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杏林医话汇编

经方一百首(四) (转载)

发表者:赵东奇 人已读

主要内容:031、大柴胡汤;032、四逆散;033、柴胡桂枝汤;034、柴胡桂枝干姜汤;035、柴胡加龙骨牡蛎汤;036、小半夏汤;037、大半夏汤;038、半夏厚朴汤;039、旋覆代赭汤;040、厚朴生姜半夏甘草人参汤

031、大柴胡汤

       [组成用法]

       柴胡10~15g、黄芩6~10g、芍药6~20g、半夏6~10g、生姜3~6g、枳实6~10g、大枣6~10枚、大黄5~10g。水煎,分三次服。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

       [方证]

       1.发热或寒热往来。

       2.胸胁苦满,上腹部拘急疼痛,局部肌紧张。

       3.便秘,尿黄,或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛。

       4.舌苔黄白且干燥,脉滑数。

       [现代应用]

       1. 以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”为特征的疾病。 如急慢性胰腺炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆石症、急性胃炎、胃十二指肠穿孔、胃溃疡等疾病都可表现为肋弓下上腹部的胀满、疼痛、拒按,与经文相符合。

       2.许多代谢性疾病如肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝以及由此引起的阳痿、中风等,其人体质肥壮,颈部粗短,肋角呈钝角,腹部按之有力,均有较多的应用机会。

       3.传染性疾病如病毒性肝炎、肠伤寒,流感、猩红热、疟疾等也有应用的场合。

       [经验参考]

       大柴胡汤在发热性疾病中的应用很多,不过在初诊时往往想不到本方证而走了弯路。如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大,已数日,两服而愈。另载治蒋某,其初心烦喜呕,往来寒热。医初以小柴胡汤不效,诊之脉洪大而实,认为热结在里,与大柴胡汤,二服而病除。又如王淑华治何某,男,32岁。持续性低热4月余,屡服解热抗炎之中西药均未效。确诊为功能性低热。证见形瘦神疲,少气懒言,心烦喜呕,四肢不温,溺赤便秘,自汗时作,舌微红,脉沉迟。检查:体温37.9℃,其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”,拟东垣甘温除热之法予治,3剂,药后诸证有增无减,体温波动在37.9~38.1℃之间,细审其证乃外邪未解,邪正交争于表里之间,人里化热成实,为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤:柴胡10g、黄芩15 g、白芍10g、法夏10g、川军10g(后下)、姜、枣各3g为引。2剂后,溲便自调,热减(体温37.6℃),改川军5g(后下),再3剂,体温正常,后予补气和营之剂调治1周,诸证悉除,痊愈出院。

       本方对于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某,男性,36岁,三年前因食青辣椒而发哮喘,久治不效。冬夏皆作,始终离不开氨茶碱。半年来多服补肺益肾之剂,证反有增无减。近日哮喘发作,昼轻夜重,倚息不得卧,伴胸闷腹满,口干便秘,心悸眠差,苔薄白,脉沉缓。属少阳阳明合病,间夹瘀血而现大柴胡汤和桂枝茯苓丸方证,故与之:柴胡12g,黄芩15g,生姜10g,枳实10g,炙甘草6g、白芍10g、大枣4枚、大黄6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上药服2剂,诸症减轻。三剂后大便通畅,哮喘未作,停用氨茶碱等。但因仍有口干,原方再进三剂遂愈。经两年半随访未复发(《经方传真》)。大塚敬节治64岁妇女,数年前因支气管喘息而痛苦。体格健壮,血色佳,脉沉实,从心下部至季肋下有抵抗压痛,即有胸胁苦满,咽干渴,喘息多在夜间发作,大便日—行,与大柴胡汤(大黄1日1g),大便通畅,身体轻快、身疼痛已除,喘息发作减轻,服药4个月后未发而终上服药(《汉方治疗年》)。这些经验提示我们,治疗哮喘发作应该跳出“麻黄为喘家专药”的习惯性思维。

       为了对大柴胡汤的应用有深刻的理解,很有必要从体质和腹证上对相关方证作些鉴别。—是和小柴胡汤证比较。—般来说,适合大柴胡汤的患者其体质较壮实,但亦有较虚弱者,这种虚弱,部分是原本身体虚弱,而更多的址原本壮实之体因病迁延不愈而致虚,其体虽虚,而邪仍实,所谓大实有羸状,但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部,而瘦者则腹直肌多呈棒状,触之紧张坚硬。而适合小柴胡汤的病人具体质相对要弱,腹诊则无明显的压痛拒按。小柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状较轻,大柴胡汤证胸胁苦满的他觉症状则明显。柴胡类方中唯大柴胡汤腹证最剧烈,病势也较急:二是和大承气汤证相比较。本方证病位在上腹部,大承气汤证则是以脐为中心的腹部膨满充实,紧张而坚,按之切痛等。相比之下大柴胡汤证病位较高而大承气汤证病位较低。腹证上的差别就是临床选方的重要依据。临床上凡出现大柴胡汤方证者,病情一般较重较急,故药量宜较大,取速战速胜之意,待病情稳定后即可改方调治,不宜久服此方。观日本汉医常用小剂量久服甚至达数月之久,对于急重证未必适宜。倘若治疗秃发、高脂血症等病悄较缓者则尚可。仲景大柴胡汤诸条文,未言及脉象,验之临床大多为弦脉或滑脉,亦偶有沉迟无力之脉,此必为邪甚血脉受阻不畅,此正张锡纯所谓邪能瘀脉。见这种脉象时,必有胸胁满痛等症为据,当舍脉从症而治。否则仅见虚弱之脉不可贸然使用此方。

