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赵东奇   副主任医师

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《中医筋伤学》教材

第8章 颌颈部筋伤 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

第一节 颞下颌关节紊乱症   

颞下颌关节紊乱症是指颞下颌关节受到超常外力作用及劳损、寒冷刺激或周围炎症波及引起的下颌骨离位、伤筋,而随之产生的一系列临床症状与体征,亦称为颞下颌关节错缝或颞颌关节弹响症。 

本病为颞下颌关节常见的疾病,好发于20~40岁的青壮年,女性较多,男女之比例为1∶2.2。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

【病因病机】 

颞下颌关节由下颌骨的髁状突与颞骨的下颌凹和关节软盘构成,其周围为关节囊、韧带和咀嚼肌。发病原因较为复杂,根据临床观察一般与下列因素有关: 

(一)情绪不稳定和身体虚弱 

患者多伴有情绪急躁、易怒、精神紧张、容易激动、失眠和身体虚弱等,引起人体生理功能紊乱而导致颞下颌关节紊乱症。患者每当神经衰弱或情绪波动时易使本病复发或加重。有人将此解释为关节周围组织的兴奋和抑制,关节周围肌群失去平衡,而诱发本病。中医认为,颞下颌关节部位属肾,肾气不足则筋弱而易变性;而过度劳累,使虚弱之筋更易受损。 

(二)咬合关节紊乱 

牙尖早接触、创伤〓、错〓等异常,两侧后牙缺失过多或过久,不良义齿的修复和过度磨耗常致上、下颌间距离改变以及夜间磨牙等,这些都可以破坏颞下颌关节内部组织之间的平衡关系。 

(三)两侧发育不对称与单侧咀嚼 

两侧关节结节的高度和斜度基本相同,如果两侧关节结节的发育差异可使两侧关节运动不协调。长期单侧咀嚼者,可导致下颌骨的发育和肌力的不平衡而诱发本病。 

(四)外伤 

某些患者发病前常有受暴力打击史和开口过大致颞下颌关节扭伤史,如打呵欠、施行过口腔或咽部手术等可导致关节内软骨盘的破裂,关节囊周围韧带的撕裂伤,使颞下颌关节的平衡失调而发病。 

(五)其他因素 

关节局部着凉或受寒也可诱发本病,年龄和性别与本病的发生有关。如患病日久尚可引起骨赘形成,而导致颞颌关节骨性关节病。此外,中医认为气血虚弱遭受风寒侵袭也可能引起本病。 

【诊断】 

(一)临床表现 

开、闭口或咀嚼时,颞下颌关节区疼痛,关节僵硬,开、闭口障碍,活动时发出弹响声及关节摩擦音。多为一侧,两侧发生者较少。下颌运动异常,张口时下颌骨向健侧歪斜;闭口时牙缝不能并齐。有时张口受限,咀嚼肌酸痛和咀嚼无力。少数患者还有头昏、耳堵塞感或耳鸣和听力减退等。 

注意颞下颌关节两侧是否对称,有单侧咀嚼习惯者常咀嚼的一侧面部较丰满,而另一侧较塌陷。下颌运动受限,颞下颌关节处压痛,张口度减小。张口、闭口时下颌出现弹跳现象,同时伴有弹响。可用手指按压左、右侧髁突位置上,以辨明髁突的滑动情况。 

(二)特殊检查 

颞下颌关节造影:在造影片上,关节盘往往不能自由向前活动。 

(三)X线检查 

拍摄两侧颞下颌关节开、闭口斜位片相对比,可排除骨性疾患。如髁突顶白线明显消失或缺损,表示创伤性关节炎症;关节间隙变狭和比例失调,表示关节盘或髁突移位。 

【鉴别诊断】 

颞下颌关节脱位:颞颌关节脱位有张口不能闭上、关节处空虚等表现。 

【辨证论治】 

(一)手法 

1.点穴 患者正坐,医者站于患者背后,以指代针点按上关、下关、翳风、颊车等穴,以通经活络。

2.摇法 患者取坐位,医者双手大拇指外面裹以纱布或手帕后,伸入患者口腔内置于其下面两侧的尽根牙处,两手大拇指做按压及左右摇晃活动10次左右,而后将拇指取出口腔外,若患者张口受限,伸入拇指后施法困难,医者可用纱布包裹一手示指,伸入口腔内向下扣住下颌骨,做上下、左右摇晃,使两侧颞颌关节松动(图8-1)。

 在摇晃颞颌关节的同时另一手拇指在患部做揉捻手法。约活动10余次后,将示指从口腔内拿出。

3.挤按法 如有下颌骨向一侧偏歪者,医者站于患者身后,若向左偏歪,则医者左手掌根按于患者左侧下颌骨部,右手掌根按于患者健侧颞颌关节部。嘱患者张口,然后令患者闭口,在闭口的同时医者两手相对挤按使患者上下咬合关系正常(图8-2)。

4.推法 用大拇指自下关穴起,沿下颌骨的前缘自上而下推按3~5次。 

5.揉捻法 最后用小鱼际肌或大鱼际肌揉捻颞颌关节周围,以舒通气血,解除局部痉挛,做结束手法。

(二)药物疗法 

内服药:给予镇静、消炎镇痛等药物,如中药舒筋丸、小活络丸等,西药口服消炎镇痛类的双氯芬酸钠、复方氯唑沙宗等。

(三)练功疗法 

嘱患者每日用拇指点按上关、下关、听宫等穴,做轻松地张口与闭口活动,使颞下颌关节放松。

 (四)其他保守疗法 

1.局部封闭疗法,2%利多卡因2ml加曲安奈德2ml做颞下颌关节后区封闭注射,每周1次,3或4次为1个疗程。

2.物理疗法,如红外线、超短波和超声波照射。

3.中药热敷及拔火罐疗法。 

(五)手术疗法 

症状明显:保守治疗无效者可做关节盘摘除术。患者仰卧,头偏向一侧,患侧在上,切口取耳前角形直切口或弧形切口。术中注意游离并保护面神经,切断面横动脉并结扎。术后1周内进流质食,以后进半流质食,3周内不宜大开口。 

