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杏林医话汇编

火神派资料汇编(十二) (转载)

发表者:赵东奇 人已读

浅述李可、刘力红学术思想的缺憾  

――生生山人

    这是一个网友的帖子“今日上午李可老中医来我院查房,患者是一个49岁男性,为结肠癌术后2年,在外院已化疗9次,目前有双肺及全身多处骨转移。症见:气喘,活动后尤甚,畏寒,全身多处骨痛,服美施康定120mg q12h 而不能止,纳眠差,大便粘滞不尽感,每日3-5次,小便调。舌淡,边有瘀斑,六脉沉细。李老认为其久病正气亏虚,寒邪内阻三阴,少阴肾气不藏,重在温暖脾肾,方如下:北芪120 制川乌30 炙甘草60 黑大豆30 防风30 细辛45 红参30(另) 白术90 干姜90 生姜45 大枣20个 白芍45 蜂蜜150 茯苓90 制附片45 当归50 山萸肉90 肉桂10(后下)上方加水3000ml,文火浓煎到300ml,分3次服,之后每日将细辛、附子加量10g,直到150g 为止。洋洋洒洒18味药,让我真的见识了“中医大家”的风采,不过主任尚未发表意见是否原方照用,具体疗效请见续后报道。。。。。。” 不知道李可老先生在自己生病的时候会不会这样开方子,在自家人生病的时候会不会这样开方子,他这样开方子的目的到底是什么?我觉得其目的只有一个,那就是哗众取宠,是他的虚荣心在作怪。开这样的方子可以起到两方面的作用,一、估计在当今中医界没有一个人敢这样开方子(对了还有一个,是李可老先生带出的那个傻徒弟刘力红博士),不管有没有效,都可以起到吸引大众眼球的目的。二、如果辨证思路没有错,可以起到明显的作用,因为用量大,药力自然猛,这是必然的。但是,李老先生忘记了他针对的首先是一个人,其次才是病,用如此猛药,即使获得暂时的疗效,甚至疗效显著,也必定给患者身体造成潜在的损害。不知大家是否还记得,金庸在他的小说《倚天屠龙记》中写的张无忌给常遇春疗伤的情景,由于张无忌初入医道,只知医病,不知活人,给常下的药量过重,胡青牛说他这个方子虽然有效,但是必定折常的寿命,果然常遇春年四十而暴亡。我们且不说这是个小说中的情节,也不论金庸先生对中医的感悟有多深,但是金庸先生一个小说家也晓得物极必反的道理,也晓得毒药用量过重必然伤人于无形的道理。为什么被喻为中医界奇人的李可老先生却不能明白这个道理呢。我看张仲景先生看到李老先生的方子也会羞的无地自容吧。纵看中医历史长河可谓名医辈出,人才济济,但是用药不至于离谱。李东垣先生处方用药不可谓用药不多,但是其只是所用的药味多,用量却是少之又少,许多佐使药用量只有数分。叶天士老先生可谓是用药轻灵的代表,无论是新病,还是痼疾,很少见其数十味之方,一剂数斤重之量,叶老用药的经验不丰富吗?叶老对药性的把握不大吗?显然不是,因为这些名医首先看到的是一个人,治病首先要活人,而不是一叶障目、不见泰山。近代名医蒲辅周先生在他的医疗经验集中写到,他到中年才明白李东垣、叶天士为什么用药那么轻,因为病人的身体本身就虚弱,脾胃运化功能受限,甚至不全,运化食物就有困难了,何况是药,用量太大不仅起不到治疗效果,反而加重了脾胃的负担,起到相反的作用,因此治病要以顾护病人胃气为先,在此基础上用灵用巧,达到治疗疾病的目的。这才是一个合格的中医,君不知是药三分毒乎?何况附子、川乌这些有毒之品。说到用药量大者,名医也不乏其人,我认为有代表性的应该是数傅青主、陈士铎两位。但是两位用药的量虽然大,但也不失灵巧,当大则大,当小则小,同一方中君药有的用至数量,佐使之药仅用数钱或数分。并且其用至数量的君药大多是性和、无毒、可以久服之品,如熟地、金银花、白术、山药、茯苓、人参等药。从不见在一方中无君臣之分,悉用至两。笔者自认为对各家学说略知一二,但是象李可老先生这样用药的,可谓是绝无仅有的(对了,还有他那个傻徒弟刘力红博士)。李老先生这样喜用附子,应该属于温补派,但是温补派的代表张景岳老先生看到李可老先生的方子估计也会说后生可畏,“火神爷”郑寿全看到李老先生的方子估计也会激动的从棺材里跳出来。笔者读过郑老先生的《医法圆通》,也很佩服其善用温补,但是郑先生是当补则补,绝对不是人人都要用温补(有兴趣的可以读一下)。我也很赞同在学术界百家争鸣、百花齐放,也很讨厌因为学术问题实施人身攻击。也因为陈修园先生对李东垣进行过人身攻击,好长时间不多陈老的书,虽然现在也读了一些,感觉陈修园确实是一位了不起的人物,对中医有其独到的见解,为中医的发展起到了不小的作用。但是很是不幸,今天我对刘力红博士进行了人身攻击,首先向你表示歉意,但是我没有改变我的表达方式。刘博士以一本《思考中医》在当今中医界掀起了轩然大波,吸引了无数眼球,使许多学子又燃起了对中医的兴趣,起到的这些作用是无可厚非的,虽然《思考中医》中错漏百出,自相矛盾。在这里我就不说这本书了,已经有许多专家对这本书进行了客观的评价,有兴趣的可以翻翻三月份的中国中医药报,有个学者(我记不清名字了)对该书进行了指正,写的不错。在这里我只是想说说刘博士的临床水平。刘博士在中医理论方面确实有其独到的见解,有过人之处,但是其临床水平在下就不敢恭维了。去年广州中医药大学举行了一次经方学习研讨班,邀请了刘博士,笔者也怀着激动的心情听了刘博士的讲座,说句实在话,听完后感觉一般。这无所谓,陈景润先生不也是一肚子学问讲不出来吗?那个时候刘博士刚刚跟李可老先生学习了几天,我感觉刘博士的最大收获应该是在李可那里学到了一个方子“潜阳丹”,在他的讲座上对李老先生可畏是推崇备至,简直当成了是圣人(从那里我知道了李可)。讲座以后,还请刘博士进行了会诊。看了四个病人,一个是门诊的心绞痛的患者,读了刘博士的《思考中医》,对刘的理论和刘本人推崇备置,因此听说刘来讲座就慕名而来,花了二百块的诊金讨到一个方子;一个是一附院的医生,慢性乙型肝炎,转氨酶时而升高;两个是一附院的住院病人(慢性肾功能衰竭和糖尿病周围神经病变)。四个病人开了三个潜阳丹,糖尿病那个病人开的是真武汤。开的方子俨然李可老先生再现,每味药的用量都在30g以上,附子用到60g。开完方子以后,给我的感觉是刘博士已经迷失了自我,他的脑子里除了李可和潜阳丹之外什么都没有了(对了,在讲座上刘博士还说,在来的火车上他的研究生给一个乘客开了潜阳丹,真是一师之徒呀)。后来,病房里那两个病人都没有吃他的药,因为主任都不敢在他的方子上签字。那个心绞痛的患者吃完药当天就住进了一附院急诊科,因为突发晕厥、心脏骤停,在急诊住了将近一周,心率一度在30次左右徘徊,差点没有装起搏器。本院的那个医生倒是坚持了一段时间,但是由于症状没有改善,转氨酶飚升,而不得不停止了服药。呜呼!刘博士呀,你太可爱了,你怎么咬住“潜阳丹”就不放嘴呢?你不知道肝脏体阴而用阳,肝病患者不可过用热药吗?你难道就没有读过王旭高先生对治疗肝病的论述吗?你没有学过一贯煎吗?不知道治肝以养肝阴、调肝阳为首要吗?附子用到45g,嗨!我们中医未来的泰斗…… 我写了这么多并不是仅仅对李可、刘力红担心,而是为我们的广大中医学子担心,现在李、刘的学说已经被传为了一个神话,我不仅想起了几年前的《发现黄帝内经》和胡万林,那个事件给多少人带了希望,又给多少人带来了痛苦呀!今天又出了《思考中医》和李可,虽然二者不同,但是不能不引起我们的注意呀!《内经》中说:调和阴阳,以平为期。中医的精髓是在调和平上,而不是一味的蛮补。圣人张仲景说:渴欲饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。大家不要小看这一句话,这一句话也许老师没有给你仔细讲过,也没有引起你的注意,但是其中却包函着中医理论的最高境界,渴欲饮水,表明了患者体内津液亏损,因为缺少了才有这个欲望,少少与饮之,讲的是治疗的方法,其欲饮则予其饮,但是要少少,不可过多,为什么呢?担心其疾病初愈,脾胃的运化功能欠佳,水停为饮。令胃气和则愈,这是讲的目的,这句话的重点在“和”上,这正是《内经》中调和阴阳,以平为期的具体体现。在临床上无论针对什么病人,用何种疗法,都应该依次为标准,为目的,为准绳。仲景治病用水尚且这样谨慎,何况是用附子、大黄等有毒之品。不知道李可老先生,对《伤寒论》的见地已经到达了大师级高度的刘力红博士,对仲圣的这句话如何理解?也不知道仲圣看到刘博士这个传人的方子有何感想。笔者祖国医学的精髓是和,是调。过寒、过热、过攻、过补都不是祖国医学的真谛。我们在历史上吃这个亏已经不少了。以刘完素为代表的“寒凉派”的兴起是为了纠正局方的温燥之弊,张从正倡汗吐下三法是因为时医补法盛行,生灵含冤,薛己、张景岳等倡温补流弊无穷,叶天士才作《景岳发挥》……这样的例子太多了。希望后学末导覆辙,中医是神奇的,也是平淡的,神奇是因为其疗效,平淡是因为其方法。不要刻意去追求方子的奇特,不是谁的胆子越大、谁敢开附子就是好的医生,而是谁能在损害患者身体最小的情况下治愈疾病才是好医生。学好中医没有什么捷径,好好读书,好好临证,多思考,多总结才是一个最有效的方法。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

 

服用回阳救逆的药物可能会出现的情况(新)

王正龙

    服用回阳救逆的药物可能会出现的情况(新)与去年的版有一些区别,是我们在临床及培训学生的过程中的实践经验总结,现将其粘出供大家参考。

    回阳救逆药物主要包括:四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、参附汤、姜附汤、术附汤、附子汤、附子理中汤、麻黄附子细辛汤等。

   1、忽然胸中烦躁不安,看谁都不顺眼,甚至张目喘促不眠,类似实火。极个别患者会因起身过猛而出现昏迷的情况(曾有低血压者行动要缓慢);或出鼻血;或舌尖嘴唇上火起泡;或喉咙干痛;或眼睛干燥红痛(清晨眼屎很多);或耳内疼痛;或面部发红发热;或体表发麻(属于血脉末梢被疏通的表现,一般两三天就会消失)。

    2、忽然干咳或痰多,日夜不停,像患肺结核一样;有时忽然眼睑、面部、小腿和脚面局部浮肿,乃至全身浮肿,甚至会有排尿困难的情况;或者全身出汗;或者全身及面部出现片片红斑或丘疹,可能异常痛痒。

    3、忽然腹中异常疼痛,放屁拉稀或水泄以后,痛感就会消除(有人在1天中会泄5~10次,可能会泄十几天,但与拉痢疾不同,不会有疲劳感);或出现不爱吃饭或恶心呕吐的现象;或腰部酸痛如折;或浑身酸懒无力,特别困,总要睡觉(会睡得很香);或一段时间内出现健忘脱发;若有生殖系统疾病,龟头或阴蒂会有灼痛感;或在屁股、面部等处生长出大疙瘩;出现这些情况后只需继续服药,一般半个月便会消失。

    4、忽然大量地流鼻涕、鼻塞、打喷嚏,极像感冒,此时可继续服药或改服大剂白通汤,以增强疗效;如果发烧38℃左右,一般24小时或3天就会退烧(一般只是上半身温度较高),此时可服用麻黄附子细辛汤退烧;

    5、忽然周身肌肉、骨节酸痛难忍;或头痛难忍,但有后头痛、偏头痛、头顶痛,前额痛的区别;或牙龈痛。

    6、妇女因寒邪过重而月经不调,或崩漏、或淋漓不止,服用此药后可能月经提前几天甚至十几天,次月就会正常;或停经1个月,停经时不必惊慌,次月即通;排血量可能会多于往常,但不会像往常那样疲倦;后几个月会排出大血块,或血中带脓;虚寒型不孕症患者可以因此而治愈;卵巢囊肿会发生轻微破裂出血,而后痊愈并恢复正常;甚至还会出现尿血、尿道炎和阴道炎等症状,属于寒邪外出时的表现。

    7、不论有无便秘的患者,服用阳药后,有的暂时会不排便,但不会有憋胀感,继续服药,五六天即通,便秘即可彻底痊愈。还有许多患者的经脉穴位会出现跳动或轻微的疼痛,或出现几天口渴的症状。

    8、患高血压的病人服药后血压会暂时升高,继而开始降低,适时应调整用药;糖尿病患者的尿糖、血糖值也会暂时升高,尿中的泡沫会增多,指标较高的患者最好接受重灸治疗,方能治愈。

    9、如果患者曾经患有胆囊炎或阑尾炎等,一般都会复发;曾患有痔疮的也会发作,而且会由内痔变为外痔,只需继续服药,一般半个月即可治愈。

    可以说,曾经患过的疾病基本上都可能会复发一两次。虽说复发,感受却都不会比以前犯病时的感受强烈。

    以上情况都是药物的作用使真阳发动,脏腑经脉里的寒邪将要被逐出的表现。以上这些情况出现时,应继续服药,一定不要急于去医院治疗,因为医院一定会让患者服用清热消炎激素类的药物,会将寒邪敛回体内,或被西医将器官切除,后悔莫及。

    以上所列数条情况,只是服用回阳药物可能出现的情况,不一定每种情况都会出现,只是因患者的病情不同,可能还会出现其它情况,在此不可能一一列举,而且每位患者的表现都不相同,工作生活,随意应酬。但不论出现什么情况,只要患者的脉象属于沉、弦、伏、细等阴盛阳虚的脉象,就属于正常情况,不属于诊断失误、附子中毒或药物过敏。所谓附子的毒性,是指附子强大的热量而不是砒霜那样的毒性,附子中的乌头碱也不会沉积在体内。而中毒反应,以中毒程度由轻到重依次表现为:

1、嘴唇舌尖发麻;

2、肘关节以下发麻(兼前症);

3、胸口发麻、发闷、心跳加快(兼前症);

4、小腹发麻(兼前症);

5、膝关节以下发麻(兼前症);

6、视物发白(兼前症)。

    如果出现这些的情况,一般3小时即可化解,没有什么危险。及时将下一剂中的附子用量减少10~20g即可。除此顺序以外的发麻表现都属于血脉末梢被疏通的表现,属于好现象,几天之内就会消除。

    应该知道,在服药期间,每出现一种情况,体内就会减少一种病邪,患者应该感到高兴才是,不必神经过敏。

    凡是“阴盛阳虚”的患者,一般都会出现以下症状:虽感气力有余,但稍微活动就会气喘,爱长出气,痰多咳嗽,没有胃口,爱睡觉,或失眠,或想睡又睡不着,面色苍白,嘴唇发白或发紫,午后或夜间发低烧,喉咙干痛,腹痛拉稀或便秘,无故眼红,耳疼牙痛,心烦爱发脾气(但事后懊悔),手脚发热或冰冷无力,腰背酸痛重,声低息微,脉象或浮或空或沉或细或弦……如此等等,不一而足。由于服用此类药物的患者都属于阴邪过盛、元气虚弱的征候,所以几乎都要连续服药三个月或间断服药达半年左右。基本痊愈后,如果能够坚持每星期服用一两剂四逆汤,就像经常在家做扫除一样。小孩子能使先天充足,青年人能精力充沛,中年人能消除“亚健康”状态,老年人可以得善终。根本没有必要补钙!症状消除后,必须保证充足饮食,保持良好心态,坚持每晚慢跑(此三者缺一不可,切不可减肥。娱乐与锻炼不可混淆——娱乐累心不累身,锻炼累身不累心)。

【注意】:

    此药没有补充元气的作用,千万不可自恃药力帮助而拼命工作或过分娱乐,必须长期以养病的心态对待一切事物。必须学会某种文化爱好(琴棋书画、裁剪烹饪、收藏鉴赏、手工制作)才能真正做到保持良好心态,自我安慰是没有用处的。

    麻黄附子细辛汤:净麻黄6g 北细辛3g 炮附子10g。

    白通汤:淡干姜50g 炮附子30g 老葱白四茎(后下),自己尿一盅(兑入)

    服药期间,绝对禁止房事三个月!痊愈后,最好保持一个月(以上)一次的频率。倘若房事过度,自负其咎!

【北京天人医易中医药研究院*2005年5月*王正龙号文博山人谨上】

(重要声明:版权所有、如果转载,请注明‘国粹网’网址及作者)

 

大毒大效话附子,是非成败议火神——之引言

(远志中医原创)

   日前,笔者采用Google搜索引擎以“火神派”为关键词,对话框里跳出“约有2,140,000项符合火神派的查询结果”的字样;以“火神派”、“中医”为关键词,则显示“约有198,000项符合火神派中医的查询结果”的字样。足见“火神派”真的火了!用百度搜索引擎以“附子中毒”为关键词,对话框里跳出“百度一下,找到相关网页约85,600篇”的字样。由此看来,“火神派”真得火了!