       在用药方面也有值得探讨的地方。大柴胡汤与小柴胡汤相比无参草补益之品,故其证一般实而不虚,若遇因病致虚,出现虚实夹杂邪甚正虚的情况,可先用此方1~2剂,待邪有所退,出现正虚邪衰时,再加扶正药。在脘胁疼痛为主的而呈虚羸之象疾病中,可酌加甘草,使方内寓含芍药甘草汤葸。关于大黄,《伤寒论》中大柴胡汤无大黄,而《金匮要略》大柴胡汤有大黄,历代医家争论颇多,临床应用时不必拘泥,所治病证若有大黄证、大黄舌并见时即可用,反之则可以不用。当然如今大黄的应用已十分广泛,远远超出了泻热通便的范围,特别不能局限于便秘一证,当根据疾病的种类及证候特点来取舍。反之亦不可仅凭大便硬而用大黄,细观《伤寒论》第148条及《金匮要略》小小柴胡汤条文则义理自明。大柴胡汤的临床应用范围卜分广泛,具体运用时可根据病情特点调整剂量,或适当加减。治疗以发热为主的疾病,可加重柴胡、黄芩用量。以疼痛为主的疾病可重用芍药,用量可达100g之多,凡舌苔厚及便秘为主的疾病可重用大黄。若证见口舌干燥多饮,可加生石膏。除了加减外,也有较多的合方机会。如合并有脐腹胀痛,合承气类方;合并瘀血时合用桂枝茯苓丸;下焦蓄血合桃核承气汤;血虚水停则合当归芍药散。

       [原文点睛]

       1.太阳病,经过十余日,反;三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下忌,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)

       2.伤寒十余日,热结在—里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也;但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)

       3.伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)

       4.按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤(《金匮要略·服满寒疝宿食病·第十二条》)。

       柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两(切)、枳实四枚;(炙)、大枣十二枚(掰)、大黄二两。

       上七味以水一斗;升,煮取六升,去滓,再煎,服一升,日三服。

       [注论精选]

       吴谦:柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者,解其外以和其内也,去参、草者,以里不虚也,少加大黄,所以泻热也;倍生姜者,因呕不止也(《医宗金鉴》)。

       汤本求真:大柴胡汤之胸胁苦满,比小柴胡汤尤甚,常由肋骨弓下左右相合而连及心下,所谓心下急是也,其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部,所谓腹直肌之结实拘挛也(《皇汉医学》)。

       成无己:是知大柴胡为下剂之缓也(《伤寒明理论》)。

       喻昌:柴胡,大黄之药,升降同剂,正见仲景处方之妙,柴胡升而散外邪,大黄降而泄内实,使病者热退气和而自愈(《尚沦后篇》)。

       柯韵伯:此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也,条文中并不言及大便硬,而且有下利症,仲景不用大黄之意跷然。大小柴胡,是两解表里之剂,大柴胡主降气,小柴胡主调气(《伤寒附翼》)。



032、四逆散

       [组成用法]

       柴胡6~10g、芍药6~30g、枳实6~10g、甘草(炙)6~10g。水煎,分三次温服。

       [方证]

       1.柴胡证,或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。

       2.胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实,胸膈挛急或积聚,腹直肌拘急,如棒状样紧张。

       3.脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。

       [现代应用]

       1.以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。

       2.以胃肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。

       3. 以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病,梅核气,情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。

       4. 以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。 如鼻窦炎、急,睦乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等也有应用的机会。

       5.其他方面如月经不调、肋间神经痛、非化胺性肋软骨炎、腰腿痛、神经性头痛、三又神经痛、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。

       [经验参考]

       本方临床运用十分广泛,实难以尽述,几乎各系统的疾病,均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人,有50~60人用此方加减,足见应用之广。在此,编者介绍几则个人的临床治验以供读者参考。曾治一周姓患者,新婚数日来诊,诉阳痿不举、观其面色无华,形体羸瘦,按一般辨证,当属虚证,官选桂枝加龙骨牡蛎汤加味,当时为试此方之功效,仅投原方未作加减。不料却有非常之效。治张某,八旬高龄,忽小便失禁达半月之久,外诊治不效,欲行手术探查,患者及家属不从,转我院,邀余诊治,观其虽年事颇高,却无虚羸之象,非肺肾气虚之证,乃膀胱尿道功能失调,用此方加乌药,数剂而愈。治潘某,胃胀多年,餐后脘胀,每于下雨前数日尤胀甚,戏称自己可以作天气预报,中西药调治不效。询其脘胀连及两胁.拟本方加平胃散,数剂而安。田某,胃脘隐痛嘈杂多年,胃镜示重度糜烂性胃炎,吾曾屡以半夏泻心汤等方加减,疗效不甚理想,后思其人平素多愁善感,思绪不定,有柴胡证,投以四逆散合平胃散,疗效甚佳。然此人并五四逆,冬令不甚畏寒。王某,脘腹疼痛3天,急杳B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎,见其脘腹胀痛难忍,连及两胁,以左侧为甚,伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白,脉证均无热象,不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密,冒险投以四逆散合半夏干姜散,未予其他处理。次日矢气甚多,脘腹痛大减,连服六剂,诸症消失,以调理脾胃善后。