第二节 颈部急性扭挫伤   

颈部急性扭挫伤是常见的颈部筋伤。 

【病因病机】 

当颈部突然扭转,或扛重物,或攀高等用力过猛,可使颈部筋肉受到过度牵拉而发生扭挫伤,肌肉过度疲劳而致少数肌纤维的破裂、局部出血、炎性物渗出、浸润、水肿等病理改变。如高速行驶的车骤然刹车,会使乘客头颈猛然前屈,尔后又后伸、后仰,轻者造成肌肉、筋膜、韧带的拉伤;严重者超过颈生理活动极限可引起颈部韧带断裂,颈椎间盘向后突出,形成脊髓受压(图8-3)。颈部受钝器直接打击引起的挫伤较扭伤少见。 

【诊断】 

(一)临床表现 

有明显损伤史。颈部一侧疼痛,头偏向患侧,有负重感,颈部活动受限。疼痛常在24~48小时后加剧;可向肩背部放射。如有咽后壁血肿,可以出现吞咽困难、交感神经症状,如头重、头痛、暖气、雾视、耳鸣。脊髓功能障碍表现为脊髓中央综合征,上肢肌肉受累重于下肢,有些可以在晚期出现。 

(二)检查 

检查时要注意有无手臂麻痛等神经根刺激症状,在痛处可摸到肌肉痉挛,甚至有局部轻度肿胀与压痛,颈部活动明显受限。

(三)X线检查 

脊柱生理弧度可有改变,严重者可见椎体撕脱骨折脱位、棘突骨折等。 

【鉴别诊断】 

本病与落枕的颈部疼痛症状有时相似,但落枕一般无明显的外伤史,症状也较轻。

 【辨证论治】 

(一)手法治疗 

1.点穴开筋 患者正坐,医者立于其背后,依次点按百会、风池、肩井、天宗、天柱等穴,以舒筋活络,减轻肌肉痉挛。

2.提摇捻转法 以右侧损伤为例。医者站于患者背后,将双手拇指放在患者枕骨后方,其余4指托住下颌,双前臂压住患者双肩。施法时将患者头向上方提端,在拔伸下旋转摇晃头颈部(图8-4)。然后将颈部前屈,后伸,下颌旋向患侧,医者倒手,以左手托患者下颌,以左枕部抵住患者右枕部,并保持牵引力;医者用右手按压所伤之筋,并自上而下施用揉捻手法,同时将患者头向健侧旋转(图8-5)。此法稳妥,常用于颈肌痉挛较重及老年患者。若症状较轻的青壮年患者,可选用回拔摇颈法。 

3.拔伸推按法 以右侧筋伤为例。医者站于患者右侧,与患者相对。医者以右手掌推按住伤处的上方,左手拿住患者右手诸指,并使其屈肘,以医者之肘压患者之肘,然后双手缓缓用力,向相反的方向推按,使颈部肌肉舒展(图8-6)。 

4.拿捏劈散法 医者双手或单手拿患者肩颈部斜方肌,用弹筋法及拿捏法提弹拿捏患者肩颈部,最后用劈法、散法做结束手法。 

(二)固定疗法 

若伤较严重,疼痛剧烈,有神经症状,应佩带颈托,卧床休息1周,也可配合牵引,以减轻肌肉痉挛。 

(三)药物疗法 

1.内服药 应用非甾体消炎镇痛药如双氯芬酸(扶他林)等。中药早期治宜以祛瘀活血为主,可用活血汤加减。如受伤时间较久,则治宜以舒筋活络止痛为主,可用大活络丹、小活络丸、舒筋活血汤等。 

2.外用药 治宜以祛瘀、消肿、止痛为主,可用活血散等外敷。 

(四)练功疗法 

陈旧性损伤常有颈部不适感,应配合颈部功能锻炼。做到有意识地放松颈部肌肉,尽量保持头部正常位置,并练习颈部的屈伸旋转活动。 

(五)其他保守疗法 

可用药熨、理疗、针灸、拔火罐及局部封闭疗法,必要时可行牵引疗法。 

(六)手术疗法 

严重损伤经保守治疗无效、确有脊髓和神经根压迫症状者,可以做前路减压,椎间盘切除加植骨融合术。患者取仰卧位,两肩间垫软枕使颈椎略后伸位,做右侧颈前方横切口,锁骨上方两横指。术中注意保护并游离甲状腺下动脉、喉返神经、食管和气管。术后用布带牵引,1周后拆线上石膏围领下地活动,6周后拆围领拍摄X线片。注意预防术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制等并发症。 

第三节 颈椎关节突关节错缝   

颈椎的关节突较短,上关节面朝上偏于后方,下关节面朝下偏于前方,关节囊较松弛,可以滑动,横突之间往往缺乏横突韧带。因此,颈椎的稳定性较小。颈椎关节突关节错缝是指颈椎关节突关节发生超过正常范围的侧向微小移动,不能自行复位而产生的颈椎功能障碍,亦称颈椎关节突关节紊乱。 