    自郑钦安著有《医理传真》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书传世,成为后世崇尚“火神派”的理论指导。近年来,“火神派”及其传人或倡导者所著“扶阳”书籍层出不穷,市面有张存悌著《中医火神派探讨》(人民卫生出版社)及《中医火神派医案全解》(人民军医出版社)、卢崇汉著《扶阳讲记》(中国中医药出版社)、祝味菊、陈苏生著《伤寒质难:火神师门问答录》(人民军医出版社)、范学文、徐长卿编《范中林六经辨证医案选》(学苑出版社)、唐步祺著《郑钦安医书阐释》(四川巴蜀出版社)、庄严著《姜附临证经验谈》、李可著《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》(山西科学技术出版社)及邢斌著《危症难病倚附子》(上海中医药大学出版社)等等,可谓蔚为大观。足见当世“火神派”之火,“扶阳”理论影响之大。此现象对于暂时处于发展低潮的中医药界来说,火起来固然是一件幸事、好事!无论对中医药理论的继承、发展与推动,还是对某些寒性疑难病证的诊疗均起到举足轻重的作用。

    虽上述诸书皆大力弘扬“扶阳”理论,然中医临床医生、中医院校学生、中医初学者及自学爱好者对之褒贬不一,互联网上评论、争议之声此起彼伏,温热、寒凉、平淡诸法,孰优孰劣,如何取舍,难以定论。不管怎样,这把"火神"之火愈燃愈旺,成为现今中医界的一种时尚。

    “是药三分毒”是对中药毒性的一种比较科学和客观的表述。“药”是治病的物质,“毒”是药物的属性之一,所以古人亦将药物称为“毒药”。附子历来被认为属大辛、大热、有毒之品,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效,然而中医药界对附子毒性问题的认识却一直存在争议。鉴于附子的卓著疗效以及对其应用不当又极易发生毒副作用,故恽铁樵云:“最有用而最难用者为附子”。

    笔者认为应辨证地认识附子毒性,一些似懂非懂的患者和少数浅尝辄止的医生将"火神"的这把"火"与附子的用量直接划上等号,三、五十克附子信手拈来,甚至成为某些医生相互攀比、衡量医疗水平高低的“标准”。这些理论的误导或温热药物运用的不当,严重偏离了"火神"鼻祖郑钦安思想本意,长此以往,流毒无穷。面对这样一些非理性的盲目狂热追捧“火神派”及长期、大量滥用附子的反常现象,笔者经过系统研究与冷静思考,结合个人中医临床实践经验,客观地提出“附子多服久服有流弊”的观点,以安抚无数“浮躁而疑惑的心”。今后,笔者将以跳出是非争议圈外的“第三者”眼光,以轻松、自然、客观的笔触,结合临床实际病案,将当前非理性、滥用附子的反常现象一一冷静剖析,将客观、理性的思考一一阐述,并将临床实用、值得借鉴的附子运用经验娓娓道来。   

    希冀借此呼吁广大医患理性看待“火神”现象,科学运用附子类温热中药。并希望通过笔者的系列博客文稿,能为过于狂热的“火神”之火,注射一剂“滋阴降火汤”甚或是一剂“釜底抽薪汤”,为当今滥用“火神”的“硝烟”流弊带来一场春天的小雨。

    博客文稿均系笔者日常所见所闻及个人读书临证整理而成,系个人观点、体会,一家之言,定有不当之处,偏颇之所,敬请方家批评、指正!文稿中所引用案例、资料,除笔者个人原创者外,尽量注明原出处,对原创网友、博友所做出的贡献,在此一并致以诚挚谢忱!

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大剂量附片、生姜临床应用举隅

 

黎昌琼

  

    笔者先师卢永定先生为清代名医郑钦安先生的再传弟子。郑氏著有《伤寒恒论》、《医理真传》、《医法园通》传世,被任应秋先生誉为南派伤寒论代表。先师秉承郑氏学术思想,在60余年临床中,善用大剂量附片、桂枝、生姜等辛温之品,屡起沉疴痼疾,民间尊为“卢火神”。

    笔者于多年临证中,亦常用大剂量附片、生姜等,屡愈顽疾。举案如下:

    一、刘××,男,48岁。  

    五年前口唇四周及下颌部、额部、双手背腕横纹附近出现黑斑,其色由浅变深,从皮肤渐至肌肉深层,影响美观。数年来遍求于市各大医院、医学院、研究所等均未获明确诊断,中西医屡治无效而其色泽愈深,前来就诊。

    证见鼻以下、口唇四周及下颌部呈深紫茄色,色较晦暗而透达肌层,额部及双手背腕横纹附近有多个不规则条形深紫色黑斑,其色泽较口唇四周及下颌部略浅。局部不痛、不痒,有知觉,舌质略淡,自苔,脉沉细微紧以双尺脉为甚。饮食、二便正常。

    患者身体健康,无特殊家族病史及不良生活史,一直居住于本市。20岁起曾在西藏当兵8年,其间常住雪地帐篷,有时涉水于刺骨冰河之中,回内地后未曾出现过关节疼痛诸症。

    此乃风寒之邪长期浸淫肌肤,年轻时阴阳气血俱盛故未出现病症。年过四十,阴气自半,肾阳及脏腑功能渐衰,久蕴于肌肤的风寒之邪渐滞于胳脉,气滞血瘀渐久而成此症。法当温经散寒,通络逐瘀,后期宜温补肾阳,固正扶本。方用制附片75克(先煮二小时),桂枝30克、白芷15克、川芎15克、当归尾15克、鸡血藤30克、丹参15克、生黄芪30克、淫羊藿20克、灸甘草6克、生姜75克。

    四剂后黑色略减,继用肉桂l5克、五灵脂15克、炮姜15克、红花10克、砂仁15克等随证加减。20余剂后额部及双手背横纹处条形黑斑完全消失,口唇四周及下颌部黑斑颜色明显变浅,已隐约可见黑斑下正常肌色。60余剂后,肌肤完全恢复如常,至今未再复发。

二、赵××,女,40岁。

    初中起大便困难,数日一行且不畅。10年来逐渐加重,每服通便药方解。近年来大便更为艰难,已遍服市售各种通便药,而且用量日益增大至常人数倍,乃至十倍方能一行,若数日不服通便剂则数日不解。

    证见:舌质正红,薄白苔,双寸、关脉微滑,双尺脉弱以右尺为甚。

    此乃“脾约”之证。初为湿热蕴积于肠,肠道燥热,津液损伤所致。由于长期服用清热通便之品,致肠中津液更加耗伤,大便日益艰难。而每日忧心忡忡,肝气失于条达致传导失司,久而成虚而大便更加秘结。经云“肾司二便”、“久病穷必及肾”,法当温肾暖脾,润肠通便。方用制附片75克(先煮二小时)、白芍15克、制黄精30克、淡大云25克、肉桂15克、蜜柴胡十克、洒军10克、炒麦芽20克、灸甘草6克、生姜75克(去皮)。

    医嘱服药期间停服其它通便药,忌食辛燥之品,服药期间大便调畅,一日一行,偶遇停药则2—3日方解便一次,选用鹿角胶25克(烊化冲服)、制首乌30克、杭巴戟25克、砂仁l5克、淫羊藿20克随证加减,60余剂后停药。改用黄附片120克(炒炮)、鹿茸粉l0克、制黄精120克、砂仁15克、酒军15克、淡大云30克、制首乌30克、杭囊,1克/粒,早晚各服5—7粒,以固后效。随访至今年余,大便调畅,一日一行。

体会:临床常见病情迁延多年的患者,症状虽异,但究其病理,多与肾虚有关。“久病穷必及肾”而肾阳耗伤 。《景岳全书》云:“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”肾阳衰则五脏失其温煦而气化失司,诸病丛生,治之颇为棘手。大剂量附片能起肾中之真阳,与生姜为伍,其效更佳,而且生姜能解附片之毒,二药相配,可谓相得益彰.再辅以温扶肾阴肾阳之品,五脏得以温煦而其气化功能日趋正常,四肢百骸皮毛得以濡养,顽疾可愈矣。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

下篇——附子篇

附 子(一)

    附子味辛、甘,大热。主入心、肾、脾经。有回阳救逆,温肾补火,祛寒止痛之功。善治阴盛阳衰,大汗亡阳,吐利厥逆,虚寒泻痢,及一切沉寒痼冷之疾。为温里回阳,救逆固脱之要药。

    附子气味俱厚,走而不守, “ 火性迅速,无处不到 ” (《本草经读》)。能上助心阳以通脉,下补肾阳以益火。最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷。正如虞摶所言: “ 附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴;引发散药开腠理,以祛除在表之风寒;引温里药达下焦,以除在里之冷湿。 ” 《伤寒蕴要》谓: “ 附子,乃阴证要药。凡伤寒传变三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。……夹阴伤寒,内外皆阴,阳气顿衰,必须急用人参建脉以益其原,佐以附子温经散寒,舍此不用,将何以救之。 ” 《本草正义》曰:附子 “ 其性善走,故为通行十二经重阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果真有寒,无可不治。 ” 现代药理研究证明,附子含乌头碱、次乌头碱等多种生物碱,对垂体 —— 肾上腺皮质系统有兴奋作用,对肾上腺皮质功能不全的患者,具有肾上腺皮质激素样作用,还能兴奋迷走神经中枢,有强心作用。

    附子的运用,应与他药配伍为佳。如伍人参(参附汤)以补益元气,回阳固脱,救治元气大亏、阳气暴脱之大汗、肢厥、息微、脉欲绝等症效著。正如吴谦所云:参附 “ 二药相须,用之得当,则能瞬息化气于乌有之乡,倾刻生阳于命门之内,方之最神捷者也。 ” 以此制成的参附注射液,临床广泛用于心肌梗塞、心源性休克、失血性休克等急危重症抢救,使用方便,疗效更著。配干姜、甘草(四逆汤),以温中散寒,回阳救逆,可治阳气衰微,阴寒内盛或大汗、大吐、大泻而致的四肢逆冷,汗自出,脉微欲绝等亡阳证。配龙骨、牡蛎、山萸肉,以温阳固摄,敛汗救脱,善治大汗淋漓,手足厥冷,气促喘急等阳气暴脱之证。另外,治气虚阳弱,虚汗不止、肢体倦怠等症,附子可与黄芪相伍(芪附汤);治中湿,脉细、自汗、体重等症,与白术、甘草伍用(术附汤);肾阳不足,命门火衰,畏寒肢冷、阳痿、尿频等症,多与肉桂、熟地、山萸肉等同用;阴寒内盛,脾阳不振,脘腹冷痛、大便溏泄等症,可与人参、白术、干姜等伍之;脾肾阳虚,水气内停而见小便不利、肢体浮肿者,则与白术、茯苓、生姜等配之;风寒湿痹,寒湿偏盛,周身骨节疼痛等症,常与桂枝、白术配伍等。

    附子用量一般3~15g,作汤剂应先煎30~60分钟,去其麻味以减低毒性。因其辛热燥烈,走而不守,故孕妇等忌用。

                                       -----《中国中医药报》2005-05-23

附子(二)

一、产地

主产于中国四川、陜西、湖北、湖南等地。

二、原物状

为毛茛科乌头属植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品,入药用其子根。块根(母根)呈圆锥形为乌头。拉丁文名: Radix aconiti lateralis preparata, 英文名: Common Monkshood Root。呈横切片,有生附子,黑附子,白附子,姜附子。其母名曰乌头。

形状为块根圆锥形,长约 1.5~5cm,直径 1.5~ 3.5 cm。表面灰棕色,有微细纵皱纹,上端有凹陷的芽痕,周围有多个瘤状隆起的支根俗称 "钉角 "。侧面留有自母根摘离的痕、质坚实。断面灰白色、粉性。横切面可见 5~7角形或不规则形的形成层环纹。

多年生草本,茎高60-150cm。主根纺锤形至倒卵形,周围常生有数根侧根。茎直立,上部散生帖服柔毛。叶互生呈三角形,革质,深3裂达基部,中央裂片宽菱形或菱形,近羽状分裂。总状花序狭长,花序轴贴伏反曲柔毛,萼片5,高圆盔形,蓝紫色,花瓣2,有长爪,距拳卷。果长1.5-1.8cm,种子有膜质翅。

6月下旬至8月上旬采挖,除去母根、须根及泥沙,习称“泥附子”,根据加工方法不同而分成盐附子、黑顺片和白附片。

选择个大、均匀的泥附子,洗净,浸入食用胆巴的水溶液中,过夜,再加食盐,继续浸泡,每日取出晒晾,并逐渐延长晒晾时间,直至附子表面出现大量结晶盐粒、体质变硬为止,习称“盐附子”。

取泥附子,按大小分别洗净,浸入食用胆巴的水溶液中数日,连同浸液煮至透心,捞出,水漂,纵切成0.5cm的厚片,再用水浸漂,用调色液使附片染成浓茶色,取出,蒸至出现油面、光泽后,烘至半干,再晒干或继续烘干,习称“黑顺片”。

选择大小均匀的泥附子,洗净,浸入食用胆巴的水溶液中数日,连同浸液者至透心,捞出,剥去外皮,纵切成约0.3cm的厚片,用水浸漂,取出,蒸透,晒至半干,以硫黄熏后晒干,习称“白附片”。依性状可分:

1.盐附子:呈圆锥形,长4~7cm,直径3~5cm。表面灰黑色,被盐霜,顶端有凹陷的芽痕,周围有瘤状突起的支根或支根痕,体重。横切面灰褐色,可见充满盐霜的小空隙及多角形形成层环纹,环纹内侧导管束排列不整齐。气微,味咸而麻,刺舌。

2.黑顺片:为纵切片,上宽下窄,长1.7~5cm,宽0.9~3cm,厚0.2~0.5cm。外皮黑褐色,切面暗黄色,油润具光泽,半透明状,并有纵向导管束。质硬而脆,断面角质样。气微,味淡。

3.白附片:无外皮,黄白色,半透明,厚约0.3cm。

品质以身干个大、肥壮、质坚实、粉性足、无泥沙、去残茎及须根少者为佳。

《附子的规格名称》

商品形成一套很复杂的、数十种,现只保留盐附子、附片两类。附片又有白片、黑顺片、挂片、熟片、黄片五种规格。

盐附子以根大、体重、饱满灰黑色、表面光滑起盐霜者为佳。又分为:

一等:肥大,体质沉重,附有结昌盐粒,味咸而麻、刺舌。每kg16个以内。

二等:每kg24个以内,余同一等。

三等:每kg80个以内,余同一等

附片以片大、片匀、黄白色、油润半透明者为佳。

黑顺片以片大、厚薄均匀、棕黄色、切面油润有光泽者为佳。

三、附子名称来源

附子一药,始载于《本经》,因附于乌头(母根)而生长,故名附子。因此,一般都认为乌头为母根,附子为子根。但现在上海地区种植乌头,在收割时不用原来种下的老根,而是挖掘种植后新繁殖的块根,作为药用。药店供应的乌头与附子,实为一物,仅因炮制方法稍有不同而分为乌头、附子两药。

附子与乌头虽同属一物,但因炮制方法稍有不同,在临床应用上略有差异,一般认为附子以补火回阳较优,乌头以散寒止痛见长。生附子、生川乌、生草乌皆有剧毒,内服须加炮制,入汤剂须经久煎;生者一般只供外用,但如皮肤破损者则不宜应用。

四、化学成分

生品含剧毒的双酯类生物碱:乌头碱 ( aconitine )、中乌头碱 ( mesaconitine )和次乌头碱 ( hypaconitine )、卡米查林(Camichaclinc)、川乌碱乙、次乌头碱、新乌头碱(Mcsaconiinc)、猪毛菜酚、准噶尔乌头碱、塔拉乌头胺、尿嘧啶棍掌碱、钙等,另日本产附子尚含有强心作用的去甲乌药碱(国产者有无此成分未见报导),和有升压作用的仙影掌碱 ( coryneine chloride )、去甲猪毛菜乌药碱 (salsolinol)。

 五、性味归经

味辛甘,性大热,有毒,纯阳。归肾、脾、心经。其性通行十二经,无所不至。

 六、药理作用

有回阳救逆、逐寒燥湿、温助肾阳、强心兴奋、补火助阳、袪寒止痛,发汗利尿的作用。能引补气药→以复散失之元阳;引补血药→以滋不足之真阴;引温暖药,达三焦→以袪在里之寒热。

1.古代药理

三阴伤寒、中风、中寒、寒厥、膈噎、通经、堕胎。亡阳虚脱,肢冷脉微,阳痿,宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻,阴寒水肿,肾阳不足,脚气,阳虚外感,寒湿痹痛,四肢厥逆,霍乱转筋,阳虚畏寒自汗,脾泄久痢,拘挛疼痛,等沉寒痐冷之症。

(一)陈修园曰:

[1]问》谓以毒药攻邪是回生妙手,后人立补养等法是模棱巧术,究竟攻其邪而正气复,是攻之即所以补之也。

[2]附子味辛气温,火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药。

[3]《本经》云:风寒咳逆邪气,是寒邪之逆于上焦也;寒湿痿躄、拘挛、膝痛不能步行,是寒邪着于下焦筋骨也;症坚、积聚、血瘕,是寒气凝结,血滞于中也。

[4]考大观本咳逆邪气句下,有『温中金疮』四字,以中寒得暖而温,血肉得暖而合也。大意上而心肺,下而肝肾,中而脾胃,以及血肉筋骨营卫,因寒湿而病者,无有不宜。即阳气不足,寒自内生,大汗、大泻、大喘、中风、卒倒等症,亦必仗此大气大力之品,方可挽回。此《本经》言外意也。

(二)陈修园又曰:

[1]又曰:附子主寒湿,诸家俱能解到,而仲景用之,则化而不可知之谓神。且夫人所以生者,阳也,亡阳则死。亡字分二字,一无方切,音忘,逃也,即《春秋传》出亡之义也;一微夫切,音无,无也,《论语》亡而为有,孟子问有余曰亡矣之义也。

[2]误药大汗不止为亡阳,如唐之辛蜀,仲景用四逆汤、真武汤等法以迎之;吐利厥冷为亡阳,如周之守府,仲景用通脉四逆汤、姜附汤以救之;且太阳之标阳外呈而发热,附子能使之交于少阴而热已。少阴之神机病,附子能使自下而上而脉生,周行通达而厥愈;合苦甘之芍、草而补虚,合苦淡之苓、芍而温固,元妙不能尽述。按其立法,与《本经》之说不同,岂仲景之创见欤﹖

[3]然《本经》谓『气味辛温有大毒』七字,仲景即于此悟出附子大功用。温得东方风木之气,而温之至则为热,《内经》所谓少阴之上,君火主之是也。辛为西方燥金之味,而辛之至则反润,《内经》所谓辛以润之是也。凡物性之偏处则毒,偏而至于无可加处则大毒。因『大毒』二字,知附子之温为至极,辛为至极也。

[4]仲景用附子之温有二法:

(1)杂于苓、芍、甘草中,杂于地黄、泽泻中,如冬日可爱,补虚法也;

(2)佐以姜、桂之热,佐以麻、辛之雄,如夏日可畏,救阳法也。用附子之辛,亦有三法:

桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白朮汤、甘草附子汤,辛燥以袪除风湿也;

附子汤、芍药甘草附子汤,辛润以温补水藏也;

若白通汤、通脉四逆汤,加入尿猪胆汁,则取西方秋收之气,保复元阳,则有大封大固之妙矣。

[5]后世虞天民、张景岳,亦极赞其功;然不能从《本经》中细绎其义,以阐发经方之妙,徒逞臆说以极赞之,反为蛇足矣。

(三) 黄煌:

[1]仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆,方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等。炮附子用于温经止痛,方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。用生附子,仲景必去皮,现代研究发现附子皮中有毒成分乌头碱的含量较大,所以去皮有利于解毒。仲景时代的炮附子的加工工艺,笔者无考。但根据目前临床所用的制附子,多采用高浓度盐水腌制的办法,附子的毒性大大降低。

(四)《本草思辨录》卷二:

乌头与附子同为少阴药,而补益以附子为优,发散以乌头为胜。故肾气丸有附子无乌头,大乌头煎有乌头无附子。因乌头气散不收,故不解表之方,皆去滓、内蜜、更煮以节其性。

(五)《本草崇原》卷下,本经下品:

凡人火气内衰,阳气外驰,急用炮熟附子助火之原,使神机上行而不下殒,环行而不外脱,治之于微,奏功颇易。奈世医不明医理,不识病机,必至脉脱厥冷,神去魄存,方谓宜用附子。夫附子治病者也,何能治命?