       从以上的某些治验可以看出,四逆散证的产生与气郁、气滞有相当大的关系。从李克绍先生的一则医案更能看出这些。某女,50岁,1974年5月27日就诊。两腿疼痛,酸软无力,渐至不能行走已月余。患者于十一个月前。因恼怒出现脘腹串痛,叫轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难,难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色萎黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细。……治宜疏肝解郁,盲敖气血。方用四逆散加味:柴胡9g,白芍6g,枳实9g,怀牛膝9g,甘草9g。水煎服l剂。5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈(《伤寒解惑论》1978,126)。范中林老中医用本方加桔梗、茯苓治疗女性小便不畅十余年,重则尿黄窘迫,欲解不能。尿道灼痛,淋漓不尽,每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴、涩痛,腰及小腹亦感觉疼痛(范中林医案整理小组,《范中林六经辨证医案选》,辽宁科学技术出版社,1984,150)。此证不仅仅是湿热,更与气滞有关。

       本方出自《伤寒论》少阴病篇,原文明点“四逆”,说明临床确有四肢逆冷的情况。对此,一定要和四逆汤证作严格的鉴别。汪其浩治陈某,男,35岁。开始发冷发热,头疼身痛,自以为感冒风寒,自服草药后,症状稍减,继则腹痛肢厥,嗜卧懒言,症状逐渐增剧,邀余诊治。诊脉微细欲绝,重按有点细数。但欲寐,四肢厥冷至膝,大便溏而色青,小便短赤,面赤,当脐腹痛,陈发性发作,痛剧时满床打滚,痛停时则闭目僵卧,呼之不应,如欲寐之状。每小时发作五六次,不欲衣被,也不饮汤水。前医认为少阴寒证,投真武汤加川椒,服后无变化。余沉思良久,不敢下药,又重按病人脐部,见其面色有痛苦状,问之不答。综合以上脉证,诊为热邪内陷,热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:柴胡9g,白芍18g,枳实9g,甘草4.5g,鲜葱头3枚。水煎服。复诊:上方服后痛减,脉起肢温,面赤消,便溏止,小便通。病人自述脐部仍胀痛,似有一物堵塞,脉细、重按有力。为热结在里,处以大柴胡汤。服后大便通,胀痛如失。《伤寒论方医案选编》1981,260)。就四逆程度而论,本方证虽四肢厥冷,但不过肘膝,四逆汤证肢冷过肘膝,且伴精神欲寐,下利清谷,小便清长等。本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属柴胡体质,或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。

       四逆散药仅四味,但组合严谨,其中包含的方根有:柴胡、甘草;枳实、芍药;芍药、甘草;柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,小柴胡汤诸药均町减,唯柴胡、甘草始终不减,由此刊·知。《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两、炙什草一两。功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新。治伤寒时疫,中喝伏暑,邪人经络,体疲肌热。《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”,而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。日本汉方家和田东郭与浅田宗伯都认为四逆散足大柴胡汤的变方。此方药仅四味,却寓数方之功。其效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;其证之虚不及小柴胡,之实不及大柴胡。小柴胡因其虚,故参、草、枣并用,大柴胡因其实而用大黄,四逆散介于其间,只用草而不用参,亦不用人黄。总之,四逆散药性中正平和,寒热之性不明显,功用在于疏泄缓急,治邪气郁闭于内,气机失于条达,其肢冷似厥,却并非寒厥,亦非热厥,若强名之则称为气厥或郁厥。正如《医宗金鉴》曰:“今但四逆而尤诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之”。

       临床运用此方,不必拘泥于病证之寒热,关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。

       四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部,疼痛为胀痛,或挛痛。姚廷周所著的《新伤寒论校注》(即桂林古本《伤寒论》)中的柴胡芍药枳实甘草汤(即本方之汤剂)的条文可以作为参考。“少阴病,气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡芍药枳实甘草汤主之”;“风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之”(第535条)。原方为:柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙),上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。在临床运用时针对腹痛为主的病证可重用芍药,可达30~60克。但临床不可执着于疼痛—证,很多病证并无疼痛。用本方亦可取效,如阳痿等。至于四逆—证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人,平时井无甚病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。就临床所见,过于紧张和疼痛都町以山现四肢凉、于心汗多的表现。

       临床也可见部分患者并无四逆表现。而用此方获效者,尤其对于一些常规治疗尚无明显疗效的疾病,选用四逆散有时可收到意外惊喜。如和田东郭翁用本方治一人患鼻渊(蓄脓症)已三年,诸医诊为肺虚,百治无效。其人两鼻流浊涕极多,与四逆散加吴茱萸、牡蛎,三剂鼻水止(《蕉窗杂活》)。这则治验极其简单,既没有四逆证,也没有相关的腹证描述,留给人遐想的窄间实在太多。鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎,以上颌窦蓄脓症为多见,枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。换句话说,含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用,也可能是奉方取效机制之一。

       本方多合方使用。如伴有胸闷、咽如物梗者可合半夏厚朴汤;对伴心烦热不安、失眠、善怒者可合小陷胸汤,或加黄芩、山栀、连翘;对伴纳差、嗳气、餐后腹胀者可合用平胃散;也有较多的加减化裁,如对顽固性,痉挛性咳嗽而舌润苔白者,可加干姜、五味子;对肝胆及泌尿系结石可加海金砂、金钱草;前列腺炎合四妙散;阑尾炎加银花、丹皮等。阳痿者,加蜈蚣;对于遗精,本方也多有加味,如正祥微治疗胡希恕遗精,用四逆散加栝楼、薤白、山栀,一服而愈(《中医临床家·胡希恕》中国中医药出版社,2001,205)。