《医宗金鉴·正骨心法要旨》也有颈骨外伤错缝的论述:“旋台骨,又名玉柱骨,即头后颈骨三节也,一名天柱骨……一日打伤,头低不起,用端法治之;一日坠伤,左右歪邪,用整法治之;一日仆伤,面仰不能垂,或筋长骨错,或筋聚,或筋强骨随头低,用推、端、续、整四法治之。”基本描述了颈椎关节突关节错缝的病因、症状和治疗方法。 

【病因病机】 

颈部肌肉扭伤、撞伤或受风寒侵袭发生痉挛;或乘车时头颈部前后摆动,汽车急刹车时,颈部犹如“挥鞭”而致伤;或睡眠时枕头过高;或在肌肉松弛的情况下于梦中突然翻身;或工作中姿势不良,颈部呈慢性劳损;或在舞台表演或游泳时头部做快速转动等特技动作时,均可使颈椎关节突关节超出正常活动范围而发生侧向滑移。一侧椎间关节的滑膜嵌顿在关节突前后,左右略微移位,使关节突关节面的排列失去正常的关系。棘间和棘上韧带紧张,周围有关肌肉失去平衡协调,将移位的错缝关节突关节交锁在移位后的不正常位置上。但颈部肌肉、黄韧带等具有回弹作用,关节突关节错缝后可自行复位。上述的各种病理改变难在普通的X线片中被发现,临床上易误诊为颈部扭伤。 

【诊断】 

(一)临床表现 

一般起病较急,颈部疼痛,转动不灵活,活动时疼痛加剧,可出现斜颈样外观。同时可伴有两侧上肢麻木、无力,感觉与肌力减退。严重病例还有头昏、视物模糊、复视等,系由颈椎病变局部的自主神经末梢受刺激后产生的症状。 

(二)检查 

颈部肌肉稍痉挛、僵硬,活动受限,头歪向一侧略前倾。病变颈椎关节突关节、棘突有压痛,棘突向一侧隆起或呈现明显偏歪。此外,风池穴或肩胛内缘有压痛。 

(三)X线检查 

正位片可有侧弯畸形,有时有局部棘突偏歪。侧位片可见关节突与椎体后缘有双影现象脊柱颈段生理性前凸变小或消失。斜位片可见椎间关节间隙相对增宽或变窄。 

【鉴别诊断】 

本病应与下列疾病鉴别:①颈部急、慢性扭挫伤;②落枕;③颈椎病;④神经官能症或自主神经功能紊乱;⑤眩晕症,如梅尼埃综合征;⑥心血管疾患,如原发性高血压、冠心病等。

【辨证论治】

治疗的目的是使关节突关节复位,以解除疼痛、恢复颈部正常功能。

(一)手法治疗 

手法复位是主要的治疗方法,有以下两种。 

1.对抗复位法 患者取俯卧位,头伸至床沿。医者立于患者头前,一手托住其下额角,另一手握其枕部,做缓慢的对抗牵引,在牵引下使患者颈部伸直即可复位。或在对抗牵引下,医者用两手拇指分别放在偏歪棘突左右两侧,用力向中间顶压使其复位。 

2.旋转复位法 患者取坐位(以患椎棘突向右偏歪为例),头部前屈35°,再向左偏45°。医者左手拇指顶住偏歪棘突的右侧,右手掌托住患者左面颊及颏部。助手站在患者左侧,左手掌压住患者右颞顶部,据复位的需要按头部。然后,医者右手掌向上用力使患者头颈沿矢状轴旋转45°,同时左手拇指向左侧水平方向推顶偏歪棘突,可听到一响声,并且感到指下棘突向左移动。让患者头部处于中立位,顺压棘突和项韧带,松动两侧颈肌,手法结束。或者患者取坐位,颈部自然放松,向旋转活动受限制方向主动旋至最大角度。医者一手拇指顶住患椎高起的棘突,其余4指挟持患者颈部。另一手掌心对准患者下颌,握住下颌骨(或用前臂掌侧紧贴下颌体,手掌抱住后枕部)。然后,医者抱住患者头部的手向上牵提和向受限侧旋转头部,同时,另一手拇指向颈前方轻顶棘突高隆处,可听到一响声,感觉指下棘突轻轻移位,让患者头处于中立位,用拇指触摸检查无异常,手法结束(图8-7)。 

(二)固定疗法 

颈椎关节突关节错缝复位后,颈部以环形围领进行固定制动。症状严重者以石膏领固定2~3周。

(三)练功疗法 

去掉固定后应积极锻炼颈部肌肉,使颈部保持在伸直位。睡眠时颈下或肩下垫枕头,使颈处于轻度伸直位。 

(四)药物疗法 

内服药:以伤气为主者治宜理气止痛,用柴胡疏肝散、金铃子散等加减。以伤血为主者治宜活血化瘀、理气止痛,用复元活血汤加减。气血两伤者宜活血化瘀、理气止痛并重,用顺气活血汤加减。此外,西药可用消炎镇痛类药物口服。 

(五)其他疗法 

1.局部封闭疗法,痛点处可用曲安奈德5ml加2%利多卡因5ml局部封闭。 

2.理疗、药熨、中药熏洗及针灸可配合使用。 

第四节 落枕   

落枕又称失枕。《伤科汇纂》载:“有因挫闪及失枕而项强痛者”。本病多见于青壮年,男性多于女性,冬春两季发病率较高。 

【病因病机】 

落枕多因睡觉时枕头过高、过低或过硬,或睡姿不良,头部过度偏转,使颈部肌肉长时间受到牵拉,处于过度紧张状态而发生静力性损伤;或于无防备的情况下,颈部肌肉突然收缩,引起肌纤维部分撕裂;或因平素缺乏锻炼,身体虚弱,气血循行不畅,颈项舒缩活动失调,复遭受风寒外邪侵袭,致经络不舒,气血瘀滞而痹阻不通,不通则痛,功能障碍。常见受累的肌肉有胸锁乳突肌、颈前斜角肌、颈长肌或肩胛提肌、斜方肌等,并可出现颈肩部或一侧上肢的反射性疼痛。 