(六)《本经逢原》卷之二:

[1]附子生用则散阴寒,熟用则助真元。

[2]暖脾胃而通膈噎,补命门而救阳虚,除心腹腰膝冷痛,开肢体痹湿痿弱,疗伤寒呃逆不止,主督脉脊强而厥,救寒疝引痛欲死,敛痈疽久溃不收,及小儿脾弱慢惊,并须制熟用之。

[3]伤寒阴证厥逆,直中三阴,及中寒夹阴,虽身热而脉沈细,或浮虚无力者,非此不治。或厥冷腹痛,脉沈细,甚则唇青囊缩者,急须生附以峻温散之。

[4]《本经》治风寒咳逆,当是阴寒呃逆,亥豕之谬。详《本经¡·所主诸证,皆阴寒之邪,乘虚客犯所致。其主金疮者,是伤久气血虚寒,不能收敛,非血出不止之金疮也。

[5]附子乃退阴回阳必用之药,近世疑而不用,直待阴极阳竭,而用以迟矣。且夹阴头痛,足冷,上热下寒,阴邪内盛,阳气外衰,急需人参健脉以益其原,佐以附子温经散寒。舍此不用,将何救之?

此病人出现不知口渴,这才是主要症状,这代表里极寒,所以不知道口渴,此时就是生附可治的时机,炮附子是用于固表虚时用的,当病人出现大汗不止时,仲景使用桂枝汤加附子,这时他就是使用炮附子,原因就在此。

《本草备要》课“补臀命火,逐风寒湿”。温肾壮阳,回阳救逆,祛寒止痛。

2.近代药理

附子有(l)镇痛、镇静。(2)强心、消炎。(3)有抗寒冷作用

(1)对肾上腺皮质的影响:(1)熟附子不论口服、皮下注射或肌注均能显著降低大白鼠内维生素丙的含量,其作用不被戊巴比妥钠及氯丙秦所阻断,但能被考的松部分阻断;乌头碱亦有降低肾上腺内维生素丙的作用,但非生物碱部分则无效。(2)熟附片煎剂尚能增加大白鼠尿中17-酮皮质类固醇的含量,减少末稍血液中嗜酸细胞数。(3)附子肉桂复方对肾上腺一侧灼伤形成的肾上腺皮质高血压的大白鼠有降压作用(参阅肉桂)。(4)又用组织化学方法亦证明,附子煎剂可使小白鼠肾上腺的胆固醇含量减少(说明肾上腺皮质激素分泌旺盛),磷酸脢活性增强(说明通过肾上腺皮质激素增强了糖、蛋白、脂肪的代谢)并促进肝糖原的增加。以上说明附子对肾上腺皮质功能有促进作用。现证明肾阳虚有垂体-肾上腺皮质功能下降,故本品的“补肾命火”这一功能与增强肾上腺皮质功能有相似之处。动物实验证明,用其复方对“阳虚”证有效(见淫羊藿)。

(2)抗炎作用:熟附子及其一些有效成分如乌头碱、中乌头碱、苯甲先乌头碱(由乌头碱在煎煮加热时生成)等,对实验性炎症如蛋清性关节炎或是角叉菜胶性足跖浮肿有抑制作用。其中中乌碱对组织胺、5-羟色胺、前列腺素等多种致炎物质引起的足跖浮肿均有抑制作用,其抗炎作用是中枢性的。

(3)对平滑肌的作用:消旋去甲基乌头碱对平滑肌有松弛作用。贵州乌头所含的生物碱对组织胺引起的豚鼠离体气管平滑肌的收缩有抑制作用。

此外,消旋去甲基乌头碱能使小鼠血浆中环磷酸腺甘量增加,这有助于对变态反应的抑制。

毒副作用

附子为毛茛科植物乌头的子根的加工品,未炮制前有大量很毒得乌头碱。大量的乌头碱会使心脏痲痹,进而造成死亡,应愼用。经加工过的附子则毒性较小。如经120℃处理40分钟的加工附子,其毒性仅为生附子的1/5~1/350。乌头碱给小白鼠皮下注射,半数致死量为0.295毫克/公斤。附子中毒时有心率改变及心律紊乱。

附子与干姜、甘草同煮可降低其中毒性,附子亦可因久煎而减轻毒性。解附子之毒有防风、远志、黄连。为了降低其毒性,让其入药必须炮制减毒,作成可以使用的药材。炮制方法先清水进漂,再用柳木灰火煨制法或谷壳灰火煨制法。煨附子经漂、煨、姜汁制后,毒性小,副作用小,其性温和,有回阳救逆、益气固脱、补精髓、温肾阳补脑化虚痰的作用。

万一中毒,民间验方用生姜、甘草各15g,金银花 18g 煎服;或以绿豆 120g、 甘草 30g,煎汤频服;生白蜜也有一定解毒作用。

 七、比较

附子回阳气,通行十二经,能追复散失欲绝的元阳(肾阳)。肉桂助肾阳,暖下焦,能引上浮之火下归于肾(引火归元)。

附子因加工方法不同,可分炮制子、淡附片、黑(乌)附片、白附片等名目。

白附子是另一品种,白色、形似附子(体较小),故名白附子。性偏上行,能祛风燥痰,偏用于头面风痰之疾,如吊线风(颜面神经麻痹口眼歪斜)等。川附子回阳逐寒,并能助肾阳。白附子无助肾阳的作用。

治疗作用:

附子有生、炮的不同。生附片毒较大,性猛力宏,祛寒回阳之力最强,用于回阳救逆,方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等。炮附子用于温经止痛,方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。

《各种附子的作用》

1.炮附子:最常用,效果快捷,长于温阳祛寒。

2.盐附子:专能人肾温阳。

3.淡附子:效力较缓和。

4.黑附:于与炮附子效力差不多。

5.白附片:药力最差。

6.川乌与附子:是同一植物,性味功用均相近,现在药房中已不分开。前人经验认为温肾助阳用附子,通痹祛风用川乌。

《附子的配伍》

附子配人参、山萸,治汗脱亡阳。

配熟地、当归,能助生血之力。

配肉桂,能补助肾阳。

配桂枝、白芍、黄耆皮,治阳虚自汗。

 八、临床应用

附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。一般认为应用本品以脉象微细或沉迟或虚大,舌苔薄白或白腻而质淡胖,口不渴,或肢冷畏寒,或大便溏泄等症为宜。如属阴虚阳盛,或假寒真热之症,误用附子,则如火上添薪,反使病情增剧,不可不慎。

附子的配伍应用较为广泛,如配以干姜,可增强回阳救逆的效用;配人参,则温阳益气;配肉桂,可补阳益火;配白朮,可温脾燥湿;配茯苓,能温肾利水;配桂枝,可温经止痛,配熟地,能补阳滋阴;配苍朮,可散寒除湿;配黄耆,可温阳固表;配麻黄,可温经发表。若遇寒热,附子也可与寒凉药同用,如配大黄,可温阳通便;又如配以黄连,可扶阳泻热,成方如附子泻心汤(《伤寒论》:大黄、黄连、黄耆、附子),在临床上常用治脘腹绞痛、泄泻不畅、呕恶心烦,更兼汗多、肢冷、脉弱等症。

1.少阴寒化证与附子的临床应用

少阴肾阳为一身阳气之根,生命之本。少阴寒化证是少阴病的主要病变,其病机多为肾阳虚衰,阴寒内盛,疾病的转归、预后,皆取决于阳气的存亡。因此,时刻固护阳气是治疗少阴寒化证的重要原则。

少阴寒化证在《伤寒论》少阴篇中共提出 9 个汤证, 都是为温里回阳而设。

如麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤是太阳与少阴表里同病,其少阴阳虚,故表现“脉沉”;附子汤证中提到“背恶寒”是少阴阳虚不护,“身痛”、“骨节痛”等症则是阴寒盛所致;桃花汤证属下焦虚寒,肾阳虚衰;吴茱萸汤证也是因为少阴阳虚寒盛,寒邪伤及脾胃,脾胃受伤所以吐利并作;太阳篇中用真武汤(第 82 条,宋本条文号)是太阳病发汗太过伤了肾之阳气, 少阴病篇之用真武汤(第 316 条),则因肾阳虚水气不化,取其温散而利肾水。共同点是着眼于肾阳不足。

如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等更是温阳祛寒之剂无疑。通脉四逆汤证从病机和临床症状看,均较四逆汤证严重,于是方中加重附子、干姜用量,以力挽狂澜,通脉救逆。加葱白者,也是为了破阴祛寒纳阳。于此我们不难看到《伤寒论》所论详于寒而略于温之一斑,治疗处处不忘温阳以祛寒,却寒以回阳,给人们以“阳气太宝贵,阴寒真可怕”的启示。因此,救治少阴寒化证,若不抓紧时间救阳,后果是不堪设想的。

临床上欲求回阳祛寒,首推附子,上述少阴寒化证诸方除吴茱萸汤、桃花汤之外,都选用了附子作主药,实践证明,附子确是一味偏性较大,而功专力着之品,用之得当诚能起大症。但不少人苦于对附子的用法、用量不好掌握,或谓其有毒,未能发挥附子的应有作用。其实,遣用附子只要能把握要领,临证就会得心应手,万无一失。

首先,必须掌握应用附子的适应症。《伤寒论》之用附子者甚众,主要功用是取其回阳救逆、温阳祛寒、通阳止痛、助阳除湿、扶阳固表等几个方面,究其病机恒与“阳虚寒盛”有关,这就是用附子的原则。倘阴虚内热,断不可用附子。经验认为,明辨附子之宜忌,以脉象和舌象为根据比较客观准确,凡舌质淡而多津者,可以大胆用附子;凡脉数而有力,或舌质红苔少而少津皆应当慎用附子。

其次,是考虑附子的品种和剂量。

2.风湿性及类风湿性关节炎:

《本草纲目》用治“风湿麻痹”,张元请谓“附子以白朮为佐,乃除寒湿之圣药”《伤寒论》用附子配甘草、白朮、桂枝(附子甘草汤)治风湿相搏骨节烦疼之证。附子用于风寒湿痹或阳虚者较宜。现有人用附子剂治疗类风湿性关节炎,收到了积极的治疗效果。

3.支气管哮喘:

属肾阳虚者可配肉桂、地黄等用,如附桂八味丸等。早在《神农本草经》中已用本品治“风寒咳逆”(包括了部份支气管哮喘及支气管炎在内)。用人用贵州穿心莲生物碱治疗慢性气管炎50例,显效29例,总有效45例。对喘息型疗效较好。

4.回阳救逆:

由心肾阳虚欲绝或大吐、大下、大汗后导致的阳虚欲脱而出现脉微欲绝、四肢厥逆、手足冰冷等虚寒险证,可急用附子(三至五钱)回阳逐寒,鼓舞身体阳气,增强机体生命活动力。常配合干姜(三钱)、炙草(二钱)(名四逆汤)或人参(三至五钱,甚至一两)(名参附汤)等同用以回阳救逆。一般因内寒所致者用四逆汤;因气血两虚所致者用参附汤;兼有大汗淋漓者,可再加麦冬、五味子各三钱。常用此药抢救各种休克,一般都配合人参、麦冬、五味子等同用,效果此较理想,请参考试用,如不能内服时,可用鼻饲法绐药。参看人参、干姜二药。

5.逐寒燥湿:

因风寒湿三邪侵入身体而致气血凝滞、闭塞而出现关节、肌肉疼痛,筋骨麻木、沉重,膝肘屈伸不利,阴天下雨则疼痛加重等症,可用附子逐寒燥湿。常配合羌活、独活、威灵仙、桑寄生、秦艽、赤芍、炙山甲、松节、苍朮、当归等同用。脾受寒侵而见腹痛、腹泻,大便清絺,手足发凉,腹部不暖等症,可用附子逐寒燥湿。常与干姜、白朮、党参、茯苓、炙甘草等同用。

6.温助肾阳:

肾阳虚衰可表现为生殖机能低下,男子则阳萎, 女子则宫寒不孕。本品能补肾助阳,增强生殖机能。常配合鹿角胶、熟地、肉桂、菟丝子、枸杞子、当归、巴戟天、生艾叶、阳起石、茯苓等同用。

 九、用量用法

关于附子的用量须据实际情况斟酌而定。《伤寒论》绝大多数用附子的方只用一枚,约相当于现在的 5-15 克。

经验谈是:取其补阳用5克,取其温阳用10克,取其回阳用15克,取其祛寒止痛用15-20克。这是一般而论,临床上还要根据所用附子的品种,病人的体质,心、肝、肾功能等情况而定。

1.煎剂:10 ~ 15克。一般认为最好先煎。

2.消旋去甲基乌药碱:每支5毫克。每次5毫克加10%葡萄糖液静脉滴注,每日1次。

3.乌头碱:每支100微克,每次100 ~ 300微克加5~10 %葡萄糖500毫升,静脉滴注,每日1次。

外用:研末调敷。生品一般只供外用。

 十、注意事项

附子有毒,必须切记,但其毒性与剂量、炮制方法、煎熬时间和配伍等密切有关,只要掌握其要领,也是安全的。

生附子用于回阳救逆,则宜久煎,可增效解毒。依经验用10g者,宜先煎15分钟;20g者,则先煎30分钟;30g者,则先煎45分钟。即每增加10g,先煎的时间增加15分钟。用于止痛时,煎煮时间不宜过长。煎煮新法,即将附子捣为细末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。

煎煮附子经验,水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,用大锅大水长时间煎煮附子。

现市售经正规炮制后的附片,用量在15克以下者,一般煎熬半小时即可;生附子15克宜先煎2小时,待其不麻口时,方能放入其它药一起熬。用量超过常用量时,煎熬时间还要相应增加,以免发生意外。甘草和蜂蜜可解附子毒,配伍应适当考虑。

用生附子时一定要配伍干姜,经研究证明,原来干姜不仅能解附子之毒,而且能增强附子的强心作用,这也许是“附子无干姜不热”的理论依据之一。因此,临床用生附子时配上干姜就更加安全了。

当然,附子也不可滥用。因为附子毕竟不是一味补益药,久用、重用,必须防其涸液。虚损之疾应遵“劳者温之,损者益之”这一理虚大法,配伍人参、熟地黄、炙甘草之类,始得标本兼顾、刚柔相济之妙。

《毒性》

1. 神经系统 : 口舌、四肢和全身发麻,并有紧束感,烦躁不安,头晕、头痛、神智不清;痛觉消失或减弱,阵发性抽搐;或双目失明。

2. 消化系统 : 严重呕吐恶心、流涎腹痛、腹泻、肠鸣亢进。

3. 循环系统 : 心慌心悸、血压下降、心律不整,甚至发绀、四肢厥冷。严重的心律失常或循环呼吸衰竭,是致命主因。

《解救方法》

下列是一般文献上建议的解毒方法,不一定经过确实的临床验证。

1. 早期洗胃。

2. 静脉输入葡萄糖注射液和葡萄糖盐水,注意保温与呼吸情况。

3. 使用拮抗剂阿托品 (Atropine) 直至心律恢复正常为止。

4. 民间验方用生姜、甘草各15g、金银花 18g 煎服;或以绿豆 120g、甘草 30g,煎汤频服。生白蜜也有一定解毒作用。

 十一、禁忌

1.凡非虚寒证、寒湿证者忌用(阴虚阳盛或假寒真热、阴虚内热者)热厥入咽即毙、孕妇忌服。

2.不宜与半夏、瓜蒌、 贝母、白蔹、白芨同用畏犀角。

3.生品外用,皮肤溃破者忌用。

十二、贮藏

盐附子置阴凉干燥处,密闭保存;黑顺片及白附片置干燥处,防潮。

 十三、方例

1.麻黄附子甘草汤

治少阴伤寒(初得二、三日,脉微细,但昏昏欲睡,小便白色)。

处方:麻黄(去节)二两、甘草(炙)二两、附子(炮,去皮)一枚,水七升。作法:先煮麻黄去沫,再加入其余二药,煮汁成三升,分作三次服下。令病人发微汗。

 2.麻黄附子细辛汤

治少阴发热(少阴病初得,反发热而脉沉)。

处方:麻黄(去节)二两、附子(炮)去皮一枚、细辛二两,水一斗。

作法:先煮麻黄去沫,再加入其余二药,煮汁成三长,分作三次服下。令病人发微汗。

 3.脉四逆汤

治少阴下利(下得清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝。身不恶寒,反而面赤,或腹痛,或干呕,或咽痛)。

处方:大附子一个(去皮,切成片)、甘草(炙)二两、干姜三两,加不沽升,煮成一升,分两次温服,脉出现即愈。

加减方:面赤,加葱九根;腹痛,加芍药二两;干呕,加生姜二两;咽痛,加桔梗一两;利止,而脉不出,加人参二两。

 4.芍药甘草附子汤

治阴病恶寒(伤寒已发汗,不解,反恶寒,是体虚的现象)。

处方:芍药三两、甘草(炙)三两、附子(炮,去皮)一枚,加水五公升,煮成一升五合。分次服下。

 5.霹雳散

治阴盛格阳(病人躁热面饮水、脉沉、手足厥逆)。

处方:用大附子一枚,烧存性,研为末,蜜水调服。逼散寒气后使热气上升,汗出乃愈。

 6.五生饮

治中风痰厥(昏不积压人,口眼歪斜)。

处方:用生川乌头、生附子,都去掉皮脐,各取半两,和生南星一两,生木香二钱五分。

作法:各药混合后,每取五钱,加生姜十片、水二碗,煎成一碗温服。

 7. 脚气肿痛

处方:用黑附子一个(生,去皮脐),研为末,加生姜汁调成膏涂肿痛处。药干再涂,到肿消为止。

 8.牙痛

处方:用附子一两(烧灰)、枯矾一分,共研为末,擦牙。

又方:川乌头、川附子,生三匣面糊成丸子,如小豆在。每次以制包一丸咬口中,又方:用炮附子末纳牙孔中,痛乃止。

 9.虚寒腰痛

处方:用鹿茸(去毛,酥炙微黄)、附子(炮,去皮脐)各二两,盐花三分,共三工业区末,加枣肉和丸,如梧子大。每服三十丸,空心服,温酒送下。

 10.寒热疟疾

处方:用附子一枚重五钱者,裹在面中火煨,然后去面,加人参、丹砂各一钱,共研为末,加炼蜜做成丸子,如梧子大。每服二十丸,未发病前连进三服。如药有效,则有呕吐现象或身体有麻木感觉,否则次日须再次服药。