       [原文点睛]

       少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(318)

       甘草(炙)、枳实(破,水清,炙干)、柴胡、芍药,上四味,各十分,捣筛,白引和服方寸匕,日三服。咳者.加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附于一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕,煮取一升半,分温再服。

       [注论精选]

       柯韵伯:少刚心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子……不能不致疑于叔和偏集之误耳(《伤寒来苏集》)。

       郑钦安:按少阴病而至四逆,阳微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴电;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解(《伤寒恒论》)。

       莫枚士:成氏谓:热邪传人少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也(《经方例释》)。

       胡希恕:验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方(《经方传真》)。



033、柴胡桂枝汤

       [组成用法]

       柴胡10一15g、桂枝5~10g、芍药5~10g、黄芩5~10g、人参5~10g、甘草5g、半夏5~10g、大枣10g、生姜6g。水煎分三次服。

       [方证]

       1.发热恶风,寒热往来、汗出、关节酸痛。

       2.胸胁苦满,或腹痛,食欲不振,心烦喜呕。

       3.舌质暗红或暗淡,苔薄白或薄黄腻。

       [现代应用]

       1.外感发热性疾病,如普通感冒、流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、疟疾、肝炎、产后(包括人流)感染发热等见于虚弱体质而又病久不愈或缠绵复发者。

       2. 以“心下支结”、“心腹卒中痛”为主证的疾病。如胆囊炎、胆结石、胰腺炎、急性胃炎、十二指肠球部溃疡等兼有外感而并无手术指征者。

       3.情志性疾病如癔病性躯体障碍、自主神经功能失调的盗汗、畏寒、自觉发热、神经官能症的“肝气窜”等异常感觉。

       4.许多关节疾病表现为“支节烦疼”者,也可应用本方。如颈椎病、坐骨神经痛、肩周炎等。

       5.一些过敏性疾病如过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜等也有应用本方的机会。

       6.其他如肾炎、癫痫、激素戒断综合征、慢性结肠炎,胸膜炎、疟疾、肝炎、心绞痛等。

       [经验参考]

       小柴胡汤和桂枝汤是经方中应用极为广泛的方剂,而本方又是小柴胡汤和桂枝汤“强强连手”的合方,从条文中可看出:发热,微恶寒,支节烦痛,即桂枝汤证,而发热微恶寒、微呕,心下支结则为柴胡汤证,两方证重叠出现,故需二方合用。当然,合用后其运用的面也较二者更为广泛。在临床上多以“心下”和“支节”部位为常用。如矢数道明治一患者,症见心下疼痛,周身倦怠甚重,起则眩晕,疼痛放射至左胸及背部,欲吐不出,胸中烦热,x线检查.胃及十二指肠溃疡。心下部压病明显,腹直肌轻度紧张。初与坚中汤加吴萸、牡蛎无效而改用本方加牡蛎、小茴香,诸证减轻。服药5个月,症状消除.复查正常(《汉方治疗百话》)。刘渡舟治于某,男,43岁,1993年11月29口初诊。左侧肩背疼痛酸胀,左臂不能抬举,身体不可转侧,痛甚之时难以行走.服西药“强痛定”可暂止痛片刻,旋即痛又发作,查心电图无异常,某医院诊为“肩周炎”,病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满,口苦,时叹息,纳谷不香,有时汗出,背部发紧,二便尚调。视舌质淡,舌苔薄白,切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄:柴胡16g、黄芩10g、半夏10g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大枣12g、片姜黄12g。服3剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服3剂,诸症霍然而愈(《刘渡舟临证验案精选》,1996,143)。

       编者统计本方验案23例,其中发热15例,有胸胁苦满或脘腹疼痛及病症与肝经循行部位有关者17例。两者共有的9例,可见上述二证的出现对辨别本方证有重要的意义。使用本方要注重体质辨证,通常是桂枝体质伴有胸胁苦满等柴胡证,或柴胡体质伴有恶风自汗、关节痛等桂枝证,或柴胡汤证与桂枝汤证互见者。特别是对一些慢性疾病,体质辨证十分重要。辨别腹诊对使用本方有一定的帮助,本方腹证以心下支结为主,表现为腹直肌紧张,有侧季肋下轻压痛,心下正中线鸠尾处亦有压痛或抵抗,或苦闷感。《汉方处方应用秘诀》说“右侧胸胁苦满明显,腹直肌挛急为柴胡桂枝汤腹证之主证。本方为虚证,故与大柴胡汤、四逆散之腹壁紧张度之比,本方略轻,后二者则强”,可供参考。在临床上,若是治疗以发热恶寒为主的疾病,当趁热服用,且服药后避免吹风,若是冬天最好能盖被取微汗。在治疗以发热为主的疾病时,柴胡用量宜稍大,可达30g,治疗非发热性疾病,柴胡用量可轻。若口渴明显,可加生石膏。治疗外感性疾病,倘若辨证准,常在1~2剂取效,故一般不用久服,无效当考虑辨证是否准确。

       [原文点睛]

       1.伤寒六七日,发热,微恶寒,支节须疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)

       2.治心腹卒中痛者。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇·附方二》)。

       桂枝一两半(去皮)、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两(炙)、半夏二合半(洗)、芍药一两半、大枣六枚(掰)、生姜一两半(切)、柴胡四两。