【诊断】 

(一)临床表现 

睡眠后出现颈部疼痛,活动时加剧。主要表现为头部被迫固定于强制体位,颈部歪斜,头歪向患侧,活动欠利。颈项不能自由旋转后顾,旋头时常需要整个躯干同时转动。疼痛可向肩背部放射。颈项部肌肉痉挛压痛,触之如条索状、块状,受损肌肉部位常有明显压痛,亦可出现肌肉起止点压痛,颈部前屈或向健侧旋转时,因牵拉受损肌肉而疼痛加重。 

风寒外束,颈项强者,可有淅淅恶风,身有微热、头痛等表证往往起病较快,病程较短,1、2天内即能缓解,1周内多能痊愈。如痊愈不彻底,易于复发。 

(二)X线检查 

由于肌肉痉挛、头颈部歪斜,颈椎X线侧位片可见脊柱颈段生理弧度变直,甚或反弓。 

【鉴别诊断】 

儿童发现有头颈部突然歪斜,不能轻易诊断为落枕,应考虑是否有特发性寰枢关节半脱位或颈部其他疾患。 

【辨证论治】 

(一)手法治疗 

1.按摩法。患者坐于低凳上,医者立于其后,一手扶患者头部,另一手用拇指揉捏颈部痉挛肌肉数次。然后,按压风池、风府、天柱、肩井等穴。医者用鱼际或掌根推揉患侧肩部肌肉,提捏斜方肌,被动运动肩关节,松弛肌肉。再按摩两侧颈部肌肉使其放松,并逐渐按压头部使其屈曲(图8-8)。 

2.点穴弹筋法。用拇指按压痛点以分筋拨络后,用两手挟持颈部肌肉,向上提起后迅速松脱,使气血通畅,肌肉松弛,再用拇指理顺项韧带及棘上韧带,顺肌肉起止方向平稳施压。 

3.参考颈部挫伤“提摇捻转法”及“拔伸推按法”。 

(二)药物疗法 

1.内服药 治宜疏风散寒、舒筋活血,可用羌活胜湿汤、蠲痹汤、葛根汤,也可配合口服消炎镇痛西药如吲哚美辛、布洛芬等。

2.外用药 外用伤湿止痛膏、风湿跌打膏等。 

(三)练功疗法 

做头颈部的俯仰旋转活动,以舒筋活络,增强颈部肌肉力量 

(四)其他疗法 

可采用针灸、中药熨烫、理疗或颈托牵引等。 

 第五节 颈椎病   

颈椎病又称颈椎综合征,也称颈部综合征。颈椎位于活动度较小的胸椎和头骨之间,其活动度较大,又需要保持头颈部平衡,故颈椎和腰椎一样容易发生劳损,尤以下部颈椎更易发生。是一种中、老年常见病和多发病。 

【病因病机】 

随着年龄的增长,颈椎间盘发生退行性变、脱水,纤维环弹力减退,椎间隙变窄,周围韧带松弛,椎体失稳而位移,椎体边缘骨质增生,黄韧带肥厚、变性,钩椎关节增生及关节突关节的继发性改变等。这些结构变化均可使颈椎椎管或椎间孔变形狭窄,直接刺激、压迫脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经等,从而引起相应的临床症状。或颈部外伤、劳损或受风寒湿邪侵袭,使颈椎间盘组织以及骨与关节逐渐发生退行性变。其病变机制主要有以下几点: 

(一)椎间盘变性 

由于急性创伤或慢性劳损,而致颈椎间盘发生退行性变。 

1.髓核脱水 颈椎间盘纤维网和黏液基质逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替,最后成为一个纤维软骨性实体而导致椎间盘变薄。这种病理性变化开始的年龄(或时间)并不一致,大体上从30岁以后开始变化,50岁以后则更为明显。 

2.纤维环变性 纤维环自20岁以后停止发育,开始发生纤维变粗和透明变性,弹性减弱,而易于破裂。裂缝一般发生在纤维环的后外侧,髓核内容物可从裂缝向外突出(图8-9)。

 3.软骨板变性、变薄 由于劳损、软骨板损伤或缺损,使体液营养物质减少,促使纤维环及髓核变性。随着年龄增长,变性扩展,破裂广泛出现,修复也同时进行。椎间盘缓慢地纤维化,亦相对增加了颈椎的稳定性。 

(二)椎体骨剌形成 

由于颈椎间盘变性和颈椎间隙变窄,使颈椎体周围韧带松弛,椎体间活动度增大,颈椎的稳定性降低,而增加了创伤的机会。四周膨隆的椎间盘组织推挤周围的骨膜与韧带(前纵韧带、后纵韧带),使之受到张力的牵拉即可形成骨刺,加之病变间隙稳定性差,韧带、骨膜所受到的张力必然加大,骨刺更容易形成。 

(三)关节突及其他附件的改变 

由于椎间盘脱水变薄,附近的组织如小关节囊,棘上韧带(项韧带),前、后纵韧带,黄韧带均有相应改变。特别是黄韧带肥厚,临床上经常见到。 

(四)脊神经根或脊髓受压 

脊神经根由于受到颈椎及椎间盘前(后)外侧突出物的挤压,可发生炎症、变性以及血运障碍,引起不同程度的病理变化。颈段脊髓侧柱接近前角灰质处有交感神经细胞,这种交感神经细胞可与前角细胞功能相似,若颈椎病理改变刺激脊神经,可以产生与刺激交感神经相同的症状和体征。 