 11.阳虚吐血

处方:用生地黄一斤,捣成汁,加酒少许。另以熟附子一两半,去皮脐,切成片,放入地黄汁内,石器中煮成膏,取出附片焙干,同山药三两研为末,再以膏调末成为丸子,如梧子大。

用法:每服三十丸,空心服,米汤送下。

 12.白浊

处方:用熟附子研为末。每服二钱,加姜三片、水一碗煮至六成

用法:温服。

 13.月经不调

处方:用熟附子(去皮)当归等分。

用法:每服三钱,水煎服。

 14.疔疮肿痛

处方:用醋和附子末。

用法:涂患处。药干再涂。

 15.手足冻裂

处方:用附子去皮,研为末。

用法:适量以水、面调涂,有效。

 16.附子理中汤

处方:白朮2.2g、人参1.1g、干姜1.1g、炙甘草1.1g、炮附子0.5g。

功能:袪寒益气,健中除湿。

主治:脾胃虚寒,饮食不化,四肢厥冷,肠鸣腹痛,霍乱吐痢,体冷微汗,呕吐泄泻,转筋疼痛。及一切沉寒痼冷。

应用:慢性胃肠炎,胃弛缓,胃溃疡,胃下垂,恶心呕吐,腹痛泻痢。神经麻痹,胸痹痞满,多痰涎沫,四肢无力。

加减方:

1.虚寒痼冷:加肉桂、苍朮。

2.呕吐痰饮:加半夏、茯苓。

3.霍乱泻痢:加黄连、枳实。

4.痰饮食积:合胃苓汤。

用法: 食后温服。

 17.附子理中丸

处方:附子(制)100g、党参200g、白术(炒)150g、干姜100g、甘草100g

性状:本品为棕褐色或棕黑色的水蜜丸或黑褐色的大蜜丸;气微,味微甜而辛辣。

功能与主治:温中健脾。用于脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻,手足不温。

用法与用量:口服,水蜜丸一次6g,大蜜丸一次1丸,一日2~3次。

规格:大蜜丸每丸重9g

注意事项:忌食生冷食物。孕妇忌服。

 18.附子白朮汤方

处方:白朮四两、大枣十二枚、甘草(炙)二两、生姜二两、附子三枚(炮去皮,四破)

作法:右五味,切,以水六升,煮取二升,去滓,温分三服。

效用:初一服,其人身如痹,半日许,复服之都尽。其人如冒状者,勿怪。此以附子、朮并走皮中,逐水气未除,故使人如冒状也。本云附子一枚,今加之二枚,名附子汤。

禁忌:葱、猪肉、菘菜、海藻、桃李、雀肉等。

 19.真武汤(治心脏衰弱)

处方:茯苓9g、芍药9g、白朮6g、生姜(切)9g、附子5g(炮)。  

制法:上五味,以水800ml,煮取300ml,去滓。

服用:每次温服100ml,日3服。

应用:若咳者,加五味子,细辛,干姜各3g;若小便利者,去茯苓;若下痢者,去芍药,加干姜6g;若呕者,去附子,生姜加重至15g。

效用:脾肾阳衰,水气内停,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下痢,或肢体浮肿,苔白不渴;太阳病发汗,汗出火解,其人仍发热,心下悸,头眩,振振欲擗地者,现用于肝性,肾性,心性水肿,耳源性眩晕,慢性结肠炎等属于脾肾阳虚者。

说明:真武汤原方组合是最佳配伍,能显著提高心衰的心肌收缩力,改善缺血心肌的血氧供应.促进血液循环,而对心肌耗氧量和传导系统无明显影响。

 20.四逆汤

处方:甘草6g(炙) 干姜4.5g 附子10g(生用)

制法:上三味,以水600ml,煮取240ml,去滓,分二次温服。强人可将附子与干姜加倍。

功效:少阴病,四肢厥逆,恶寒踯卧,呕吐腹痛,下利清谷,神衰欲寐;以及太阳病误汗亡阳,脉沉迟微细者.现用于心肌梗塞,心力衰竭,急性胃肠炎吐泻失水,以及急性病大汗出而见虚脱者。

 21.附子黄芪葶苈汤 (咳嗽气喘)(中国验方全书)

处方:生黄芪10g、熟附子6g、葶苈子l0g、牡荆子6g、槟榔l0g、青皮l0g、陈皮l0g、仙茅6g、生大黄6g。

适证:肺心病。症见咳嗽气喘、怯寒肢冷,平时易感冒,唇舌黯,苔白腻,脉细弦滑。

说明:附子黄芪葶苈汤适宜肺肾阳虚、痰瘀内阻者。方中附子、仙茅温阳补肾,化气行水;黄芪补气;葶苈子、青皮、陈皮行气化痰泻肺;槟榔破气祛浊;牡荆子化痰理气:大黄泻下湿浊,诸药合用有温阳补气、行气化痰之功。

 22.眩晕 

处方:附子15g、白朮(捣)30g、白芍50g、茯苓50g,生姜50 ~100g。

制法:以水1750ml,先煎附子40分钟以上,再入他药,煎至500ml。

服用:分3次饭前服,1日服完。

说明:重症呕吐不止者,去附子,加重生姜至100 ~150g。小便频数者去茯苓。治疗眩晕病162例,男35例,女127例。

疗效:痊愈:诸症消除,1年半发作;好转:眩晕减其大半,在半年内有时发作,但较前为轻;无效:诸症末减。

结果:痊愈102例(63%),好转35例(22%),无效25例(15%),总有效率为85%。

 23.慢性肾功能衰竭 

本方加减:附片,茯苓,白朮,白芍,西洋参,泽泻,怀牛膝,黄连,苏叶,猪苓.随症加减。

制法:水煎服。

服用:每日1剂。

治疗:慢性肾衰12例.结果:临床缓解3例,显效5例,有效2例,无效2例;总有效率为83.33%.实验结果发现该方能提高实验动物的摄食量,增加尿量,降低BUN、Scr,在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。

 24.经闭

本方加味:附子15g,干姜10g,肉苁蓉15g,茯苓15g,白朮15g,桃仁15g,白芍15g。

制法:水煎服。

治疗:肾阳虚经闭60例.诊断标准:已婚或未婚成年女子,月经周期已经建立之后又续发闭经在3个月以上,并有明显肾阳虚症状者.妊娠.授乳期经闭以及青春期.更年期经闭者不在此列.结果:自觉症状消失,月经复潮且周期正常持续达3个月以上,为临床治愈,共54例;月经虽已复潮,但量少周期不准,自觉症状未完全消失,为有效,共4例;自觉症状无改变,月经未复潮,为无效,共2例;总有效率为96.6%.

 25.桂枝附子汤

药方:桂枝(去皮)四两、附子(炮,去皮,破八片)三枚、甘草(炙)二两、生姜(切)三两、大枣(擘)十二枚

制法:右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

 十四、药膳

1.附子黑豆焖肉

主料:肉500克,熟附子15克,黑豆30克

辅料:生姜10克,葱10克

调料/腌料:花生油20克,盐6克,味精2克,胡椒粉少许,绍酒2克,湿生粉适量,麻油2克

制作:

(1)肉切成块,熟附子洗净,黑豆泡透,生姜去皮拍烂,葱切成段。

(2)锅内烧油,放入生姜、葱炝香锅,下肉块,攒入绍兴酒,用中火炒至干水。

(3)然后注入清水烧开,加入熟附子、黑豆,用中火焖至肉快烂,调入盐、味精、胡椒粉,焖透,用湿生粉勾芡,淋入麻油即可入碟。

膳效:附子能温肾助阳。

 

附子(三)

【附子】

附子为毛茛科植物乌头的子根的加工品。均系栽培。主产于四川、陕西等地。味辛、甘,性大热,有毒。归心、肾、脾经。功效回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪。临床用名有附片、淡附片、炮附片(子)。

【本草汇言】

《神农本草经》:味辛,温。主治风寒咳逆,邪气,温中,金创,破徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿躄,拘挛,膝痛不能步行。

《名医别录》:味甘,大热,有大毒。主治脚疼冷弱,腰脊风寒心腹冷痛,霍乱转筋,下痢赤白,坚肌骨,强阴。又堕胎,为百药长。

《本草拾遗》:附子醋浸削,如小指,内耳中,去聋。去皮炮令拆,以蜜涂上炙之,令蜜入内,含之勿咽,其汁主喉痹。

《开宝本草》:味辛、甘,大热,有大毒。疗脚疼冷弱,腰脊风寒,心腹冷痛,霍乱转筋,下痢赤白,坚肌骨,强阴。又堕胎,为百药长。

《药类法象》:其性走而不守,亦能除肾中寒甚。以白术为佐,谓之术附汤,除寒湿之圣药也。温药中少加之,通行诸经,引用药也。及治经闭。

《药性赋》:味辛,性热,有大毒。浮也,阳中阳也。其性浮而不沉,其用走而不息,除六腑之沉寒,补三阳之厥逆。

《汤液本草》:气热味大辛,纯阳。辛甘温大热,有大毒。通行诸经引用药。入手少阳经三焦、命门之剂。

《象》云:性走而不守,亦能除肾中寒甚。白术为佐,名术附汤,除寒湿之圣药也。湿药中少加之,通行诸经引用药也。治经闭,慢火炮。

《珍》云:治脾湿肾寒。

《本草》云:主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕寒湿,拘挛膝痛,脚疼,冷弱,不能行走,腰脊风寒,心腹冷痛,霍乱转筋,下利赤白,坚肌骨,强阴堕胎,为百药之长。

《液》云:入手少阴三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至。附子味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者不可僭用。如用之者,以其治四逆也。

《本草》又云:地胆为之使,恶蜈蚣,畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参。冬月采为附子,春月采为乌头。

《本草衍义补遗》:《衍义》论五等同一物,以形像命名而为用。至哉,斯言犹有未善,仲景八味丸附子为少阴之向导,其补自是地黄,后世因以附子为补,误矣!附子走而不守,取健悍走下之性以行地黄之滞,可致远。亦若乌头、天雄,皆气壮形伟,可为下部药之佐。无人表其害人之祸,相可用为治风之药,杀人多矣。治寒治风有必用者,予每以童便煮而浸之,杀其毒且可助下行之力,入盐尤捷。又堕胎为百药之长,慎之!

《本草发挥》:成聊摄云:附子之辛温,固阳气而补胃。又云:湿在经者,逐以附子之辛热。又曰:辛以散之,附子之辛以散寒。

洁古云:黑附子,其性走而不守,亦能除胸中寒甚。以白术为佐,谓之术附汤,除寒湿之圣药也。治湿药中宜少加之。通行诸经,引用药也,及治经闭。《主治秘诀》云:性大热,味辛甘,气厚味薄。轻重得宜,可升可降,阳也。其用有三:去藏府沉寒一也,补助阳气不足二也,温暖脾胃三也。然不可多用。慢火炮制,去皮脐用。又云:附子,热气之厚者,乃阳中之阳,故经云发热。又云:非附子不能补下焦之阳虚。

《本草纲目》:乌附毒药,非危病不用,而补药中少加引导,其功甚捷。有人才服钱匕即发燥不堪,而昔人补剂用为常药,岂古今运气不同耶?荆府都昌王,体瘦而冷,无他病。日以附子煎汤饮,兼嚼硫黄,如此数岁。蕲州卫张百户,平生服鹿茸、附子,至八十余,康健倍常。宋《医说》载:赵知府耽酒色,每日煎干姜熟附汤、吞硫黄金液丹百粒,乃能健啖,否则倦弱不支,寿至九十。他人服一粒即为害。若此数人,此皆脏腑禀赋之偏,不可以常理概论也。又《琐碎录》言:滑台风土极寒,民啖附子如啖芋栗,此则弛气使然乐。

附子性重滞,温脾逐寒。川乌性轻疏,温脾去风。若是寒疾,即用附子;若是风疾,即用川乌。一云:凡人中风,不可先用风药及乌、附。若先用气药,后用乌附乃宜也。又凡用乌、附,并宜冷服者,热因寒用也。盖阴寒在下,虚阳上浮。治之以寒,则阴气益甚,而病增,治之以热,则拒格而不纳。热药冷饮,下嗌之后,冷体既消,热性便发,而病气随愈。不违其情,而致大益,此反治之妙也。昔仲景治寒疝内结,用蜜煎乌头。《近效方》治喉痹,用蜜炙附子含之咽汁。丹溪治疝气,用乌头、栀子,并热因寒用也。东垣治冯翰林侄阴盛格阳伤寒,面赤目赤,烦渴引饮,脉来七、八至,但按之则散。用姜附汤加人参,报半斤,得汗而愈,此则神圣之妙也。

[附]治三阴伤寒,阴毒寒疝,中寒中风,痰厥气厥,柔痉癫痫,小儿慢惊,风湿麻痹,肿满脚气,头风肾厥头痛,暴泻脱阳,久痢脾泄,寒疟瘴气,久病呕哕,反胃噎膈,痈疽不敛,久漏冷疮。合葱涕,塞耳治聋。

[乌]助阳退阴,功同附子而稍缓。

《本草经疏》:附子全禀地中火土燥烈之气,而兼得乎天之热气,故其气味皆大辛大热,微兼甘苦而有大毒。气厚味薄,阳中之阴,降多升少,浮中沉无所不至。入手厥阴,命门,手少阳三焦,兼入足少阴、太阴经。其性走而不守,得甘草则性缓,得肉桂则补命门。《本经》主风寒咳逆邪气,寒湿踒躄,拘挛膝痛,脚疼冷弱,不能行步,以此诸病,皆由风寒湿三邪客之所致也。邪客上焦则咳逆,邪客下焦则成踒辟,拘挛膝痛,脚疼冷弱,不能行步。此药性大热而善走,故亦善除风寒湿三邪,三邪祛则诸证自瘳矣。癥坚积聚血瘕,皆血分虚寒,凝而不行所成,血得热则行,故能疗之。其主金疮,亦谓金疮为风寒所郁击,血瘀不活之证,而非血流不止之金疮也。《别录》又主腰脊风寒,脚气冷弱,心腹冷痛,及脾虚寒客中焦为霍乱,客下焦肝肾之分为转筋。借诸补气药则温中,补血药则强阴坚肌骨。火能消物,气性热极,入血善行,故善堕胎,为百药长。引参、术、黄芪、茯苓,则温暖脾胃,除脾湿,祛肾寒,补下焦阳虚。佐之以桂,则除脏腑沉寒,三焦厥逆,湿淫腹痛,胃寒蛔动,气虚经闭,补阳虚,散虚壅。亦可入足太阳、少阴,故治督脉为病,脊强而厥。督脉夹脊而上,并足太阳膀胱经,膀胱者,肾之府,故主之也。天雄、乌头、侧子,本是同生,第其形质有异,老嫩或殊,大热大毒则未始有别也。

简误:附子既禀地二之火气,兼得乎天之热气以生,是阴阳凑合,无非火热为性,气味皆然,毒可知已。论其性质之所能,乃是退阴寒,益阳火,兼除寒湿之要药;引补气血药入命门,益相火之上剂。若非阴寒寒湿,阳虚气弱之病,而误用之于阴虚内热,血液衰少,伤寒,温病,热病,阳厥等证,靡不立毙。谨列其害如下:医师司命,宜详玩而深鉴之,亦生人之大幸也。伤寒阳厥,其外证虽与阴厥相类,而其内实不相侔,何者?阳厥之病,若系伤寒温疫,其先必发热头疼口渴,其后虽头不疼而表热已除,然必面赤颧红,二便不利,小水必赤,或短少,是其候也,此当下之病也。产后血虚,角弓反张,病名曰痉。痉者,劲也。是去血过多,阴气暴虚,阴虚生内热,热则生风,故外兼现乎风证,其实乃阴血不足无以荣养于筋所致,足厥阴肝家大虚之候。此宜益阴补血清热则愈也。故凡病人一见内热口干,咽干口渴,渴欲引饮,咳嗽多痰,烦躁,五心烦热,骨蒸劳热恶寒,阴虚内热外寒,虚火上攻齿痛,脾阴不足以致饮食无味,小便黄赤短涩及不利,大便不通或燥结,腹内觉热闷,喜饮冷浆及鲜果,畏火及日光,兼畏人声木声,虚阳易兴,梦泄不止。产后发热,产后血行不止,及恶疮臭秽,小产憎寒壮热中暑厥晕,阴虚头晕,中暑暴泄,利下如火,赤白滞下。小儿中暑,伤食作泄,小便短赤,口渴思饮。血虚腹痛,按之即止。火炎欲呕,外类反胃而恶热焦烦,得寒暂止。中热腹中绞痛。中暑霍乱吐泻,或干霍乱。或久疟寒热并盛。或赤白浊,赤白淋,尿血,便血,血崩,吐衄,齿衄,舌上出血。目昏,神短,耳鸣,盗汗。汗血,多汗恶热。老人精绝阳痿,少年纵欲伤情,以致阴精不守,精滑。脑漏。妇人血枯无子,血枯经闭。肾虚小便余沥,血虚大便燥结,阴虚口苦舌干。心经有热,梦寐纭。下部湿热,行履重滞,湿热痿痹,湿热作泄,湿热脚气。小儿急惊内热,痘疮干焦黑陷,痘疮火闭不出,痘疮皮薄娇红,痘疮因热咬牙,痘疮挟热下利,痘疮余毒生痈。中风僵仆不语,中风口眼歪斜,中风语言謇涩,中风半身不遂,中风痰多神昏。一切痈疽未溃,金疮失血发痉。血虚头痛,偏头风痛。上来内、外、男、妇、小儿共七十余症,病属阴虚及诸火热,无关阳弱,亦非阴寒,法所均忌。倘误犯之,轻变为重,重者必死,枉害人命,此药居多。临证施治,宜谨审之。世徒见其投之阳虚之候,肺肾本无热证者,服之有起死之殊功,而不知其用之阴虚如上诸病,亦复下咽莫救。故特深著其害,以表其非尝试轻用之药也。业医君子,可不慎诸!

