧毁损者二次术后出现一过性构音障碍，1月后完全恢复。无脑内出血及感染等其他并发症发生，无死亡。

随诊：45例病人得到随诊，时间6个月至7年，8例不同程度复发，占17.8%。其中2例术后半年逐渐复发，另6例术后3~5年后逐渐复发。1例术后4年因其他病死亡。

讨论

对于确诊的帕金森病病人，早期应给予正规的药物治疗，但随着病情的进展，药物治疗效果会逐渐下降。对这类病人及药物治疗副作用较大难以耐受者，寻求积极的外科治疗也是十分必要的。目前立体定向手术治疗帕金森病主要包括射频毁损术和脑深部电刺激术。结合我们50例的手术治疗结果，体会如下：

1.关于手术靶点：众所周知，丘脑腹中间核（Vim）、苍白球内侧部（Gpi）和丘脑底核（STN）是立体定向手术治疗帕金森病的三个常用靶点。Vim核毁损术或电刺激术能显著改善帕金森病人的震颤和肌僵直，但对运动减少症状效果差，是治疗以震颤为主的帕金森病的首选靶点。Gpi对震颤消除不完全，但对肌僵直、运动减少及药物引起的异动症效果满意。所以近些年来许多立体定向外科医生对改靶点情有独钟。我们的手术结果也证实了这一点。STN手术不但能够消除顽固性震颤、缓解运动迟缓、僵直、步态和药物诱导的运动功能紊乱，有些患者还可减少术后多巴胺的药量。目前，在临床上尤其DBS手术上逐渐得到广泛应用。STN的毁损术国内外也有报道，效果同样满意，但我们未予尝试。

2.关于手术方式：核团毁损术与脑深部电刺激术是目前临床应用最广泛的手术方式。DBS与毁损术相比，技术上并不存在更大的难度，其最大的优点是不毁损靶点的神经细胞，具有可逆和可调节的安全性，双侧可同期手术。但价格昂贵，目前仍难以取代毁损术，但随着国产设备的即将临床应用及该手术逐渐纳入各种保险，相信不久的将来，DBS手术的临床应用将越来越广泛，将会为更多的帕金森病人带来福音。

3.手术疗效及并发症：无论是毁损术还是DBS手术，要想取得满意的临床效果，尽可能地减少手术带来的并发症，作者体会：①严格掌握手术适应症，是提高手术疗效的重要因素。我们所有的手术病人均由神经内科运动障碍疾病专业组医生确诊，并经过内科药物正规治疗，严把疾病的诊断关。②术中精确定位是成功的关键。如有条件，尽可能采用微电极记录技术，以确保靶点的准确，提高疗效、降低并发症的发生。③术后继续服药及合理的锻炼康复非常必要。目前，该病尚无根治的办法，手术也仅能缓解症状、延缓疾病进展，改善病人的生活质量。所以，术后还要继续服用药物治疗，并进行积极的身体锻炼和各种康复训练。