(五)血液循环改变 

椎动脉从颈后动脉的后上方上升,经颈椎横突孔向上进入颅腔,组成基底动脉。常受颈椎病病理改变如骨刺、椎间盘病变、动脉硬化,特别是骨刺的影响而引起同侧椎-基底动脉供血不足。此外,当颈椎间盘发生变性后,颈椎长度缩短而椎动脉则相对地变长。当椎动脉本身畸形或有动脉硬化时,无论是颈部活动对它的牵拉,还是血流冲击作用,均可使之变长,产生折叠或扭曲而影响血液循环(图8-10)。正常情况下,转头时虽可使一侧椎动脉的血运减少,但另一侧椎动脉可以代偿,故不出现症状。在病理改变的情况下,因转头过猛或颈部挥鞭样损伤,或因拔牙、全身麻醉插管等均可使椎动脉血液循环受到影响而出现椎动脉型颈椎病的症状。 

【诊断】 

颈椎病根据临床症状可大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型、食管受压型和后纵韧带骨化型。 

(一)颈型颈椎病 

颈型颈椎病的突出表现是颈项疼痛,它是颈椎病的首发症状和最常见的症状。一般认为,颈痛以及反射颈肌痉挛系由于颈椎发生退变,使椎间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等组织的神经末梢受刺激而致。 

临床症状多由于睡眠时头颈部的位置不当,受寒或体力活动时颈部突然扭转等而诱发。故疼痛常在清晨睡眠后出现,一般呈持续的酸痛或钻痛性质,头颈部活动时加剧。其部位多较深在而弥散,但和根性痛不同,并不沿周围神经干的走向传导。疼痛常伴有颈部僵硬感;某些慢性病程者,尚可有头部转动时发出异常响声。体检时可见头部向患侧倾斜,颈生理前凸变直,颈肌紧张及活动受限。患部常有一些明显的压痛点,如肌腱附着点、筋膜、韧带以及颈椎棘突等。一般无神经功能障碍的表现,X线检查常显示轻度或中度颈椎病改变。

(二)神经根型颈椎病 

本型也较常见,其发生率仅次于颈型,在各型中约占60%。多见于30~40岁者,一般有颈部外伤史,无明显外伤史而起病缓慢者多与长期低头或伏案工作有关。发病主要由颈椎体侧方骨质增生,尤其是钩椎骨刺伸入椎间孔内,使颈神经根受刺激或压迫所致。其中以颈6、7神经根受累多见。 

1.临床表现 突出症状是颈部神经根性痛。颈肩背疼痛,并向一侧或两侧上肢放射。疼痛为酸痛、钝痛或灼痛,伴有针刺样、刀割样或电击样痛。重者为阵发性剧痛,影响工作和睡眠。颈部过伸、过屈或咳嗽、打喷嚏、大便时疼痛可加剧。上肢沉重无力、麻木或有虫爬等异样感觉,握力减退或持物易坠落。麻木和疼痛部位往往相同,多出现在手指、前臂和肩。 

2.检查 颈部强直,活动受限,生理性前凸减小。严重病例甚至头部处于强迫位置,如向前向健侧轻屈等。病变颈椎棘突、横突下方和患侧肩胛骨内上角肌、胸大肌区常有压痛、放射痛。上肢及手指的感觉减退,可有肌肉萎缩。 

(1)臂丛神经牵拉试验:阳性(图8-11)。 

(2)椎间孔压缩试验:阳性(图8-12)。

 (3)头顶叩击试验:阳性。 

(4)腱反射:肱二头肌腱和肱三头肌腱反射活跃,或者反射减退甚至消失。均宜双侧对比。 

3.X线检查 X线侧位片可见颈椎生理曲度改变,如生理前突减小、消失或反弓,椎间隙变窄,钩椎关节骨刺,轻度滑脱和项韧带钙化。斜位片可见钩椎关节骨刺突向椎间孔,椎间孔变小。 

4.鉴别诊断 凡有颈、肩、上肢痛并有颈脊神经体征者均应进行鉴别诊断,如颈部扭伤、颈肩肌筋膜炎、肩周炎、网球肘、膈肌刺激症、腕管综合征等。有些疾病通过X线摄片检查即可鉴别,如颈椎结核、颈椎骨髓炎、颈椎肿瘤、肩周炎和颈椎骨折、脱臼等。此外,还应与风湿痛、胸廓出口综合征、锁骨上肿瘤、进行性脊髓性肌萎缩、心绞痛等鉴别。 

(三)脊髓型颈椎病 

脊髓型颈椎病是由于外伤性颈脊髓损伤,或颈椎退行性变、颈椎间盘突向椎管压迫脊髓(图8-13),或因椎体后方的骨刺,关节突关节增生、黄韧带肥厚或钙化,甚至椎板增厚等,致使椎管狭窄压迫脊髓或影响脊髓的血液循环而发病。起病形式常呈慢性经过,但有时亦可急性发生。本病占颈椎病的1O%~15%,患者多为中、老年人。 

1.临床表现 有感觉、运动、颈脊神经或脊髓神经束等症状,主要表现为慢性、进行性四肢感觉及运动功能障碍。上肢可出现一侧或两侧单纯运动功能障碍,或单纯感觉障碍,或感觉障碍运动障碍同时出现,如无力、颤抖、打软腿、易绊倒,或有麻木、疼痛、烧灼感,甚至四肢瘫痪、小便潴留或失禁。常伴头颈部疼痛、面部发热、出汗异常等。 