       上九味以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

       [注论精选]

       府宗海:发热恶寒,四肢骨节疼痛,即桂枝证也。呕而心下支结,即心下满,是柴胡证也。外证未去以明柴胡证是病将人内,而桂枝证尚在,不得单用柴胡汤,宜合桂枝汤治之,又极明显。

       吴谦等:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结者,是太阳之邪传少阳也。取桂枝之半,以散太阳未尽之邪,取柴胡之半,以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者,以太阳外证虽未去,而病机已见少阳里也,故以柴胡冠桂枝之上,意在解少阳为主,而散太阳为兼也(《医宗金鉴》)。



034、柴胡桂枝干姜汤

       [组成用法]

       柴胡6~12g、桂枝6~10g、干姜3~6g、黄芩5~10g、天花粉10~12g、牡蛎10~15g、甘草3~6g。水煎,分3次服。

       [方证]

       1.胸胁满,或咳嗽,或胸骨痛,触之更甚。

       2.寒热往来,或恶风、盗汗、自汗、头颈以上多汗。

       3.食欲不振,口渴,但饮水不多,小便不利,大便溏薄。

       4.心烦,胸腹动悸,不眠多梦,耳鸣。

       5.苔白厚,舌面干。

       [现代应用]

       1.外感热性病如感冒、肺结核、脑膜炎、疟疾、肝炎、肺炎、风湿热、泌尿系感染、胆囊炎、疟疾等出现寒热往来、口干口渴者本方多有应用的机会。

       2.仲景每用干姜治下利。痢疾、过敏性结肠炎、慢性肝炎伴有的腹胀、腹泻或便溏等兼有情志抑郁者可用本方,胆囊炎、胆石症术后出现的胆源性腹泻也常用到本方。

       3.对于一些以渗出为病理特点的炎性疾病,如渗出性胸膜炎、中耳炎、上颌窦蓄脓症、梅尼埃综合征等;以及分泌过多性疾病,如自主神经功能失调的汗出过多,慢性支气管炎的咳嗽痰多等也有使用本方的时候。

       4.牡蛎散结。因此,对于结节、包块性疾病如头疮、瘰疬、乳腺小叶增生症、肝硬化初期、肝脾肿大等也可参照使用。牡蛎还有止酸的作用,故还用于胃炎、十二指肠溃疡、胃酸过多症等。

       5.其他方面还用于神经官能症、更年期综合征、产褥热、赤白带下、阳痿、窦性心动过速、胃下垂、失眠、口吃、糖尿病、眩晕等疾病。

       [经验参考]

       关于本方证,从原文所说“已发汗而复下之”一语不难推测出“大便溏薄”。对此,刘渡舟先生有深刻体验。治刘某某,男54岁,患乙型肝炎,然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀,午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安,痛苦万分。患者一手指其腹闩:我尤病可讲,就是夜晚腹胀,气聚于腹,不噫不出,憋人欲死。问其治疗,则称中、西药服之无算,皆无效可言。问其大便则溏薄不成形,每日两三行。凡大便频数,则夜晚腹胀必然加剧。小便短少,右胁作痛,控引肩酸楚不堪。切其脉弦而缓,视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰:仲景谓“太阴之为病,腹满而叶,食不下,自利益甚”。故凡下利腹满不渴者,属太阴也。阴寒盛于夜晚,所以夜晚则发作。脉缓属太阴,而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧,故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满,临床不鲜见之,而如此证之严重,得非肝胆气机疏泄不得,六腑升降失司所致欤?刘老审证严密,瞻前顾后,肝脾并治,选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。柴胡16g、桂枝10g、干姜12g、牡蛎30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。此方仅服1剂,则夜间腹胀减半,3剂后腹胀全消,而下利亦止(《刘渡舟临证验案精选》,1996;77~78)。而下之后用干姜则又是仲景用药之常规。对此,日本汉医尾台榕堂早已窥出个中要诀,他在《类聚方广义》中直言“大便溏泄”。

       本方虽为柴胡、桂枝含方,但以柴胡证为主,是一种柴胡体质及柴胡证夹有桂枝证的情形。其方证似介于小柴胡汤与柴胡龙牡汤之间,三方均有胸胁苦满等柴胡主证,然小柴胡汤常无精神症状,而柴胡龙牡汤之精神症状则更重。从腹证特点来看,本方为胸胁满,腹壁菲薄而上腹直肌略紧张,脐上及心下动悸。临床上以女性患者特别常见,其主诉繁杂,难以穷尽,情志不遂,胸胁苦满,食欲不振.用舒肝运脾不效,改用本方多可取效。在服法上,治疗发热性疾病,宜乘热服用,并避免吹风。服用本方后患者常解褐色稀便,是正常表现,不必担心。

       [原文点睛]

       1.伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但共汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜而主之。(147)

       2.治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效(《金匮要略·疟病附方》)。

       柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜;两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)。

       上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。

       [注论精选]

       尾台榕堂:劳瘵,肺痿,肺痈,痈疽,瘰疬,痔漏,结毒,霉毒等,经久不愈,渐就衰惫,胸满干呕,寒热交作,动悸烦闷,盗汗自汗,痰嗽十:咳,咽干口燥,大便溏泄,小便不利,面无血色,精神困乏,不耐厚药者,宜此方(《类聚方广义》)。