《本草蒙筌》:味辛、甘,气温、大热。浮也。阳中之阳也。有大毒。系乌头傍出,故附子佥名。畏人参、黄芪、甘草,防风。恶蜈蚣,气因浮中有沉,功专走而不守。凡和群家,可使通行诸经,以为引导佐使之剂也。除四肢厥逆,去五脏沉寒。噤闭牙关,末纳鹅管吹入;红突疔毒,末调酽醋涂消。口疮久不瘥,醋面和末贴脚底;脚气暴发肿。口疮久不瘥,醋面和末贴脚底;脚气暴发肿,醋汁搅末敷患间。漏疮锉片如钱,封口加艾可灸。暖脚膝健步,坚筋骨强阴。佐八味丸中,壮元阳益肾。非附子不能补下焦阳虚,故八味九加桂附,乃补肾经之阳;六味丸去桂附,盖补肾经阴也。丹溪谓:加为少阴向导,恐非是。君术附汤内,散寒湿温脾。阴经直中真寒,姜附汤煎可御。此须生用,不在制拘。助甘缓参芪成功,健润滞地黄建效。内伤热甚,速入勿疑。此药治外感证,非遍身表凉,四肢厥者,不可僭用。经云:壮火食气故也。治内伤证,纵身表热甚而气虚脉细者,正宜速入。经云:温能除大热是也。俗医不知、误为补剂。日相匀用,宁不杀人。孕妇忌煎,堕胎甚速。立春生者,乃谓乌头。气味制度,俱与附同。《本经》云:春采为乌头,冬采为附子。忌豉汁,恶藜芦。反半夏栝蒌,暨贝母及蔹。白芨、白蔹。远志为使,诸经通行。理风痹,却风痰,散寒邪,除寒痛。破滞气积聚,去心下痞坚。亦能堕胎,孕妇切忌。煎膏名射罔须识,敷煎射禽兽即亡。倘误中人,甘草急嚼。蓝青萍草,亦可解之。

《本草乘雅》:附子、天雄、侧子,即乌头种子,奇生无偶者曰天雄,偶生旁立者曰附子,旁生支出者曰侧子。侧子青阳,附子显明,天雄巨阳耳。故附子司显明,主润宗筋,束骨而利机关也。显明阳虚,则宗筋纵,致踒躄拘挛,膝痛不能行步矣。并司宗气不会呼吸,为咳逆,及血失气帅,为症坚积聚者,莫不徭风寒寒湿为痹因,不能则为病热之为形证者也。设肺热叶焦,发为踒躄者,所当避忌。咳逆邪深,寒湿气死,机关已弛,坚凝固结者,匪此真火点化,未易开通耳。

青阳,少阳也;显明,阳明也;巨阳,太阳也。显明阳虚之踒躄,太阴阴虚之踒躄,差之毫厘,谬则千里。

《药性解》:黑附子,味辛甘,性大热,有大毒,通行诸经。主六腑沉寒、三阳厥逆、癥坚积聚、寒湿拘挛、霍乱转筋、足膝无力,堕胎甚速。地胆为使,恶蜈蚣,畏人参、甘草、黄芪、防风、黑豆。

按:附子为阳中之阳,其性浮而不沉,其用走而不息,故于经络靡所不入,宜致堕胎祛癥积等症者。辛甘大热,能补命门衰败之火,以生脾土,故仲景四逆汤用以回肾气,理中汤用以补脾,八味丸用以补肾脾。譬如躁悍之将,善用之奏功甚捷,不善用之为害非轻。丹溪以为仲景取其行地黄之滞而不能有补,则古方用黑附一味,可以回阳,不补而能之乎。丹溪之言,于理未当。虽然,彼或鉴误用之弊,有激而发耳。如法制之,毒性尽去,且令下行。若痼冷阳脱,但微炮之。

《药鉴》:味辛性热,有大毒,气味俱厚,浮也,阳中之阴也。其性浮而不沉,其用走而不守。附六腑之沉寒,补三阴之厥逆。仲景八味丸用为少阴之向导,正取其健悍走下之性,以行地黄之滞,人以为补,则误矣。血药用之,行经而能补血。气药用之,行经而能补气。非大虚寒之症,不可轻用。孕妇勿用。

《景岳全书》:气味辛甘,腌者大咸,性大热,阳中之阳也。有毒。畏人参、黄芪、甘草、黑豆、绿豆、犀角、童便、乌韭、防风。其性浮中有沉,走而不守。因其善走诸经,故曰与酒同功。能除表里沉寒,厥逆寒噤,温中强阴,暖五脏,回阳气,除呕哕霍乱,反胃噎膈,心腹疼痛,胀满泻痢,肢体拘挛,寒邪湿气,胃寒蛔虫,寒痰寒疝,风湿麻痹,阴疽痈毒,久漏冷疮,格阳喉痹,阳虚二便不通,及妇人经寒不调,小儿慢惊等证。大能引火归源,制伏虚热,善助参芪成功,尤赞术地建效。无论表证里证,但脉细无神,气虚无冗,所当急用。故虞抟曰:附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴;引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛除在里之冷湿。吴绶曰:附子乃阴证要药,凡伤寒传变三阴,及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之;或厥冷脉沉细者,尤急须用之,有退阴回阳之力、起死回生之功。近世阴证伤寒往往疑似而不敢用,真待阴极阳竭而用,已迟矣。且夹阴伤寒,内外皆阴,舍此不用,将何以救之?此二公之言,皆至言也,不可不察。惟孕忌服,下胎甚速。合葱涎塞耳,亦可治聋。

附子制法,稽之古者,则有单用童便煮者,用姜汁盐水者,有用甘草、黄连者,有数味皆兼而用者,其中宜否,最当详辨。夫附子之性热而刚急,走而不守,土人腌以重盐,故其味咸而性则降。今之所以用之者,正欲用其热性以回元阳,以补脾肾,以行参、芪、熟地等功,若制以黄连,则何以藉其回阳?若制盐水,则反以助其降性。若制以童便,则必不免于尿气,非惟更助其降,而凡脾气大虚者,极易呕哕,一闻其臭,便动恶心,是药未入口,而先受其害,且其沉降尤速,何以达脾?惟是姜汁一制颇通,第其以辛助辛,似欠和平,若果直中阴寒等证,欲用其热,此法为良;至若常用而欲得其补性者,不必用此。

用甘草不拘,大约酌附子之多寡而用。其所以必用甘草者,盖以附子之性急,行甘草而后缓;附子之性毒,得甘草而后解;附子之性走,得甘草而益心脾;附子之性散,得甘草而后调营卫,此无他,亦不过济之以仁而后成其勇耳。

又如药之性毒者,何可不避?即如《本草》所云某有毒、某无毒,余则甚不然之,而不知无药无毒也。故热者有热毒,寒者有寒毒,若用之可当,凡能病人者,无非毒也。即如家常茶饭,本皆养人之正味,其或过用误用,亦能毒人,而况以偏味偏性之药乎?但毒有大小,用有权宜,此不可不察耳。矧附子之性,虽云有毒,而实无大毒,但制得其法,用得其宜,何毒之有?今之人不知其妙,且并人参、熟地而俱畏之。夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维,病而至于可畏,势非庸所济者,非此四物不可,设若逡巡,必误乃事。今人直至必不得已而后用附子,事已无济矣。事无济则反罪之,将附子诚废物乎?

嗟夫!人之所以生者,阳气耳,正气耳。人之所以死者,阴气耳,邪气耳。人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。兵不可久用,故良将用于暂;乱不可忘治,故良相不可缺。矧夫附子虽烈,而其性扶阳,有非硝黄之比;硝、黄似缓,而其性阴泄,又非桂附可例。华元化曰:得其阳者生,得其阴者死。《内经》曰:门户不要,人履芒硝、大黄若坦途,视参、附、熟地为蛇蝎,愚耶?知耶?

《本草备要》:大燥回阳,补肾命火,逐风寒湿。

辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳,引补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理,以逐在表之风寒,同干姜、桂枝温经散寒发汗。引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。能引火下行。亦有津调贴足心者。入八味丸内,亦从地黄等补阴。治三阴伤寒,吴绶曰:附子阴证要药。凡伤寒传变三阴,中寒夹阴,身虽大热,而脉沉细者;或厥阴腹痛,甚则唇青囊缩者,急须用之。若待阴极阳竭而用之,已迟矣。东垣治阴盛格阳,伤寒面赤目赤,烦渴引饮,脉七八至,但按之则散,用姜附汤加人参投半斤,得汗而愈,此神圣之妙也。中寒中风,卒中曰中,渐伤曰伤。轻为感冒,重则为伤,又重则为中。气厥痰厥,虚寒而厥者宜之。如伤寒阳盛格阴,身冷脉伏,热厥似寒者,误投立毙,宜承气、白虎等汤。咳逆风寒。呕哕,胃寒。膈噎,膈噎,多由气血虚,胃冷、胃槁而成。饮可下而食不可下,槁在吸门,喉间之厌会也;食下胃脘痛,须臾吐出,槁在贲门,胃之上口也,此上焦,名噎;食下良久吐出,槁在幽门,胃之下口也,此中焦,名膈;朝食暮吐,槁在阑门,大小肠下口也,此下焦,名反胃。又有痰饮、食积、瘀血壅寒胃口者,如寒痰胃冷,则宜姜附参术;胃槁者当滋润,宜四物、牛羊乳,血瘀者加韭汁。当与韭汁、牛乳二条,参看论治。脾泄,命火不足。冷痢寒泻,霍乱转筋,脾虚寒客中焦为霍乱,寒客下焦肝肾为转筋。热霍乱者禁用。拘挛风痹,癥瘕积聚,督脉为病,脊强而厥,小儿慢惊,痘疮灰白,痈疽不敛,一切沉寒痼冷之证,经曰:阴盛生内寒,阳虚生外寒。助阳退阴,杀邪辟鬼,《本草》未载。通经堕胎。凡阴证用姜附,药宜冷服,热因寒用也。盖阴寒在下,虚阳上浮,治之以寒,则阴益盛;治之以热,则拒格不纳。用热药冷饮,下嗌之后,冷体既消,热性便发,情且不违,而致大益,此反治之妙也。又有寒药热饮治热证者,此寒因热用,义亦相同也。经曰:正者正治,反者反治。如用寒治热,用热治寒,此正治也;或以寒治寒,以热治热,此反治也。经所谓必伏其所主,而先其所因,盖借寒药热药为反佐,以作向导也,亦曰从治。王好古曰:用附子以补火,必防涸水。如阴虚之人,久服补阳之药,则虚阳益炽,真阴愈耗,精血日枯,而气无所附丽,遂成不救者多矣。生用发散,熟用峻补。赵嗣真曰:仲景麻黄附子细辛汤,熟附配麻黄,发中有补;四逆汤生附配干姜,补中有发其旨微矣。朱丹溪曰:乌附行经,仲景八味丸用为少阴向导,后世因以为补药,误矣。附子走而不守,取其健悍走下,以行地黄之滞耳。相习用为风药及补药,杀人多矣。昂按:附子味甘气热,峻补元阳,阳微欲绝者,回生起死,非此不为功,故仲景四逆、真武、白通诸汤多用之。其有功于生民甚大,况古人日用常方,用之最多,本非禁剂,丹溪乃仅以为行经之药,而行用作补药,多致杀人,言亦过矣。盖丹溪法重滋阴,故每訾阳药,亦其偏也。王节斋曰:气虚用四君子汤,血虚用四物汤,虚甚者俱宜加熟附。盖四君四物,平和宽缓之剂,须得附子健悍之性行之,方能成功。附子热药,本不可轻用,但当病,则虽暑热时用亦可用也。畏人参、黄芪、甘草、防风、犀角、绿豆、童便,反贝母、半夏、瓜蒌、白及、白蔹。中其毒者,黄连、犀角、甘草煎汤解之,黄土水亦可解。

《本经逢原》:附子气味俱厚而辛烈,能通行十二经,无所不至。暖脾胃而通膈噎,补命门而救阳虚,除心腹腰膝冷痛,开肢体痹湿痿弱,疗伤寒呃逆不止,主督脉脊强而厥,救寒疝引痛欲死,敛痈疽久溃不收,及小儿脾弱慢惊,并须制熟用之。附子为阴证要药,凡伤寒阴证厥逆,直中三阴,及中寒夹阴,虽身热而脉沉细,或浮虚无力者,非此不治。或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须生附以峻温散之。《本经》治风寒咳逆,当是阴寒呃逆,亥豕之谬。详《本经》所主诸证,皆阴寒之邪,乘虚客犯所致。其主金疮者,是伤久气血虚寒,不能收敛,非血出不止之金疮也。《别录》又主腰脊风寒,脚气疼弱,心腹冷痛等病,总取温经散寒之力耳。附子禀雄壮之质,有斩关夺将之能,能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以培养不足之真阴;引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛除在里之冷湿。附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药。然须并用生者,方得开通经络。若气虚热甚,宜少阴熟附,以行参、芪之力。肥人多湿,亦宜少加乌、附行经。附子得干姜、炙甘草,名四逆汤,主少阴经寒证。得桂枝、甘草、姜、枣,名桂枝附子汤,治风湿相搏,身体疼烦,不能转侧。得白术、甘草、姜、枣,名术附汤,治风虚头重眩极。得麻黄、细辛,名麻黄附子细辛汤,治少阴病发热脉沉。得大黄、芩、连,名附子泻心汤,治心下痞而恶寒汗出。得大黄、细辛,名大黄附子汤,治胁下偏痛,发热脉弦紧。得参、术、苓、芍,名附子汤,治少阴病始得之,背恶寒。得茯苓、白术、芍药、生姜,名真武汤,治少阴病腹痛,小便不利,四肢疼痛自利。得干姜、葱白,名白通汤,治少阳病利下脉微,若厥逆无脉,干呕而烦,面色赤,加葱白以通阳气。此皆得配合之神妙,能起死回生于反掌间,生熟各随本方。赵嗣真云:生附配干姜,补中有发;熟附配麻黄,发中有补。宜生宜熟,不出此中妙用也。至于崔氏八味丸,用为少阴向导,后世认为补药,误矣。东垣治阴盛格阳,面赤目赤,烦渴引饮,脉来七八至,但按之即散者,用干姜附子汤,加人参半斤,服之得汗而愈。时珍云:阴寒在下,虚阳在上,治之以寒,则阴气愈盛;治之以热,则拒而不纳。热药冷服,下咽之后,冷性既消,热性便发,病气随愈,此热因寒用之法也。附子性沉着,温脾逐寒;乌头性升发,温脾去风。若寒疾即用附子,风疾即用乌头,二药俱走而不守,故堕胎为百药长。然妊娠脉弦发热,胎胀恶寒,小腹如扇,《金匮》用附子汤以安其胎,此神圣之妙用也。若伤寒发热头痛皆除,热传三阴而见厥逆脉沉。此厥深热深之候,证必先发热头痛,七八日或十余日后,而见厥冷脉沉。此为阳厥,大便必不泻而闭。及温疫热伏厥逆,与阴虚内热,火郁于内而恶寒者误用,不旋踵告变矣。附子乃退阴回阳必用之药,近世疑而不用,直待阴极阳竭,而用已迟矣。且夹阴头痛,足冷,上热下寒,阴邪内盛,阳气外衰,急需人参健脉以益其原,佐以附子温经散寒。舍此不用,将何救之?

《本草崇原》:附子禀雄壮之质,具温热之性,故有大毒。《本经》下品之药,大毒、有毒者居多,《素问》所谓毒药攻邪也。夫攻其邪而正气复,是攻之即所以补之。附子味辛性温,生于彰明赤水,是禀大热之气,而益太阳之标阳,助少阳之火热者也。太阳阳热之气,不循行于通体之皮毛,则有风寒咳逆之邪气。附子益太阳之标阳,故能治也。少阳火热之气,不游行于肌关之骨节,则有寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走之证。附子助少阳之火热,故能治也。癥坚积聚,阳气虚而寒气内凝也。血瘕,乃阴血聚而为瘕。金疮,乃刀斧伤而溃烂。附子具温热之气,以散阴寒,禀阳火之气,以长肌肉,故皆治也。

凡人火气内衰,阳气外驰,急用炮熟附子助火之原,使神机上行而不下殒,环行而不外脱,治之于微,奏功颇易。奈世医不明医理,不识病机,必至脉脱厥冷,神去魄存,方谓宜用附子。夫附子治病者也,何能治命?甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎。每告人曰:附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。嗟嗟!以若医而遇附子之证,何以治之。肯后利轻名而自谢不及乎?肯自居庸浅而荐贤以补救乎?必至今日药之,明目药之,神气已变,然后覆之,斯时虽有仙丹,莫之能救。贤者于此,或具热衷,不忍立而视其死,问投附子以救之,投之而效,功也。投之不效,亦非后人之过。前医唯恐后医奏功,只幸其死,死后推过,谓其死,由饮附子而死。噫,若医而有良心者乎,医不通经旨,牛马而襟裾,医云乎哉。

如用附子,本身有一两余者,方为有力。侧子分两须除去之,土人欲增分两,用木杯将侧子敲平于上,故连侧子重一两五六钱者,方好。土人又恐南方得种,生时以戎盐淹之,然后入杯敲平。是附子本无咸味,而以盐淹之,故咸也。制附子之法,以刀削去皮脐,剖作四块,切片,用滚水连泡二次,去盐味、毒味,晒半燥,于铜器内炒熟用之。盖上古司岁备物,火气司岁,则备温热之药。《经》曰:司岁备物,专精者也。非司岁备物,气散者也。后世不能如上古之预备,故有附子火炮之说。近世皆有童便煮之。乃因讹传讹,习焉不知其非耳。