2.检查 颈部活动受限不明显,上肢活动欠灵活,肌张力可能增高,腱反射(肱二头肌腱和肱三头肌腱、膑韧带、跟腱反射)可亢进。常可引起病理反射,如霍夫曼征(Hoffmann征)、巴宾斯基征(Babinski征)阳性,甚至踝阵挛或髌阵挛等。部分患者出现偏侧症状、交叉症状,如脊髓单侧受压可出现典型或非典型的Brown-Sequard综合征。 

3.X线检查 颈椎生理曲度改变,颈椎骨质增生,椎间隙狭窄,椎间孔缩小。 

4.CT检查 可见颈椎椎间盘变性突出或骨质增生,脊髓明显受压。此外,肌电图检查、脊髓碘油造影检查对诊断也有帮助。 

5.鉴别诊断 由于CT、MRI的临床使用,更有利于脊髓型颈椎病的诊断。X线检查亦有利于与颈椎骨折、脱臼、先天性畸形和颈椎慢性感染或肿瘤的鉴别。与本病相鉴别的病有脊髓肿瘤、脊髓空洞症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、合并硬化症、后纵韧带骨化症等。 

四)椎动脉型颈椎病 

椎动脉型颈椎病是由于第6颈椎以上颈椎,其中常为第4~5颈椎和第5~6颈椎增生骨刺和椎体滑脱,颈椎间盘萎缩、变性或动脉硬化、椎动脉变形等改变均可刺激椎动脉周围的交感神经丛以致椎-基底动脉系统的血管发生痉挛,或直接压迫椎动脉使其管腔狭窄乃至闭塞,从而引起椎-基底动脉供血不足而发病。 

1.临床表现 主要为头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、持物落地、猝倒等,或发作性视觉障碍和意识障碍。常因头部转动或侧弯至某一位置时易诱发或加重。颈肩痛、颈枕痛与神经根型颈椎病相似。 

2.检查 椎动脉造影可辨别椎动脉是否正常,有无压迫、纡曲、变细或者阻滞,脑血流图可见基底动脉两侧不对称。多普勒检查可显示椎一基底动脉供血不足。 

3.X线检查 正位片可见椎体钩椎关节侧方有骨赘;斜位片可见钩椎关节骨质增生,椎间孔变小。 

4.鉴别诊断应与梅尼埃综合征(Meniere综合征)、枕神经痛、锁骨下动脉逆流综合征、体位性眩晕、位置性低血压和小脑肿瘤、内耳动脉栓塞等疾病相鉴别。 

(五)交感神经型颈椎病 

颈椎病可使病变局部出现创伤性反应,刺激分布于关节囊和项韧带上交感神经末梢,以及造成椎管内脑膜返支的病理性刺激,而引起一系列的神经反射症状,即脊髓反射和脑一脊髓反射症状。 

1.临床表现 出现交感神经兴奋症状如头晕、头痛、枕部痛、视物模糊、眼窝胀痛、心跳加快、心律失常,血压升高、肢体发凉、畏寒、多汗,或交感神经抑制症状如头晕、眼花、上眼睑下垂、流泪、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加或暖气等。 

2.诊断 若出现交感神经症状,同时合并有神经根型或脊髓型颈椎病的临床表现,或者颈椎X线摄片有典型的颈椎病改变即可考虑为本病。但对单纯交感神经型颈椎病而不伴有颈脊神经根刺激或脊髓束症状的患者,诊断较为困难。 

3.鉴别诊断 要注意与冠状动脉供血不足、神经官能症或自主神经系统功能紊乱等疾患相鉴别。 

(六)混合型颈椎病 

两种以上压迫同时存在时,如脊髓型、神经根型颈椎病同时存在,可称混合型;神经根型颈椎病和椎动脉型颈椎病混合,也可称混合型,也有脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病与椎动脉型颈椎病三者混合型。 

(七)食管受压型颈椎病 

颈椎椎体增生向前突出,若突出过大会压迫食管,产生吞咽困难。好发在下颈椎。最早出现吞咽困难,吞钡餐透视可发现梗阻在下颈椎,侧位透视下看到椎体有突出物,可与食管癌相鉴别。 

X线片上可见颈椎增生若喙突样突出。 

(八)后纵韧带骨化 

后纵韧带骨化好发于颈椎,也有在胸椎、腰椎发生者,病因尚不明确。发病年龄平均为50岁左右。因为后纵韧带骨化,在椎管内占位,使椎管狭小或直接压迫脊髓,引起脊髓压迫症状。故临床症状和体征与脊髓型颈椎病相似。 

【辨证论治】 

(一)手法治疗 

理筋对颈椎病的治疗作用有:①疏通经络,止痛止麻;②加宽椎间隙,扩大椎间孔,整复椎体滑脱,解除神经压迫;③松解神经根及软组织粘连,缓解症状;④缓解肌肉紧张及痉挛,恢复颈椎活动;⑤对瘫痪肢体进行按摩,可以减少肌肉萎缩,防止关节僵直和关节畸形。 

理筋手法可采用颈部提摇捻转法治疗,亦可采用颈部旋转复位手法。 

推拿是治疗颈椎病的重要方法之一,常用的手法有: 

1.舒筋法 医者用两手掌根部,从头部开始,沿斜方肌、背阔肌、竖脊肌的纤维方向,分别向项外侧沟及背部分筋。手法由轻到重,再由重到轻,反复8~10次。 

2.提拿法 医者用双手或单手提拿颈后、颈两侧及肩部的肌肉,反复3~5次。 

3.揉捏法 医者立于患者后侧,以双手拇指或掌侧小鱼际置于患者颈后两侧,着力均匀、上下来回揉捏10~20次。 

4.点穴拨筋法 医者用中指或拇指点按天宗、合谷、阳溪、曲池和阿是穴等,以有麻窜、酸胀感为宜。继之拨腋下的臂丛神经、桡神经和尺神经,以麻胀传感至手指端为宜。在背部拨脊柱两侧的竖脊肌,沿该肌垂直方向从外向内拨3~5次(图8-14)。 