       柯韵伯:此方全从柴胡加减,心烦不呕不渴,故去半夏之辛温,加栝蒌根以生津;胸胁满而微结,故减大枣之甘满,加牡蛎之咸以软之;小便不利而心下不悸,是无水可利,故不去黄芩,不加茯苓;虽渴而太阳之余邪不解,故不用参而加桂;生姜之辛,易?:姜之温苦,所以散胸胁之满结也。初用即微烦者,黄芩栝蒌之效,继服汗出周身,内外全愈者,姜桂之功。小柴胡加减之妙,若无定法,而实有定局矣,更其名曰柴胡桂枝干姜,以柴胡证具,而太阳之表犹未解,里已微结,须此桂枝解表,干姜解结,以佐柴胡之不及耳(《伤寒附翼》)。

       吴谦:少阳表里未解,故以柴胡桂枝合剂而主之,即小柴胡汤之变法也。去人参者,因其正气不虚;减半夏者,以其不呕,恐助燥也。加栝蒌根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少阳之表;加牡蛎,以软少阳之结。干姜佐桂枝,以散往来之寒;黄芩佐柴胡,以除往来之热,且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一,必需甘草以和之。初服微烦,药力未及;复服汗出即愈者,可知此证非汗出不解也(《医宗金鉴》)。



035、柴胡加龙骨牡蛎汤

       [组成用法]

       柴胡15~20g、黄芩6~10g、生姜5~10g、人参5~10g、桂枝5~10g、茯苓5~10g、半夏6~10g、大黄5~10g、龙骨5~10g、牡蛎5~10g、大枣6枚、铅丹3g(或磁石10g,或用生铁落代之)。先煮龙骨、牡蛎、铅丹约20分钟,再加余药,大黄后下,分两次温服。

       [方证]

       1.柴胡证,主要是胸胁苦满。

       2.精神神经症状,尤其是脐腹动悸;易惊谵语等。

       3.舌质红,苔厚黄腻。

       [现代应用]

       1.本方广泛运用于神经精神系统疾病。如癔病、神经官能症、抑郁证、恐惧症、癫痫、精神分裂症、老年性痴呆、帕金森综合征、小舞蹈病等。

       2.其他如频发性室早、梅尼埃综合征(眩晕)、耳硬化症(耳聋耳鸣)、斑秃、高血压病、甲状腺功能亢进、阳痿、失眠、遗精等也可见到本方证。

       [经验参考]

       本方可以看作神经精神镇静剂,徐灵胎说“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效”。刘渡舟也有确切治验,如尹某某.男,34岁。因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫,四肢抽搐,口吐白沫,汗出。胸胁发满,夜睡呓语不休,且乱梦纷纭,精神不安,大便不爽。视其入神情呆滞,面色发青,舌质红,舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁,兼有阳明腑热,痰火内发而上扰心神,心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃,涤痰清火,镇惊安神。处方:柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参10g、生姜9g、龙骨15g、牡蛎1Sg、大黄6g(后下)、铅丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大枣6枚。服l剂则大便通畅,胸胁之满与呓语皆除,精神安定,惟见欲吐不吐,胃中嘈杂为甚,上方加竹茹16g,陈皮10g服之而愈(《刘渡舟临证验案精选》,1996,44)。

       对于以心悸为主证的心肌神经官能症也—样有镇静作用。如矢数道明治疗一38岁妇女。日个月前外出买东西,于商店前突然呼吸困难而动悸,随即感觉心跳欲上,心胸紧迫,胸心下紧迫,颜面苍㈠而片闷,大吵大闹。当时经医师治疗而安静,但此后每日仍反复发作,1日发作多次。背肩经常酸痛,眩晕且头昏眼花,足冷,手颤。脉紧有力,舌无苔。腹诊左右两季肋下,尤以右侧有抵抗与压迫感,沿左腹直肌,由心下左侧至脐旁,触之拘挛动悸,脐下左侧更为显著。按之颇为不快。主诉发作之时,必始与此。前述之发病自回家之后未再请医师(这种腹症,腹部大动脉亢进与自主神经兴奋有关)。此病之病名,一向称之为神经衰弱、癔病、神经性心悸亢进、自主神经异常等,皆谓神经性症,不易接受治疗。此即胸满烦惊之证。自开始服用柴胡加龙骨牡蛎汤之后,1次未发作,服药3个月,腹部动悸消失,心情开朗,如换新人而痊愈(《汉方治疗百话》)。

       值得说明的是,本方具有双向调节作用,对于亢奋型精神异常可以镇静,对于抑郁型也同样可以舒肝解郁。编者曾治一女,突然晕厥昏仆,醒后神情黯然,不语,两目失神,默默不欲饮食,外院诊为癔病,期间昏仆屡作,转诊我处,见其郁闷不乐,胸胁苦闷,脘胀嗳气,少气懒言,拟以本方显效。数月后又复发,当时观其一派气血亏虚表现,予以十全大补汤,竟无寸效,复改前方显效。此后数年,每遇情绪波动,有发作之兆,即来求方服用,均可预防复发。不过,决不能认为本方就是治疗此类疾病的必用专方而忽略其他方匪的存在。如编者曾治一驾驶员,一日与朋友玩牌,抓到一手好牌,觉两手抖动,继而全身抖动不安,牌散落一地,此后即惊恐不安,烦躁,身重,胡思乱想,多处求医,拟诊精神分裂症,服用镇静药无效,初予以本方,虽有效,却不甚明显,后观其恶热多汗,尤觉心胸间烦热不适,形体壮实,改用凉膈散,竟获显效。诸症大减,已能驾车。探讨经方应用的疾病分布,只是为临证选方提供一个主导方向而已,并不是唯一的目标界定。