《本草求真》:[批]补命火,逐冷厥。

附子专入命门。味辛大热,纯阳有毒,其性走而不守,好古曰:其性走而不守,非苦干姜止而不行。通行十二经,无所不至,为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症,用此无不奏效。吴缓曰:附子乃阴症要药,凡伤寒传变三阴,阴中寒夹阴,虽身大热,而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。近世阴症伤寒,往往疑似不敢用附子,直待阴极阳竭而用之,已迟矣。且夹阴伤寒,内外皆阴,阳气顿衰,必须急用人参以益其原,佐以附子温经散寒,舍此不用,将何以救之!故书皆载能治寒毒厥逆,书曰,阴阳不相顺接谓之厥。又曰,厥者尽也,逆者乱也。即血气败乱之谓也。凡厥有阳有阴,但察伤寒初起,头痛发热恶寒,后则四肢厥冷,乍温,大便燥实,谵语发渴,扬手掷足,不恶寒但恶热,脉来沉滑而数,重按有力,是为阳厥,宜用承气、白虎等汤以治。若初起并无身热头痛便恶寒,四肢厥逆,直过肘膝不温,唇与爪甲青黑,欲引衣踡卧,二便清利,不渴,或腹痛泄利清谷,或凛凛面如刀刮,或口吐涎沫,或干呕呃逆,脉来沉细无力,方谓阴厥,宜用附子理中汤、四逆汤以治。呃逆呕哕,寒呃症不一端,有误服寒凉,水饮停心而致气逆而呃;有阳气衰微,内寒迫其相火上冲而呃;有偶食生冷,阳气不得舒发而呃;有阴寒直中于胃,而致气不克舒而呃;有吐利后,胃气虚寒而呃者。经曰:病深者必发哕,属于胃中虚寒者居多。膈噎脾泄,食至喉即返,是槁在于吸间厌会,其证谓噎;食下胃脘,须臾吐出,是槁在于贲门,胃之上口,其症谓膈;食下良久吐出,是槁在于幽门,胃之下口,其症谓之反胃。历考诸书,皆以噎膈为有火,反胃为无火,而士材又谓但察脉大有力,呕吐酸臭,当作热治;脉小无力,呕吐清水,当作寒医;色之黄白而枯者为虚寒;色之红赤而泽者为实热,能合色脉,庶乎无误。汪昂云:脾泄命火不足。冷痢寒泻,霍乱转筋,拘挛风痹,癥瘕积聚,督脉为病,脊强而厥,小儿慢惊,痘疮灰白,痈疽不敛,皆属于寒者。其入补气药中,则追失散之元阳;入发散药中,则能开腠理以逐在表之风寒;入温暖药内,则能以祛在里之寒湿。虞抟独书所云,入补血药,则能以滋不足之真阴,缘阴与阳相为依附,补阳即所以滋阴。若使水亏火盛,用以辛热纯阳,不更使火益盛而水益亏乎!好古曰:非身凉而四肢厥逆者,不可僭用服附子以补火,必防涸水。故崔氏八味丸中,用此为以为补阴向导,使阴从阳复。然丹溪谓其雄悍无补,而且杀人,其言似谬。荆府都昌王,体瘦而冷,无他病,日以附子煎汤饮,兼嚼硫黄,如此数岁。蕲州卫张百户,平生服鹿茸、附子药,至八十岁康健倍常。宋张杲《医说》载赵知府耽酒色,每日煎干姜熟附汤,吞硫黄金液丹百料,乃能健啖,否则倦弱不支,寿至九十。他人服一粒即为害,若此数人者,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常理概论也。但阴极似阳,服之不宜热投。时珍曰:阴寒在下,虚阳上浮,治之以寒,则阴气益甚而病增;治之以热,则拒格而不纳。热药冷饮,下咽之后,冷体既消,热性便发,而病气随愈,不违其情而致火益,此反治之妙也。发散附子须生,如四逆汤,生附配干姜之类;用补附子宜熟,如仲景麻黄附子细辛汤,熟附配麻黄这类。

《得配本草》:畏防风、甘草、人参、黄芪、黑豆、绿豆、童溲、犀角。恶蜈蚣,忌豉汁。

大辛大热,有大毒。入手少阴经,通行十二经络。主六腑沉寒,回三阴厥逆。雄壮悍烈之性,斩关夺门之气,非大寒直中阴经,及真阳虚散几脱,不宜轻用。

引补气药追复失散之元阳;引补血药滋养不足之真阴;引发散药驱逐在表之风寒;引温暖药祛除在里之冷湿。

得蜀椒、食盐,下达保命门。配干姜,治中寒昏困;配黑山栀,治寒疝诸痛;配生姜,治肾厥头痛;配肉果粥丸,治脏寒脾泄;配白术,治寒湿;配半夏、生姜,治胃中冷痰;配泽泻、灯心,治小便虚闭;两尺脉沉者可用。配煅石膏等分为末,入麝香少许,茶酒任下,治头痛。合荆芥,治产后瘛疭;生用为宜,若血虚生热,热生风者,投之立毙。合肉桂,补命门相火。

回阳,童便制;壮表,面裹煨。亦是一法。或蜜灸用,或蜜煎用。

中其毒者,生甘草、犀角、川连,煎汤服之可解。

怪症:两足心凸肿,头黑硬如钉,胫骨生碎孔,骨髓流出不止,身发寒颤,但思吃酒,不想饮食,此肝肾冷热相吞也。用制附子研末调涂,内服韭子汤,效。

世人仅见阳虚无热者,投之有起死之功,而不知阴虚火动者,下咽无救死之法。何竟以附子为补剂,虚弱者非此不可。因见水亏火炎,滋阴多不见效,动以为寒凉伤胃。温补可除大热,必须参、附,然后见功。凉补既久,暂投一二,或者暂觉爽健,岂知内火一起,变害非常,即使复进凉补,求日前之安泰而不可得。又见伤寒阳证,时疫火证,大半手足厥逆,舌苔粉白,喜热饮,大恶寒凉,错认为内真寒、外假热,进附、桂以助命门之火,且曰浮游之火,附、桂引之,而火自归元。因之枉杀人命,不可胜指。

《神农本草经读》:《素问》谓以毒药攻邪,是回生妙手,后人立补养等法,是摩棱巧术,究竟攻其邪而正气复,是攻之所以补之也。

附子味辛气温,火性迅发,无所不到,故为回阳救逆,第一品药。

《本经》云:“风寒咳逆邪气”,是寒邪之逆上于焦也;“寒湿痿礔拘挛,膝痛不能行步”,是邪气着于下焦筋骨也;“症坚积聚血瘕,”是寒气凝结,血滞于中也,考《大观本草》,“咳逆邪气”句下,有“温中金疮”四字,以中寒得暖而温,血肉得暖而合也。

大意上而心肺,下而肝肾,中而脾胃,以及血肉筋骨营卫,因寒湿而病者,无有不宜,即阳气不足,寒自内生,大汗大泻,大喘中风卒倒等症,亦必仗此大气大力之品,方可挽回,此《本经》言外意也。

又曰:附子主寒湿,诸家俱能解到,而仲景用之,则化而不可知之谓神,且夫人之所以生者,阳也,亡阳则死。亡字分二义,一无方切、音忘,逃也,即《春秋传》“出亡”之义也;一微夫切、音无,无也,《论语》“亡而为有”,《孟子》“问有余,曰亡矣”之义也。误药大汗不止为亡阳,如唐之幸蜀,仲景用四逆汤、真武汤等法以迎之;吐利厥冷为亡阳,如周之守府,仲景用通脉四逆汤、姜附汤以救之。且太阳之标阳,外呈而发热,附子能使之交于少阴而热已;少阴之神机病,附子能使自下而上而脉生,周行通达而厥愈;合苦甘之芍草而补虚;合苦淡之苓芍而温固,元妙不能尽述,按其立法,与《本经》之说不同,岂仲景之创建欤!然《本经》谓“气味辛温有大毒”七字,仲景即于此悟出附子之大功用,温得东方风木之气,而温之至则为热,《内经》所谓“少阴之上,君火主之”是也,辛为西方燥金之味,而辛之至则反润,《内经》所谓“辛以润之”是也。

物性之偏处则毒,偏而于无可加处则大毒,因“大毒”二字,知附子之温为至极。辛为至极也,仲景用附子之温有二法,杂于苓芍甘草中,杂于地黄、泽泻中,如冬日可爱,补虚法也;佐以姜桂之热,佐以麻辛之雄,如夏日可畏,救阳法也。用附子之辛,亦有三法,桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤,辛燥以祛除风湿也;附子汤、芍药甘草附子汤,辛润以温补水脏也;若白通汤、通脉四逆汤、加人尿猪胆汁,则取西方秋收之气,保复元阳,则有大封大固之妙矣。

《神农本草经百种录》:味辛,温。主风寒咳逆邪气,寒邪逆在上焦。温中,除中焦之寒。金疮,血肉得暖而合。破癥坚积聚,血瘕,寒气凝结,血滞于中,得热乃行也。寒湿踒躄,拘挛,膝痛不能行步。此寒邪之在下焦筋骨间者。

凡有毒之药,性寒者少,性热者多。寒性和缓,热性峻速,入于血气之中,刚暴驳烈,性发不支,脏腑娇柔之物,岂能无害,故须审慎用之。但热之有毒者,速而易见;而寒之有毒者,缓而观察,尤所当慎也。

《本草新编》:附子,味辛,气温、大热,浮也,阳中之阳,有大毒。大者为天雄,小者为川乌。天雄过热,不可用;川乌热太劣,不若附子之适于用也。制法:每个用甘草五钱,煮水一碗,将附子泡透,不必去皮脐尖子,正要全用为佳。取甘草至仁,以制不仁也。无经不达,走而不守,但可为臣使,佐群药通行诸经,以斩关夺门,而不可恃之安抚镇静也。去四肢厥逆,祛五脏阴寒,暖脚膝而健筋骨,温脾胃而通腰肾,真夺命之灵丹,回春之仙药也。用之当,则立刻重生;用之不当,则片时可死。畏之而不敢用,因循观望,必有失救之悲;轻之而敢于用,孟浪狂妄,又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳,而慎用之也。夫附子,阳药也,以阳治阴,最为相宜,以阳治阳,自然相恶。阳主热,而阴主寒,有如冰炭,何至错误。惟阳似阴,而阴似阳,以假乱真,往往杀人,惨于刀刀也。我今辨阴阳寒热之殊,使用附子者尽生人,而不再误杀人也。阴热之症,乃肾水之耗,而肾守之火不能下安于肾宫,上冲于咽喉口齿之间,其舌必滑者也。论理大补其真阴之水,水旺而火又不归。然而,徒补其水,火虽少衰,终不能一时骤降,少用附子,同肉桂入于六味地黄汤中,大剂冷服,下喉而火即消,归下肾内,上焦之热,尽化为清凉矣,此用附子以治阴热之秘法也。阳热之症,乃心火之盛,移于其热胃中,发狂而大叫,或失神而谵语,手足反现冰冷,而胸前膈上多有发斑者,必大渴呼水,而舌胎或红、或黄、或灰黑,必燥而峭,开裂成绫者也。论理不必从治,竟用三黄石膏直治其火,火泻而肾水不干,可免亡阳祸。然火过于旺盛,用大寒之药,恐致格拒,尚不入加附子一片,重一分,入于三黄石膏汤中,以火从火,引苦寒之药下行,而不相背,热性过而寒性发,自能泻火邪于顷刻矣,此用附子以治阳热之秘法也。阴寒之病,乃寒邪直中于肾经,此伤寒之卒病也。肾受寒邪,命门之火自不能藏,欲遁出于躯壳之外,而寒乘胜追逐,犯于脾则腹痛,犯于肝乃胁痛,犯于心则心痛,或手足青者有之,或筋骨拘挛者有之,或呕或吐,或泻或利,甚则身青袋缩,死生悬于反掌,真危急存亡之秋也。探其舌必滑,急用附子二三钱、人参五六钱或一二两、白术一二两、干姜二钱,同煎服之,下喉而阳回寒散矣,此阴寒用附子之法有如此。阳寒之病,平素伤其脾胃之气,不能荣卫于一身,以致风寒但犯,发热恶寒,喜卧而不喜语言,喜静而不喜纷扰,与之饮食,又能知味,身虽热,而神思甚清,脉必细微,气必甚怯,此阳气不足,而邪乃中之也,其舌虽干而必滑,急用理中汤加附子一钱治之,正气足而邪自散矣。温甘除大热,非此之谓欤。阳寒用附子之法,又如此。知此四治,触类旁通,断无误用之失矣。

或问附子有毒,用之得当,可以一服即回阳,有毒者固如是乎?附子之妙,正取其有毒也。斩关而入,夺门而进,非藉其刚烈之毒气,何能祛除阴寒之毒哉。夫天下至热者,阳毒也,至寒者,阴毒也。人感阴寒之气,往往至手足一身之青黑而死,正感阴毒之深也。阴毒非阳毒不能祛,而阳毒非附子不胜任。以毒治毒,而毒不留,故一祛寒而阳回,是附子正有毒以祛毒,非无毒以治有毒也。

或问附子入之于三生饮中,救中风之垂绝,何以必生用之乎?此实有妙义存焉。夫中风,非风也,乃气虚而痰塞于心中,故一时卒中,有似乎风之吹倒也。若作风治,十死九矣。必须用人参为君,附子为佐,加之生南星、生半夏、生姜,而后可以开其心窍,祛逐其痰涎,使死者重生也。世人皆以为人参之功也,苟非附子,何以推荡而奠宁哉?然此时用熟附子,正恐未必神效,往往有缓不济事之忧。必生用之者,取其无所牵制,则斩关突围而入,自能破劲敌于须臾也。药中用霸气而成功者,此类是欤。

或问参附汤之治阴寒直中,又救一时之垂绝者,何以又不用生附子耶?夫熟附子之治直中阴寒也,欲救其回阳也。阴寒入于至阴之肾中,祛命门之火出外,而不敢归宫,真火越出,而阴寒乘势祛逐,元阳几无可藏之地,此时而不大用人参,则元阳飞出于躯壳之外矣。然而徒用人参,不佐之以附子,则阴寒大盛,人参何能直入于腹中,以生元阳于无何有之乡?既用附子,而不制其猛悍之气,则过逐阴寒,一往不顾,未必乘胜长驱,随阴寒而尽散热,必元阳无可归,而气又遽亡。故必须用熟者,同入于人参之中,既能逐阴寒之外出,又且引元阳之内归,得附子之益,去附子之损,所谓大勇而成其大仁也。

或问附子阳药,宜随阳药以祛除,何以偏用之阴药以滋补乎?盖附子大热之品也,入于阳药之中者,所以救一时之急;入于阴药之中者,所以治久滞之疴。凡阳虚之症,宜用阳药救之,故附子可多用以出奇;阴虚之病,宜用阳药养之,故附子可少用以济胜。阳得阴而功速,阴得阳而功迟,各有妙用也。

或疑附子之功,有以少而成功者,又是何故?夫急症宜多,而缓症宜少,此用附子之法也。但古人有用附子止一片而成功,非藉其斩关夺门之神也。盖附子无经不达,得其气而不必得其味,入于经而不必留于脏,转能补气以生气,助补血而生血,而不至有增火增热之虞,反成其健土关胃之效也。

或问附子何以必得人参以成功,岂他药独不可制之乎?夫人参得附子则直前,无坚不破;附子得人参则功成,血脉不伤。至于他药,未尝不可兼投。然终不知人参与附子,实有水乳之合也。

或问缪仲醇论附子之害,其言又可采否?噫!仲醇之心则仁矣,而论证尚未尽善也。如言外寒,脾阴不足,以致饮食无味,喜饮冷浆及鲜果,血虚腹痛,按之即止,火炎欲呕,或干霍乱,或大疟寒热并盛,老人精绝,阳痿,少年纵欲伤精,阴精不守,精滑,脑漏,妇人血枯无子,血枯经闭,肾虚小便余沥,梦寐纷纭,行履重滞,痹症,中风僵仆不语,中风口眼歪斜,中风言语蹇涩,中风半身不遂,中风痰多神昏,阴症痈疽未溃,其三十一症,皆必须附子,十补阴,三补阳,始能夺命奏功。仲醇一概戒人勿用,庸医执滞不通,坚信不用附子以回阳,又何以生阴以续命乎?虽仲醇过于谨慎,与其乱用杀人于顷刻,不若烦用以听其自生。然病实可生,任其悠忽,因循失救,而奄奄坐已,又行医之过也。铎所以将仲醇所忌七十二症之中,摘其宜用附子者,表而出之,以亦其救病之延生,勿坐视听死也。

或问缪仲醇之过慎,未必非全生之道,吾子以其所忌者,摘出以交之,必自万一杀人,过不在子乎?嗟乎!仲醇之所慎者,正病所不必真者也。岂独不必慎,实症之不可慎者也。宜慎而不慎,与不可慎而又慎者,非至中之道也。

《本草分经》:辛、甘,大热,纯阳。其性浮多沉少,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复失散之元阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理以逐在表之风寒;引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。治督脉为病及一切沉寒痼冷之症。生用发散,熟用峻补。误服祸不旋踵。中其毒者,黄连、犀角、甘草煎汤解之。或用澄清黄土水亦可。

天雄,附子细长者为天雄。大燥回阳,补下焦肾命阳虚,逐风寒湿。为风家主药。发汗,又止阴汗。

《本草思辨录》:邹氏论附子天雄乌头之性用颇精,为节5其说曰:乌头,老阴之生育已竟者也;天雄,孤阳之不能生育者也;附子,即乌头天雄之种,含阴包阳者也。老阴生育已竟者,其中空,以气为用;孤阳不能生育者,其中实,以精为用。气主发散,精主敛藏。发散者能外达腠理,敛藏者能内入筋骨。附子则兼备二气,内充实,外强健,且其物不假系属,以气相贯而生,故上下表里无乎不到。惟其中蓄二物之精,斯能兼擅二物之长,其用较二物为广尔。

《本经》附子主风寒咳逆邪气,后世缘此多以为治风之药,其实经文深奥,义别有在也。夫风有伤与中之分,伤者伤于营卫,中者中于经络脏腑。伤营卫者,寒郁于表而易化热,宜麻桂决不宜附子;中经络脏腑者,寒根于里而阳本虚,用麻桂又贵用附子。附子非风药,而《本经》之主风寒,盖指中风之风寒言,非指伤风之风寒言也。

《外台》谓中风多从热起,故中风有寒亦有热。风引汤治热之方也,热不用附子,固不待言。小续命治寒之方也,若附子即以驱风,何以附子外不少风药?其有附子无风药,如《近效》术附汤治风虚者有之,未闻能散外入之邪风也。

邹氏谓附子之治风寒,是阳气不荣,风寒侵侮,阳振而风寒自退。似非不知附子治风寒之理者。乃又谓仲圣用生附子之方,皆兼有表证,而其所引白通汤、附子汤,则并无未解之表邪。夫白通所以用葱白者,用少阴下利一往不返,失地道上行之德,葱白能入少阴而升之,非以表汗。附子汤证,是少阴受寒,而阳气不能四周。表何尝有风,脉沉固不当汗,且其主诠以参术之补,芒芍之降,又岂足胜解表之任。至仲圣附子用生,非属汗后,即是下利脉沉,汗后宜补表阳,下利脉沉宜挽其气,生用自胜熟用,此仲圣生用之意也。

或难予曰:恶风加附子,越婢汤非明证乎?何说之傎也!曰:大青龙汗出恶风者不可服,越婢汤加附子,则证为汗出恶风,若附子又从而汗之,独不畏厥逆筋惕肉耶?盖加附子正以其汗出。赵氏云:恶风者阳虚,故加附子以入阳。然则舍附子则有亡阳之祸,岂果为驱风哉?