5.端提运摇法 医者立于患者后侧,双手置于患者颈项部,用力向上端提,并慢慢用力使其头部向左右两侧各旋转30°~40°,重复2或3次。 

6.颈部旋转复位 法手法操作见总论手法部分。 

7.拍打叩击法 医者分别在项背部及肩胛部用手掌或双拳进行拍打、叩击,反复3~5次,使筋骨、肌肉舒展或缓解。 

手法操作时,要注意动作宜轻柔和缓,力度适中,不宜粗暴、猛烈地旋转头部,以免发生寰枢椎骨折、脱位或椎动脉在寰椎上面被枕骨压伤等;更不宜做颈侧方用力的推扳手法,以免引起脊髓损伤、四肢瘫痪,这对有动脉硬化的老年患者尤应注意。此外,在麻醉下进行颈椎按摩、推拿是非常危险的,必须禁止。 

(二)牵引疗法 

颈椎牵引是治疗颈椎病的有效方法,目前应用比较广泛,常同手法治疗配合进行。此法适用于各型颈椎病,对早期病例更为适宜,但对病期较长的脊髓型颈椎病,有时可使症状加重,故应当慎用。 

1.作用机制 ①限制颈椎活动,有利于充血、水肿的消退;②缓解颈部肌肉痉挛,减轻对椎间盘的压力;③扩大椎间隙和椎间孔,缓解神经根所受的刺激和压迫,松解神经根与周围组织粘连;④缓冲椎间盘组织对周围的压力,并有利于向外突出的纤维环组织回纳;⑤使皱折于横突孔间的椎动脉得以复原;⑥牵开被嵌顿的关节突关节滑膜。 

2.牵引方法 通常采用枕颌布带牵引法,轻症患者可采用坐位间断牵引,每日1~3次,每次0.5~1小时;重症患者可行持续卧位牵引,每日牵引6~8小时,牵引重量从3~4kg开始渐加至5~6kg。以后根据患者的性别、年龄、体质强弱、颈部肌肉情况和临床症状酌情处理。牵引时颈部轻度前屈(图8-15)。 

3.牵引反应及处理方法 牵引的最初几天,少数患者可有头晕、头胀或颈背部疲劳感,对交感神经型和椎动脉型颈椎病患者更易发生。遇到这种情况,应该从小重量、短时间开始牵引。以后根据每个患者的具体情况,逐渐增加牵引重量和延长牵引时间。个别患者不能耐受牵引治疗,则应改用其他治疗方法。 

(三)药物疗法 

中医根据颈椎病的临床不同特点,一般将其分为痹证型、眩晕型和瘫痪型进行辨证论治。治疗多采用祛风除湿、活血化瘀和舒筋止痛等法。 

1.痹证型 以肩颈、上肢的疼痛、麻木为主。治宜疏风活血,用疏风活血汤加减。 

2.眩晕型 以发作性眩晕、头痛或猝倒为主。属中气虚损者,治宜补中益气,用补中益气汤加减。属痰瘀交阻者,治宜祛湿化痰、散瘀通络,用温胆汤加减。属肝肾不足、风阳上亢者,治宜滋水涵木、调和气血,用六味地黄汤或芍药甘草汤加减。 

3.瘫痪型 以下肢运动障碍、颤抖、间歇性发作为主,起病缓慢。治宜活血化瘀、疏通经络,用补阳还五汤加减。 

4.西药 可用甾体或非甾体类消炎镇痛类药物口服。 

(四)针灸疗法 

根据临床症状不同,可选用风池、肩井、天宗、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、太冲等穴。 

(五)练功疗法

 颈椎病患者需要适当休息。急性发作期应局部外固定,采用围领或颈托,有利于组织水肿的消退和巩固疗效。慢性期以活动为主,特别是长期伏案工作者应注意工间休息,做颈项活动锻炼,如前屈、后伸、左右旋转及左右侧屈等,各做3~5次。此外,还可以做体操、打太极拳、做健美操等。 

(六)其他疗法 

1.局部封闭疗法。做痛点局部封闭,可用曲安奈德5ml加2%利多卡因5ml做局部封闭。 

2.外用止痛搽剂、外敷药、药熨、理疗等均有一定疗效,可互相配合应用。急性发作期,也可用颈围或颈托固定1~2周。 

(七)手术疗法 

颈椎病常用的手术方法有:①颈椎间盘前路切除,椎体间植骨融合术:患者取仰卧位,一般用右侧切口;②后路椎间盘突出切除术:患者取俯卧位,做正中切口;③前路钩椎关节切除,椎间孔切开及椎体间融合术:体位和切口同①;④前路椎体间开长窗扩大椎管术或椎体部分切除术;⑤后路椎板开门式成形扩大椎管术:分单侧开门和双侧开门两种方法。前路手术体位为仰卧位,颈下放沙袋或硬枕,颈椎正直,轻度后伸。切口一般用右侧横切口,按病情需要,也可做左侧切口或胸锁乳突肌前侧切口。术中保护食管和气管。预防术后创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制等并发症。后路手术体位为俯卧位,头颅放头架上,可观察呼吸。切口采用颈后正中切口。术中注意保护并避免损伤神经根及脊髓。预防术后椎间感染。 