       运用本方最主要的是对柴胡体质及柴胡证的掌握。因方中有人参、桂枝、茯苓、大枣、龙骨等温补之品,故体质一般偏虚,这不难理解。倘若症见体质壮实,烦躁、恶热、便秘等则当在承气类方中考虑。本方方证中最重要的是胸满烦惊、谵语。胸满即胸胁苦满,这是柴胡证最具特征性的症状,而烦惊、谵语,则可以出现在多种情况下,如承气类方中。两者合并出现则属本方证。长期或突然的精神刺激,常可导致“柴胡体质”的人精神神经系统平衡失调,出现较严重的精神神经系统症状。表现为在行为、情感、言语、思维、感觉、意识、注意与记忆、睡眠等方面的障碍,以及癫痫、震颤、头痛、耳鸣、肌紧张等神经系统的病变。具体应用本方时还应与大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,桂枝加龙骨牡蛎汤及承气类方相鉴别。与柴胡类诸方方证相比,虽有胸胁苦满等诸多共症,但本方证精神神经症状最为严重。桂枝加龙骨牡蛎汤证虽亦有失眠、惊恐不安等精神症状,但其体质与本方证相比则更为虚弱,表现为白瘦体弱的桂枝体质,并伴有自汗、盗汗、心悸、少腹弦急等桂枝证。而承气类方方证虽可见烦躁、谵语、神志失常等精神症状,但其体质多壮实,腹部体征重而明显,多伴有腹胀痛坚满拒按,便秘等。只要仔细比较,不难区分。

       本方的药量以柴胡最大,大黄次之,其余药量大体相同。方中铅丹有毒,故如今用之较少,稳妥之下可用磁石、生铁落或代赭石代替。本方中虽有大黄,且用量不小,但并不强调有大黄证的出现,此方所主病邪在胸胁,在肝胆,而不在胃肠,即便是舌淡红苔薄白者亦可用。因本方中大黄的配伍已与承气类方有所不同,不可孤立地看大黄的适应证。方中大黄配柴胡旨在除肝胆邪热、惊痰。《本经》云大黄、柴胡皆“推陈致新”,当深思。

       [原文点睛]

       伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)

       柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半、半夏;合半、大黄二两、牡蛎一两半(熬)、大枣六枚(掰)。

       上十二味,以水八升,煮取四升;内大黄切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。

       [注论精选]

       吴谦:是证也,为刚阳错杂之邪。是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解来尽之表邪;大黄攻巳陷之里热;人参、姜、枣补虚而和胃;茯苓、半夏利水而降逆;龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也(《医宗金鉴》)。

       左季厶:此妄下后,正气虚牦入里,而复外扰引洞。为制和解镇固,攻补兼施之杂疗方也。……《别录》:铅丹即黄丹,生于铅,出蜀郡平泽,气味辛,微寒无毒。主治惊痫癫疾,除热下气,久服通神明(《伤寒论类方汇参》)。

       喜多村直宽:此小柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹以镇肝胆之怯,加茯苓以行津液利小便,加大黄以逐胃热止谵语,加桂枝以行阳气而解身重,且除去甘草者,盖与大柴胡汤同义,于是表里虚实泛应曲当,而错杂之邪庶几尽解耳(《伤寒论疏义》)。

       陆渊雷:此方取小柴胡汤之半,而去甘草加龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎也。今人谓龙骨、牡蛎、铅丹,能收敛浮越之正气,镇惊坠痰。吉益氏药征,谓龙骨主治脐下动,旁治烦惊失精,牡蛎主治胸腹动,旁治惊狂烦躁。今验惊狂癫痫失精诸病人,有正气浮越之象者,其胸腹往往有动,是二说,可以并行不悖也。惟此方既有龙骨、牡蛎之收涩,复有大黄、茯苓之通利,既有大黄之攻,复有人参之补,方意杂糅,颇有疑其不可用者,然按证施治,得效者多(《伤寒论今释》)。



036、小半夏汤

       [组成用法]

       半夏10~30g、生姜10~30g。水煎,分二次温服。

       [方证]

       1.恶心呕吐、口不渴,或口多清涎,或咳嗽痰多质稀。

       2.胸膈胀满,心以下有振水音。

       3.舌苔白滑或白腻,苔质较厚。

       [现代应用]

       1.以呕吐或恶心欲呕为主诉的疾病,见于妊娠恶阻、梅尼埃综合征、神经性呕吐、贲门痉挛、溃疡病并发幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄、胃扭转、胃痛、胃炎,胃次全切除术后、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、因放化疗引起的呕吐等。

       2.怠慢性支气管炎、肺炎、哮喘、咽炎等呼吸道疾患见咳嗽痰多、胸满恶心者可以使用本方。

       [经验参考]