用附子于中风风寒,原可不过分,故三生饮无风药,以阳气一充而邪即自消也。若他风寒证,则定须分治。邹氏亦颇以附子与表药对举,暗中逗出,足见附子外尚有表药,其所引桂枝加附子汤等八方皆是也。惟其中桂枝附子、白术附子、甘草附子,则为治风湿之方;桂甘姜枣麻辛附子,则为治气分之方。夫风为阳邪,附子阳药,以其人阳虚而寒重,非扶阳则风不能以徒驱,故扶阳与驱风并行。寒为阴邪,湿亦为阴邪,风湿之风,与伤风之风,亦致不同,非阳虚不尔,故亦需附子。气分者,水寒之气,结于心下,证由少阴阳虚而来。故麻辛附子,温少阴而发汗;桂甘姜枣,化上焦之阳而开结,此从表解。枳术汤则从中泄,病同而治不同。水饮所作四字,赵氏本上下条皆有之,极是。又麻黄附子汤,以麻黄发表而少阴脉沉用之,正赖有附子温少阴也,否则脉沉无发汗之理矣。

附子为温少阴专药,凡少阴病之宜温者,固取效甚捷。然如理中汤治腹满,黄土汤治下血,附子泻心汤治心痞,甚至薏苡附子败酱散治肠痈,如此之类,亦无往不利。惟其挟纯阳之性,奋至大之力,而阴寒遇之辄解,无他道也。

天雄,仲圣惟天雄散一方,附子桂枝加龙骨牡蛎汤后,不言所主何病。按此与上节离合之间,必有窜乱,今细绎其文,自夫失精家至为清谷亡血失精,当是以天雄散主之,下以桂枝加龙骨牡蛎汤主之,正为合宜。何以言之?两方于失精家原可通用。但脉为极虚芤迟,证见清谷亡血失精,则已肾损及脾,不补脾则生精之源绝。故白术用至八两,少腹弦急、阴头寒、目眩、发落,种种肾病,自非他补肾药所能胜任,故选用精气充实不外泄之天雄,而以天雄名方。至其佐使之桂枝龙骨,尤微妙难言。桂枝汤桂枝只三两,而此乃倍之,欲其于太阳之经腑俱到以化气。其证阴既下泄,阳自不浮,而脾肾咸虚之阳,不当潜以咸寒之牡蛎;得龙骨,则引火归土而亦不损其阳。且桂枝辅天雄则固肾涩精,辅白术则入脾胃土;龙骨辅天雄则固肾涩精,辅白术则固脾祛湿。以天雄散隶于是证,义实至精至确。若脉得诸芤动微紧,虽天雄散亦可服,要不如桂枝加龙骨牡蛎为尤中窾。盖脉芤动为阳,微紧为阴,阴阳气争则表里失和。治之以此汤,桂枝生姜甘枣为阳,芍药为阴;龙骨为阳,牡蛎为阴;于祛邪涩精之中,有表里相得阴阳互维之妙。此二方是于小建中汤肾气丸外,又别出良法者。就天雄散思之,则天雄所谓孤阳不能生育,其中实以精为用者,不于此可见其概也乎?

 

【绍奇谈医】

附子为百病之长

(一)

  儿时上学住校,周末步行30多里回家。时值盛夏,见路边有不知其名的“庄稼”,长势甚好,叶如艾,呈剑齿状,质厚,墨绿色,泛油光。询之,才知为中药附子。后来,每到附子采挖之时,经济拮据的邻里人家便将一袋袋的附子拎回家,浸洗削皮切片,以获得一点加工费。不过活得快点干,因为新鲜附子易烂,只有浸在卤碱水中始不烂。那些天,全县所有的汽车都要赶去盐都自贡拉卤碱。

  我作医生后,曾数至大乘寺附近的附子厂考察,亲见了附子加工的全过程。江油为附子之乡,至今街上还设店卖附子,1包1kg,色如冰糖,谓是上品,用以馈赠亲友。我小时侯身体弱,尿床,每到冬至,几乎家家户户都用附子炖狗肉,这时,父亲就带我去他朋友家喝狗肉附子汤。在我印象里,附子和土豆的味道差不多,久煮之后,嚼着面面的,大概1碗4-5片,约1两左右。一次,我在上海拜访姜春华先生,他问我:你们四川人拿附子当菜吃,是真的吗?我说我就吃过,姜老为之咋舌。

 (二)

  善用附子者莫过于四川医生。明代泸州人韩飞霞在《医通》中说:“附子回阳,霸功赫奕”,但尚不以善用附子著称。清同治年间,邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”,观其治病,恒以阴阳为纲,阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘,概投以附子、干姜之类,效如桴鼓。光绪时复有罗定昌者,其治热病发热谵语,舌生芒刺,烦躁不便,而脉尺寸俱无,即用承气加附子。说非用附子治病,而是借其热直达少阴耳。传此派之学者,百余年来不乏其人:吴佩衡南下昆明,云南遂有“吴附子”之名,他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。祝味菊东去上海,当时沪上几无不知“祝附子”者,他治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。章次公先生于此十分心折,说他治病“心狠手辣”。名医徐小圃的两个儿子俱死于热病,小儿子又病热,几至不救,祝以附子起之。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长,即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”,其用附子有每剂3、4两的。华阳刘民叔悬壶于上海,高僧惠宗病胃癌,吐血不止,刘力阻西医输血,以大剂干姜附子佐甘草、灶心黄土、花蕊石、云南白药、阿胶,三帖而血全止。近贤重庆龚志贤、成都戴云波诸先生,治风寒湿痹,附子都用60g以上,其中戴氏所拟乌附麻辛姜桂草汤为治痹名方。有一年,四川医生带着计算机痹证软件到北京义诊,处方用附子30g,川乌30g。竟无人敢服用,中医界攻讥者亦复不少,不几天即门可罗雀,铩羽而归。

  (三)

  附子大辛大热,通行十二经,其性刚雄,温五脏之阳。

  心功能不全多见于肺原性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等疾病,大率以心阳虚衰为本,血瘀水停为标,证见心悸怔忡,汗出肢冷,喘促,神疲乏力,面色恍白,紫绀,胸闷腹胀,下肢水肿,严重者甚至出现胸、腹水,全身浮肿,小便不利,脉沉细或结代,舌淡苔白者,常用参附汤、真武汤、桂枝茯苓丸、防己黄芪汤四方合方,收效甚速。我曾在某部队医院会诊一风心病、充血性心力衰竭患者,一剂即效,再剂即可下床活动。韩飞霞说人参回元气于无何有之乡,王道也;黑附子回阳,霸功赫奕,合用于心衰,则相得益彰。心衰之重者,则非伍用干姜不可,或干姜、生姜同用,附子无姜不热,附子配干姜、甘草则仲景之四逆汤也,用于心衰之吐利不止,有回阳返本,起死回生之功;阳衰而阴竭者,合生脉饮阴阳两补。章次公先生治疗心衰尝用《冯氏锦囊》的全真一气汤,即参、附合麦冬、五味子、熟地、白术、怀牛膝。

  附子温肾阳,李时珍说附子是“补下焦命门阳虚之药”;《本草正义》说附子“达下元而温痼冷”,举凡肾阳不足,证见畏寒肢冷、尿频、口渴、不食,下利滑脱不禁,腰痛,阳痿、痛经诸证,皆可用附子。命火式微,火不暖土,常用右归丸;脾肾两虚可用附子配炒山药、人参、白术;虚寒痛经,常用小温经汤(附子、当归);消渴晚期阴损及阳,阴阳两虚时,渴极而凉润生津不效者,可用附子、肉桂。唐代王焘《外台秘要》以釜盖之干润作喻:“譬如釜中有水,以火暖之,其釜盖若以板盖之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不上,此板终不可润也”。至于肾阳衰惫,不能化气行水之水肿,则非真武汤不可为功。

  《珍珠囊》说附子“温暖脾胃”,脾阳伤而下利不止,腹中冷痛,手足不温,脉沉迟者,理中汤加附子,即附子理中汤。我年轻时在农村作医生,经常遇到前来求救的因剧烈吐泻而亡阳的孩子,急用大剂附子配人参、干姜、干草、龙骨、牡蛎回阳固脱救逆,多能挽回。有一左姓老人,寒邪直中三阴,吐泻不已,神昏烦躁,扬手掷足,郑声喃喃,人或疑为阳证议用清下,我力阻之,盖六脉极沉微故也,用制附子24g,红人参10g,干姜15g,炙甘草6g,白术10g,龙骨、牡蛎各30g,一服而泻全止,酣然入睡,次日易方调理而安。《伤寒蕴要》说附子有“通阴回阳之力,起死回生之功”,信然。

  附子亦温肺阳、肝阳。肺阳虚则咳喘、咯痰清稀,背冷、形寒;肝阳虚则疲惫乏力,巅顶疼痛,胁肋少腹隐痛阴冷。前者可用附子合干姜、炙草,后者可用附子合肉桂、黄芪。

  (四)

  附子治痹,古方多用之,仲景桂枝附子汤治风湿相抟,一身尽痛,不能自转侧;桂枝芍药知母汤治历节疼痛,脚肿如脱,皆其范例。《汤液本草》说“附子无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止”。痹证的病机是“闭”,附子走而不守,温经散寒,除湿通闭,实为痹证不可或缺之药,,痛甚附子合川乌、草乌、细辛,可增强散寒止痛之功,附子合桂枝则温经通脉的作用益佳。不仅风寒湿痹可用附子,即使风热湿痹舌红脉数者,也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。我治类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛、腰椎间盘脱出、强直性脊柱炎等,就恒以大剂量附子、川乌同用。《千金方》独活寄生汤亦治痹名方,用以治疗风寒湿久羁之肩、腰、膝、腿痛,陈无择《三因方》说:如加附子,则其效益佳。

  (五)

  或曰:川人喜用附子,是盆地多雨湿,地势使然。此不知附子,亦不知川人之言,仲景就是善用、倡用、多用附子的第一人。仲景用附子与干姜、甘草相配(四逆汤)而为回阳救逆第一方;与茯苓、白术、白芍、生姜相配(真武汤)治水肿;与人参、白术、茯苓、白芍相配(附子汤)温补元阳;与麻黄、细辛相配(麻黄附子细辛汤)温经发表;与白术等(桂枝附子去桂加白术汤)相配治风湿骨节烦疼(术附合用为除湿之圣药);与半夏、粳米、大枣、生姜配伍(附子粳米汤)温脾止泻;与大黄、细辛相配(大黄附子汤)温下寒积;与大黄、黄芩、黄连相配(附子泻心汤)扶阳消痞;与生地、阿胶、黄土、白术、甘草、黄芩相配(黄土汤)温脾止血;与薏苡仁、败酱草相配(薏苡附子败酱散)治肠痈;与乌梅、黄连、黄柏、川椒等相配(乌梅丸)治蛔厥及久利;与地黄、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝相配(肾气丸)而为补肾祖方……可以说他已经把附子之用发挥到极致了,而仲景并非川人。

  仲景之后,附子的临床应用更加广泛,如:《古今录验》以附子与麻黄、桂枝、丹参、人参、防风、杏仁、防己、黄芩、生地、甘草相配(小续命汤)治风寒历节痛不可忍,腰痛背痛不可转侧,昼静夜剧。《千金方》以附子配细辛、防风、干姜、山茱萸、茯苓(三五七散)治大寒中于风腑,头痛项筋紧急。《近效方》以附子配白术、甘草、大枣、生姜(术附汤)治风虚头重眩晕。《肘后方》以附子配天雄、川乌(三建汤)治元阳素虚,寒邪外入,厥后脉沉。《太平圣惠方》以附子配独活、牛膝、桂心、川芎、赤芍、当归、桃仁(独活散)治冷滞风气攻刺,肢体疼痛。《三因方》以附子配干姜、甘草、人参、芍药、茯苓、桂心、白术(附子八物汤)治历节四肢疼痛,如槌锻不可忍。《局方》以附子配草乌、全蝎、天麻、苍术、胡桃肉(善肾散)治肾气虚损,腰脚骨节疼痛,膝胫不能屈伸;配鹿茸、肉苁蓉、人参、熟地、肉桂、石斛、五味子、黄芪、茯苓、白芍、白术、半夏、甘草(鹿茸大补汤)治孕妇诸虚不足;配人参、干姜、甘草、肉桂、吴茱萸、麦芽、神曲、枳实、桔梗、细辛(大温脾丸)治脾胃虚寒,饮食不化,食少伤多。《赤水玄珠》以生附子、生半夏、生姜相配(三生饮)治痰眩。《张氏医通》以附子配白果、橘红、生姜、甘草(冷香饮子)治夏月中寒,腹痛吐泻。《医学心悟》以附子配干姜、白术、甘草、茵陈(茵陈术附汤)治阴黄。以上名方,不过随手写来,已是挂一漏万,然从唐宋一直到明清,从官修方书到个人著作,从中可见附子之用广矣哉!近贤祝味菊更用附子配枣仁,治心动过速及期前收缩(早搏);配知母,治热病口渴欲饮而心阳不振;配磁石,治神经衰弱之失眠。姜春华先生认为许多慢性疑难杂病,特别是许多慢性炎症用常法清热解毒不效,原因即在于久病体虚而湿热火毒病邪不解,他从仲景乌梅丸、薏苡附子败酱散诸方得到启发,打破常规,温清并用,补泻兼施,体病同治,如他治白塞氏病,用附子配党参、黄芪、甘草、淫羊藿、黄连、黄芩、丹皮、蒲公英、半枝莲而效,即其范例。

  我用附子也薄有体会。除前已述及者外,肾着,用甘姜苓术汤加附子,其效更捷;肩关节周围炎,我常用黄芪、当归、白术、淫羊藿、威灵仙、希莶草、桂枝、姜黄、海桐皮,然必重用附子,否则不效;虚人易感,用玉屏风散加附子、姜、枣;急性肾炎初起,畏寒、无汗、水肿,用麻黄附子细辛汤;慢性肾炎水肿,用真武汤、实脾饮,皆以附子为主药;久泻不止、五更泻、老人大小便失禁,用理中合四神再加肉桂、附子温补命火;口腔溃疡用凉药不效者,多为阴盛阳浮,可用姜附剂破阴回阳,必阴霾去而火始安其位;慢性咽炎,用附子一片蜜炙,切成小块含咽;痛经寒症居十之七八,则用附子合当归。

  综合古今用附子的经验和我的粗浅体会,附子一物,可上可下,可攻可补,可寒可热,可行可止,可内可外,随其配伍之异而变化无穷,用之得当,疗效卓著,在群药中具有不可替代的作用,说它是“百药之长”,是并不过分的。

  (六)

  附子的用量,向来争议很大。仲景方用附子一枚,炮,破八片,则每帖约60g,附子质量,一大片即6-8g,曰“炮”,则为生附子,其力更大。所以当用附子时,不必畏忌,初用10-15g,如无问题,完全可以续增至30g以上。

  我治痹证,阳虚畏寒,用量均在30g以上,屡遭药房拒配,不得不郑重签字,但也有签字后仍不配的时候。我曾治张某类风湿性关节炎,每剂用附子30g,药房拒配,医生也不愿抄方,好在他在海淀药房有个亲戚,这才取了,共服百余剂而愈,前后用附子十几斤。又治孙某的寒湿痹,每付用附子30g,不应,增至60g,他为省事,两付药一起煮,则其用量实为120g矣。我不是说剂量愈大愈好,但对大证、重证,如仅用数克,则无异于隔靴搔痒,不能解决问题。

  附子须先煎,小剂量(9g左右)先煎半小时,中等剂量(15g左右)先煎1小时,大剂量(30g以上)先煎2小时,头煎如此,二煎小火煮40分钟即可。煎附子时加生姜一块(约30g,拍破)、蜂蜜1两更好,可以减低附子的毒性。

  用附子不会蓄积中毒,沈阳有位强直性脊柱炎患者,至今服药400剂以上,每方皆重用附子至30g,共用附子数十斤矣,从初诊起到现在一直坚持上班工作,已基本痊愈。

  古有乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说,为“十八反”的一组药,但没有说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头,但这是两味药,如说附子也反半夏、栝楼等,便是“株连”了。何况乌头半夏同用,在医圣张仲景已开先河。

  半夏、附子同用的机会很多,如果要我证明,我可以举出古今100个以上的医案医方来作证。有一次我处方里半夏、附子同用,某药店的药工一看处方,大为不屑,说这是哪儿的江湖医生开的方?连常识都不懂。我听了,不生气,只是苦笑。当代名医姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说,读者诸君有兴趣的不妨找来看看。

 

附子用法述略

张存悌

    附子被历代医家视为补火要药,明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为 " 药中四维 " 。古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,即治病保命要药。火神派医家祝味菊则称附子 " 为百药之长 " ,一语道尽附子重要性。但附子大热,药性峻烈,而且有毒,应用起来不无顾忌,本文拟对附子的应用作一探讨。

    一,应用指征:

    仲景为善用附子第一人,《伤寒论》中用附子者有 20 方, 37 条;《金匮要略》中用附子有 11 方, 16 条。其用附子的指征主要是 " 少阴病,脉微细,但欲寐 " ,强调了脉、神两点,此为附子应用纲领,后世演绎出的一切用药指征概未离此。

    此外,仲景还强调了 " 小便色白 " 亦是少阴病特点,《伤寒论》: " 若小便色白者,少阴病形悉具。 " 吴又可释曰: " 凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便血赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒,故小便清白,但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。 "

    南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》,总结出 " 附子证 " 和 " 附子脉 " ,颇感切当: 1. 精神萎靡,嗜卧欲寐。 2. 畏寒,四肢厥冷,尤其下半身、膝以下清冷。 3. 附子脉 -- 脉微弱 ( 脉形极细,按之若有若无 ) ,沉伏 ( 重按至骨方能按到 ) ,细弱 ( 脉细如丝,无力 ) ,或脉突然浮大而空软无力。笔者以 " 微 "( 脉微细 )  、 " 萎 "( 精神萎靡 ) 、 " 畏 "( 畏寒 ) 三字概括之。