第六节 肌性斜颈   

肌性斜颈为先天性斜颈的一种,是一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩导致头和颈的不对称畸形。临床以头斜向患侧前倾、旋向健侧和面部畸形为特点,是小儿较常见的一种先天性疾患。 

【病因病机】 

肌性斜颈的发病原因很多,一般认为主要有以下两种。 

(一)产伤 

多见于难产。有人统计,先天性肌性斜颈患儿中5%为臀位产,其余也多为不正常分娩;也有人认为由于分娩时婴儿一侧胸锁乳突肌受产道或产钳挤压或牵引而受伤出血,血肿机化后产生肌肉挛缩;还有人认为是产程过长,胸锁乳突肌缺血、营养动脉栓塞或静脉回流受阻,导致肌纤维变性而造成斜颈。畸形多在出生后1周或数周内发生。 

(二)胎位不正 

由于胎位不正,胎儿在子宫内头部位置不变,头颈倾向一侧;或受到不正常的某一部分(如手)对颈部的特殊压力,可使颈部肌肉的血液循环改变,致胸锁乳突肌缺血、萎缩、发育不良、挛缩引起斜颈。 

肌性斜颈所致者主要病理为胸锁乳突肌肿块,多在该肌内或该肌胸骨头和锁骨头内,呈梭形,较硬。随年龄增长,该段肌肉发生纤维化、缩短。头部受该肌肉牵拉,出现头向患侧倾斜,面部偏向健侧,并在此肌部皮下呈索条状。少数于该肌锁骨头有外生骨疣。

【诊断】 

(一)临床表现 

1.难产史 出生后或十数日,在颈部一侧可扪及一肿物。 

2.面部畸形 头颈向患侧倾斜,面部转向健侧并后仰,下颌扭向健侧;畸形严重者患肩部耸起,头颅的前后径变小,枕部歪斜,面部及五官不对称,患侧脸部窄小,健侧脸部长圆,面部中线凸向健侧,两眼裂连线与嘴左、右连线不平行,其延长线交于患侧。上述畸形随年龄增长逐渐加重。若长期不治,则继发颈椎甚至上胸椎段脊柱侧弯,斜颈及继发畸形往往不能自行纠正。 

3.活动受限 头颈向患侧旋转和向健侧倾斜活动受限。 

(二)检查 

患儿胸锁乳突肌处可扪及一柱形或梭形肿块,触摸时患儿因疼痛而啼哭。胸锁乳突肌紧张,肿块可在1年内缩小或消失,但也有形成永久性者。 

【鉴别诊断】 

常借助颈椎正、侧位X线摄片以排除颈椎骨质异常或与其他原因所致的斜颈相鉴别。 

1.骨性斜颈 系颈椎先天性发育异常所致,X线摄片示颈椎骨先天性畸形。 

2.颈椎结核 因结核病变致颈部疼痛和肌肉痉挛,但无胸锁乳突肌挛缩。颈项活动使疼痛加剧,X线摄片示椎体骨性破坏和椎前脓肿。

3.颈椎自发性半脱位 有咽部或颈部软组织感染病史,其后发生斜颈,儿童、成人均可发病。颈部活动受限、疼痛。X线正位张口摄片显示寰枢椎半脱位。 

4.眼性斜视 患儿视物时必须采取斜颈姿势以避免复视,胸锁乳突肌无挛缩,斜颈可自动或被动矫正。 

5.听力障碍 由于一侧听力障碍,患儿在注意倾听时常表现为斜颈姿势,但无固定性斜颈畸形,亦无胸锁乳突肌挛缩。X线摄片显示颈椎无异常表现。 

6.痉挛性斜颈 见于成人,系精神因素所致的不自主阵发性头颈歪斜、颤动。精神因素去除后症状消失。 

【辨证论治】 

早期发现,早期治疗,越早治疗效果越好。年龄越大,面部畸形、颈胸段脊柱侧弯则越难治愈。 

(一)手法治疗 

适用于1岁以内的患儿。

1.牵引矫正法 可由母亲操作,患儿出生2周出现斜颈即可开始牵引。将患儿置于母亲腿部,头在腿外,颈部稍后伸。其母一手扶住患儿肩锁部,另一手扶住其头部。一面牵引,一面可将面部扭向患侧,颈部转向健侧肩峰。每日4或5次,持续数月至1年左右。若一人不能单独进行可由另一人适当协助。 

2.扳动矫正法 先在患侧胸锁乳突肌部位做热敷或按摩,然后医者以一手托住患儿枕部,一手托住其下颌,将患儿头部向畸形相反方向轻柔地进行扳动矫正,并按摩挛缩的胸锁乳突肌,每日1或2次。如坚持数日,可获得满意疗效。 

(二)其他疗法 

1.固定疗法。患儿仰卧,面部扭向患侧,枕部转向健侧肩峰,周围用小沙袋固定,可在患儿睡眠时进行。 

2.局部用中药熏洗或外敷、针灸治疗。 

(三)手术疗法 

1岁以上患儿,胸锁乳突肌挛缩和畸形明显,非手术治疗无效者,宜行手术治疗。常用方法有4种:①胸锁乳突肌切断术;②胸锁乳突肌切断、松解术;③胸锁乳突肌延长术;④胸锁乳突肌切除术。患儿是仰卧位,头偏向健侧。在胸锁关节和锁骨内侧端的上方1 cm处做一约5cm长的与锁骨平行的横切口。术中注意保护和避免损伤颈外动脉的耳后动脉及副神经、面神经。 

术后处理:术后将患儿头颈置于过度矫正位,用石膏颈托、围领固定6~8周后,去除外固定,进行颈部功能锻炼。

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发表于:2013-12-05 20:04

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