    当代伤寒名家陈慎吾 (1897 一 1972) 先生认为,肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。

    临床实际并非如此简单,绝非都是单纯的 " 阴象 "" 阴色 " ,而可能阴阳错杂,寒热混淆,真假难辨。这就需要鉴别真假寒热,阴证阳证,此乃应用附子的看门功夫, " 火神派首领 " 郑钦安所谓 " 功夫全在阴阳上打算 " ,一语道尽其义。他在《医理真传》之 " 钦安用药金针 " 中说: " 予考究多年,用药有一点真机,与众不同。无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。 "

    云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀,颇切实用:阴证 -- 身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证 -- 身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。其中 " 兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手 " 与 " 兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手 " 亦十分重要,吴氏有时即是根据 " 渴喜热饮 " 或 " 口气不蒸手 " 之症而断为阴证,投用附子而起大症,切切不可小瞧。

    上海徐小圃先生亦善用附子,其用附子指征是:神疲,面色白光白,肢清,脉软,尿清,便溏。临床只需抓住一二主证,即可放手使用。尤其小便清长者,常重用附子,如小便量少者,则改用肉桂。他指出:阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子辛热举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为,这一点提示十分重要,值得玩味。

    四川范中林先生尤其重视舌象,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为附子或四逆汤的使用指征,不失为一大特色。

    黄煌先生提出临床难以辨认附子证时,考察一下病人体质是有价值的。据此,笔者从神色形态及平素感觉入手归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领:

    阴寒体质:   神 -- 精神萎靡,目光无神,面带倦容。色 -- 面色晦暗或暗黄,无光泽。形 -- 形体偏胖,肌肉偏松,或有浮肿。态 -- 喜静厌动,容易疲倦,但欲寐。平素表现 -- 畏寒喜温,四肢发凉,或腰以下凉冷。大便偏溏,小便清长。口和或喜热饮。

    阳热体质:神 -- 亢奋、易烦躁,焦虑,失眠多梦。色 -- 面色潮红或红黑,有油光,目睛充血、多眵,唇红。形 -- 偏瘦,体格较强健。态 -- 亢奋、好动。平素感觉 -- 口干口苦,喜凉恶热,喜冷饮。皮肤常有疮疖。便干,小便短赤。

    恽铁樵先生对伤寒理论有许多独特见解,尤对少阴寒化证运用附子积累了很多经验。他认为少阴寒化证急用附子的关键在于掌握辨证要点和时机,对附子的应用提出了三条辨证依据。      

     l 、辨脉:以 " 脉硬有汗 " 为特征。少阴寒化证是心肾阳虚,寒邪偏盛,通常以 " 脉徽细 " 或 " 脉沉而微细 " 为主要脉象。而 " 脉硬 " 是指脉紧,与太阳病寒邪在表,脉紧无汗相反,脉紧有汗,多伴有恶寒、蜷卧、四肢厥逆、下利清谷等症。仲景云: " 病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。 " 因此 " 脉硬有汗 " 是少阴亡阳危证,较 " 脉微细 " 为甚,应急用附子回阳救逆。

     2 、辨舌:以 " 舌色干枯 " 为特征。少阴寒化证津液不伤,表现为 " 口中和 " 。舌色干枯如荔枝壳,色紫棕如劫津状,是肾阳虚衰,津不上承所致。正如《伤寒本旨》所云: "( 舌 ) 干燥者,阳虚不能化津上润也。 " 而非阳证热盛,津液受劫的舌色干绛,故可用附子温阳化津。

     3 、辨汗:以 " 肌肤津润 " 为特征,少阴寒化证,肌肤津润汗出,是阴盛阳衰,虚阳外越之象。若大汗淋漓,发润肤凉是阳气将脱之危候,不易挽回。只有在汗出津润而头发不湿的情况下,急下附子同阳固脱,方有生机。      .

    恽氏认为少阴证,附子固然可以挽回,然限于脉不乱、面不肿、气不急、汗不润发之际。四症见其一者,即属难治,有其二则预后不良。他将亡阳过程分为四个阶段:第一、腕背与手背先冷,此为亡阳之征兆;第二、手腕肤凉,全手皆凉,此为亡阳之证,用附子最有效;第三、四肢逆冷,冷过肘膝,此为亡阳危侯,急进附子,犹可转机;第四,体温外散,肌肤冷,涣汗出,此时阳气已绝,再用附子难以挽 ' 回。笔者认为,这些经验十分宝贵。以上各家各有见地,综合一下,笔者觉得还是从神色形态口嗜二便舌脉等方面归纳更有条理。

    二、剂量:

    张仲景用附子,生者用于回阳救逆,炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景附子用量,一般用一枚,中等量二枚,最多则用三枚。按一枚 20 ~ 25 克计算,也不过 80 克左右。

    四川王渭川先生认为: " 熟附片必用至 6O 克方有疗效。 "

    火神派诸家用附子多为大剂量,祝味菊用附子少则 12 ~ 15g ,多则 30g 。吴佩衡、范中林、刘民叔、陆铸之等一般都在 30 克以上,尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人,多至 100g 、 200g 、 300g ,最多用至 450g ,笔者先前作过介绍。其附子用量,确有过人胆识,至今在云南等地仍有一定影响,据云南楚雄州中医院王慕尼先生介绍: " 目前云南习用附子往往是大剂量 (100 ~ 250 克 ) ,且煎煮时间达四、五小时。 "  但王慕尼本人却 " 与此相反 " ,行医迄今近五十年,每用附子都基本上是小剂量 (10-20 克 ) ,冷水快速煨,临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。其理由是考仲景运用附子,最大剂量是 " 附子三枚 " ,按一枚 20 ~ 25 克计算,也不过 80 克左右;中等量二枚;一般量是一枚  ( 《长江医话》 )  。

三 . 常用配伍:

    四逆汤是以附子为主的代表方剂,附子与干姜、甘草配伍,其生物碱发生化学变化,毒性大大减低。此是附子的最重要配伍,又称 " 仲景附子配伍法 " 。考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时,最常见的配方就是四逆汤,吴佩衡更经常加入肉桂,称为 " 回阳饮 "  。

    唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积,这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。

    宋代陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。近年来中药新剂型不断涌现,以附子为主的新制剂就有参附注射液(红参、附子)、参附青注射液(红参、附子、青皮)、芪附注射液(黄芪、附子)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)等。

    张景岳依 " 善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷 " 之旨,创右归饮、右归丸,将附子、肉桂与熟地、枸杞、山萸肉等相伍,被推为调节阴阳的代表方剂。

    明·陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草,还有麝香,增强了温通开窍作用。

    王清任所创的急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。

    高手能把附子驯服得俯首听命,用它的退阴回阳之功,起死回生之力,追复散失之元阳,收到立杆见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙,他说: " 我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制,引经与佐使。 " 其常见配伍如附子加磁石,温阳加潜镇,是其最常见配伍,十有七八,既具强壮之功,又能抑制虚性兴奋;附子加枣仁,兴奋加镇静,辛通加酸收,能调节心血管糸统植物神经之紊乱,治心动过速、早搏有效;附子加知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者,他还把石膏与附子同时使用,一以清热,一以扶阳,使其各行其道。对湿温伤寒 ( 肠伤寒 ) 症见高热、神昏,舌黑唇黑,也用附子,但与地黄配伍。很显然,这些配伍都是仲景从未用过的,颇有创见。

    现代姜春华先生亦善用附子,认为许多慢性疑难杂病,尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效,原因在于久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附败酱散诸方寒温并用得到启发,打破常规,温清并用,补泻兼施,体病同治,亦为善用附子大家。

    当代何绍奇先生用附子时,多加生姜 30 克,蜂蜜 1 两,可以减低毒性。

    半夏、附子同用的机会很多,但历来有不同意见。近代习惯及当今教材,多认为半夏附子相反而不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝母、白芨、白蔹之说,为古代 " 十八反 " 之一。但并没说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头,但这是两味药,说附子也反半夏、栝楼等,便是 " 株连 " 了。何况乌头半夏同用,在医圣张仲景已开先例。《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤,由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤,谓半夏 " 去胃之积水 " ,该方之妙就在 " 附子半夏相伍 " , " 二者缺一,效即不佳 " 。半夏附子配用历有记载,如《千金方》之半夏汤、附子五积散;《证治准绳》之小半夏汤;《张氏医通》之附子散等等,均是半、附同用。当代名医姜春华、朱良春、颜德磬诸先生都曾郑重地撰文驳斥过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计,在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共 411 方,以半夏配附子方数最多,达 163 方,可见其配伍应用的普遍性了。

    四 . 附子煎法:

    吴佩衡用附子必久煎 3 小时后先尝,半小时后不麻口,才与它药同煎服之。他用附子特点有三:一是用炮制附子;二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用;三是久煎(大剂量煎 3 个小时以上)。

    四川龚志贤: " 附子重在煮透,煮至入口不麻,就无毒性反应了。余用制附片 30 克以上者,必须先先煮一小时,用量在 60 克者必须先煮 2 小时,以上以入口不麻为度。 "

    刘民叔: " 炮用附子,先煎一时;生用附子,先煎三时,必依时煎足,否则发麻,令人不安。 " 在强调运用附子治痿的同时,提出绝不容有阴凝寒凉之药掺杂其间,认为 " 已成痿壁?者,再以清凉为治,即可碍阳明运化之机,致生气日促,痿疾难愈矣。 "

    大剂量用附子,必须先煎 1 ~ 3 小时以上,再入它药同煎,这已经成为多数医家共识。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的 1 / 200 。但其强心成分经煎煮后不被破坏。(见吕兰薰等《常用中药药理》)

    但也有人提出异议,四川万县地区杨德全称:历代本草都认为附子有毒,内服需制后久煎,否则容易中毒。余遵前贤所言,凡用附子,必先煎一小时以上, " 但所获效果极差 " ,如曾治一少阴阴盛阳衰证,急投四逆汤,症情依然如故。余苦苦暝思,《伤寒论》四逆汤方后注云: " 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。 " 仲景明示水由三升熬至一升二合,表明时间不长,并末先煎。遂以原方 2 剂,诸药同煎半小时,药后效如桴鼓。因此,使用制附子小剂量 (15-20 克 ) ,不需先煎久煎,与它药同煎 3O 分钟即可,经过临床应用, " 未发现中毒现象,而且疗效较好。 "  当然大剂量使用时,仍以先煎久煎为好  ( 《中医杂志》 87 年 12 期 )  。    

    云南楚雄州中医院王慕尼先生也认为:附子煎法仲景虽未明训,但联系整个《伤寒杂病论》 262 方,用今天的话说也就是配合他药同时水煎。凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人,在这紧急情况下,再煮四、五小时又怎能救急 ? 王氏经验是,附子的剂量以年龄分四个等级, 2 ~ 5 岁用 5 克, 6 ~ 9 岁用 10 克, 1 0 ~ 15 岁 ( 及 60 岁以上 ) 用 15 克, 16 岁以上成人用 20 克。凡用附子的方剂,附子均与其他药同时下锅,加冷水用中火煎煮 15 ~ 20 分钟后,即可服第一次,以后二、三、四次的煎服法依然同上,为了急救方便,可先服粉剂,继服汤剂加粉剂。具体步骤:将附片用细砂炒炮,研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人,急将附片粉 5 克开水冲服,与此同时另用复方煎剂回阳固脱,益气救急,这是治疗急证的有效方法  ( 《长江医话》 " 附子煎药方法谈 ")  。

    五 . 注意事项:

    研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药 30 分钟后出现,长者 1 ~ 2 小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,多发性室性早搏,严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。

    怎样避免附子中毒?有人提出: 1. 必须用炮制过的附子,禁用生品; 2. 严格掌握适应证,不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药); 3. 严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时,用 18 ~ 27g ;温补脾肾阳气时,用 9 ~ 18g ;用于寒热夹杂、虫积寒聚时,用 6 ~ 9g 。 4. 大剂量用附子,必须先水煎 1 ~ 3 小时以上,再入它药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的 1 / 200 。但其强心成分经煎煮后不被破坏(见吕兰薰等《常用中药药理》,陕西科技出版社 1979 年 12 月版)。

    使用附子的 " 五禁 " 和药后 " 三问 " :由潘青海先生提出,以便准确掌握附子的使用。五禁 -- 面赤;舌红苔黄燥;谵狂心烦乱;尿短赤;脉数实。这 5 种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,亦称戴阳症,可以用附子引火归原。三问是:服后睡眠、小便、动静三方面的变化,如三症亢进,则附子减量或停用。即病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。这 " 五禁 " 和药后 " 三问 " 确实具有指导价值。

    附子中毒解救方法: 1. 用高锰酸钾或浓茶反复洗胃; 2. 以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用之; 3. 电击转复; 4. 相应对症治疗; 5. 中药解救方为:金银花 30g ,绿豆 100g ,生甘草 60g ,水煎内服;或蜂蜜内服,每次 120g ,必要时可服至 500g 。

附子的临床应用与中毒解救

毛德西

  附子,为草本植物乌头块根上所附生的块状子根,如子附母,故曰附子。本药味辛甘,性大热,纯阳无阴,燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。

  古代医家经验

  东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中,用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细,生附子用于回阳救逆,炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚(约9g)或一两(约3g),多则用三枚(约27g)或六两(约18g)。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍,树立了附子应用的规范。

  唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳、攻下冷积,这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。

  宋代有关附子的创新方增多。如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮,由生附子、生川乌、生南星、木香等组成,为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。

  明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草,特别是方中有麝香,增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子“附方”下记录了可以治疗的104种病证,并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的验方。李氏认为,“他人服一粒即为害,若此数人,皆其脏腑禀赋之偏,服之有益无害,不可以常规概论也。”这种从实践经验中悟出的论断,诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”(古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,乃治病保命之要)。并依所言“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。”创右归饮、右归丸,将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍,被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。

  清代陈修园总结张仲景用附子的经验,乃为“杂于苓、芍、甘草中,杂于地黄、泽泻中,如冬日可爱,补虚法也;佐以姜、桂之热,佐以麻、辛之热,如夏日可畏,救阳法也。”(陈修园《神农本草经读·卷四》),并在《时方妙用》中立消水圣愈汤,此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成,陈氏标为“治水第一方”。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等,多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后,唐容川创天魂汤,将附子、干姜等温里药用于出血证,为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。

  近现代医家经验

  近现代医家在继承前人经验基础上,对附子的应用,具有独到见解与体会。张锡纯(1860~1933年)善将附子与人参、山萸肉并用,挽救亡阳证,并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊(1884~1951年)针对当时医界“投凉见害迟,投温见害速,投凉之害在日后,投温之害在日前”之偏见,放胆用附子治疗危重病证。观其医案,附子用量超出常用量,少则12~15g,多则30g,故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中,将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用,能使阳气振作而潜藏,神气安然而勿浮,深得附子配伍之妙。

  云南吴佩衡(1886~1971年)十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用,擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂,并自立寒证标准,即“身重恶寒,目瞑嗜卧,声低气短,少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人,一般在30g以上,多至100g、200g、300g,最多用至450g。常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三,一是用炮制附子;二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)配伍使用;三是久煎(大剂量煎3个小时以上)。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量,确有过人之胆识,至今在云南等地仍有一定影响。

  蒲辅周(1888~1975年)对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法(见《上海中医药杂志》,1986年11期26页)。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等,它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守“温而无燥”之规则,认为“药既要对症,用也必须适中,药过病所,温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。”(见《蒲辅周医疗经验》,人民卫生出版社1976年11月版25页)。他还举《伤寒论》附子配伍之例,如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等,皆取温而不燥之义。其见解委系公允。

  上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出:附子为回阳救逆之妙品,羚羊角为镇肝熄风之要药,一动一静,一温一寒,一阳一阴,药性迥异,相反相成。其作用有二:一则交济阴阳,二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下,母子相离之证,具有平衡阴阳之殊功。

  赵锡武(1902~1980年)运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰,配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法,疗效理想,被同行称赞。笔者受其启发,曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人,原每日用速尿800mg,尿量仅有1000ml,余用真武汤合五皮饮(炮附子用至45g,先煎3个小时),服用3剂,尿量增至3000ml,水肿明显消退。

  焦树德善用附子治疗尪痹(主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等),取其“大补肾命真火,祛在里之寒邪”,常配熟地、川断以补肾精,配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经,以散在上在下在表在里之寒湿(见焦树德《方剂心得十讲》,人民卫生出版社1997年7月版229~234页),并创制尪痹冲剂,解关节之痛,深受病家青睐。

  近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液(红参、附子)、参附青注射液(红参、附子、青皮)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(黄芪、附子)等。以参附注射液为例,经300例厥脱证(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克)临床观察,阳气衰脱证189例,总有效率81.48%;气阴耗伤证92例,总有效率86.96%;真阴衰竭证19例,总有效率31.58%。临床应用证明,本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用(见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》,国家中医药管理局医政司1997年11月,第7页)。

  附子的中毒解救

  研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现,长者1~2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻,继之恶心呕吐,烦躁不安,进而昏迷,四肢及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温下降,心律不齐,ECG示多发性室性早搏,严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。

  附子中毒解救方法为:

  1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃;

  2.以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用之;

  3.电击转复;

  4.相应对症治疗;

  5.中药解救方为:金银花30g,绿豆100g,生甘草60g,水煎内服;或蜂蜜内服,每次120g,必要时可服至500g。

  怎样避免附子中毒

  1.必须用炮制过的附子,禁用生品;

  2.严格掌握适应证,不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药);

  3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时,用18~27g;温补脾肾阳气时,用9~18g;用于寒热夹杂、虫积寒聚时,用6~99g。

  4.大剂量用附子,必须先水煎1~3小时以上,再入它药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。(见吕兰薰等《常用中药药理》,陕西科技出版社1979年12月版179页)

  5.附子与干姜、甘草同煎,其生物碱发生化学变化,毒性大大减低(见周凤梧《古今药方纵横》,人民卫生出版社1987年1月版135页)。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤,故又称“张仲景附子配伍法”。

  十禁三问

  根据历代医家经验,有人提出附子应用要坚持十禁三问。

  十禁:1.面赤不用;2.舌质红、苔黄不用;3.谵语烦躁不用;4.尿少色赤不用;5.脉数有力不用;这5种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉浮大无根等,这些是虚阳上越证,是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用;7.体质衰弱、阴虚内热者勿用;8.妊娠期勿用;9.房室传导阻滞者勿用;10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。

  三问:即问病人服附子后,1.睡眠如何?2.尿量多少?3.动静状态。简言之,病人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无躁动不安状,为附子用后的正常反应。反之,则应考虑为附子的禁用病证。

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发表于:2014-11-25 12:30

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