       呕吐是本方应用的主要日标,在多种疾病中都可见到本方证,并不限于胃肠病。如叶天士用本方加姜汁治胃咳,症见脉沉、短气、咳甚呕吐饮食、便溏泄(《临证指南医案》);陈嘉栋治疗一53岁女性患者,形体肥胖,眩晕3天,呕吐频繁,呕吐物俱是清水涎沫,目眩,苔薄白而腻,脉沉软滑。投以本方两剂,服后眩呕均止(中医杂志,1980;7:16);王子德治疗一30岁女性患者,胃脘痛,打呃,叶清水痰涎,畏寒,痛时喜温熨按,腹胀,纳呆、吞酸吸气、口不渴喜热饮,舌苔白,脉微沉紧。处方:半夏40g(先煎半小时)、茯苓30g、生姜30g,服药4剂而愈(四川中医,1983;2:26)。生理性呕叶也叫‘用本方止呕。矢数道明治疗一女性,23岁,妊娠3月,反复恶心与呕吐一个半月,不能进食,身体迅速消瘦,衰弱。诊其腹柔软,有胃内停水征。给予小半夏加茯苓汤,每次取少量冷服。服后第3日呕吐即止,已能进食(《汉方辨证治疗学》)。小半夏汤为治疗呕吐之祖方,经过适当加味,可以用于治疗寒热虚实各型呕吐,临证不必拘泥于兼见“不渴”之证。

       本方证的呕吐还需与五苓散证、半夏泻心汤证、吴茱萸汤证等方证进行鉴别。五苓散证饮水则呕,且呕吐多量水分,小便不利比较突出;半夏泻心汤证兼见心烦、口苦、肠鸣、便溏,心下痞必见;吴茱萸汤证呕吐与头痛、吐涎沫并现,兼见烦躁、脉沉细迟,阴寒之象明显。本方加茯苓后为小半夏加茯苓汤,用于治疗“呕吐,心下痞,膈闷有水,眩悸者”。其方证当着眼于“呕、吐、痞、眩、悸”五字,此外,小便不利、多汗、舌胖有齿印等证,也行助于小半夏加茯苓汤证的识别。经方中柴胡加龙牡汤、半夏厚朴汤及后世名方二陈汤、温胆汤等均有小半夏加茯苓汤的痕迹,所以当包含卜述方证。本方所主的呕吐为水饮所致,在辨证技巧方面《勿误药室方函口诀》提出厂独到经验:“此方为呕家之圣剂,就中最:宜水饮之呕;水饮之证,背七、八椎处,如手掌大冷者,以此等证为目的,用此方百发百中。又胃虚呕吐,谷不得下者,先服此方,不愈者与大半夏汤,是大小之别也”,可作参考。

       使用本方还要注意以下几个方面。第一,用于治疗不以呕吐为主诉的内伤杂病时,可以通过迫问晕午呕吐否,胆小易惊否等来加以判定小半夏汤证的存在。适合于小半夏汤治疗的患者属敏感体质,对治疗药物的反应也敏感,所以初诊时用量不得太大,制半夏和生姜各10g为宜,随后根据病情逐步增加剂量。第二,半夏小剂量降逆止呕,大剂量则起到安神作用,如《内经》中的半夏秫米汤。吴鞠通也有“一两降逆,二两安眠”的经验之谈。用于催眠时,制半夏用量可逐步加大至60克。第二,半夏有毒,已成共识。半夏的毒性,是指新鲜生半夏外面—层滑涎而言。观仲景用半夏,多未经炮制,仅注明“洗”。故当年仲景所用很可能是生半夏。细察仲景用半夏的44方中,与生姜或干姜配伍的多达35方。姜与半夏配伍既可解半夏之毒,又可协同增效。临证在用小半夏汤时既要根据病情逐步调整半夏的用量,也不可忽视生姜的用量。目前临床上用的半夏多为炮制,我们只要认证准确,配伍生姜,并逐步加量,大剂量使用也不必虑其中毒。第四,半夏止呕,是针对高温煎煮后的半夏而言的。而经低温处理的半夏流浸膏和生半夏则有催吐作用,生半夏粉于120°C焙2~3小时,镇吐作用仍存在,而催吐作用则消失,可见镇吐成分耐热,催吐成分不耐热(《仲景方药古今应用》,2000,675)。提示用半夏一定要煎煮透。

       [原文点睛]

       1.呕家本渴,渴者为欲解,令反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之(《金匮要略》第十二篇第;十八条)。

       2.黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之(《金匮要略》第十五篇第二十条)。

       3.诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之(《金匮要略》第十七篇第十二条)。

       半夏一升、生姜半斤。上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

       [注论精选]

       尾台榕堂;呕吐甚,或病人恶汤药,呕吐恶心,不能服对症方者,皆宜兼用此方(《类聚方广义》)。

       喻嘉言:支饮上入膈中而至于呕,从高而越,其势最便,但呕家本当渴,渴证则可证支饮之全去;若不渴,其饮尚留,去之未尽也;不必加治,但半夏之辛温,牛姜之辛散,再引其欲出之热,则所留之邪自尽矣(《医门法律》)。

       徐忠可:呕乃胃家病,非支饮本证,然可以验心下之有支饮者。呕家本渴,谓诸呕皆属火,又呕多则亡津液,渴乃常。呕家必寒为本,火为标,呕至于渴,寒邪去矣,故曰渴者为欲解,反不渴,是胃中客邪未尽,而偏旁之水饮常存,饮气能制燥也,故曰必有水饮。然饮所水,偏而不正中,故曰支饮,假如在中与呕俱出矣。半夏、生姜,止呕去逆,燥湿下饮,故主之(《金匮要略论注》)。



037、大半夏汤

       [组成用法]

       半夏15~30g、人参10~15g、白蜜15~50g。水蜜调匀煎煮,分2次温服。

       [方证]

       1.反胃、朝食暮吐、呕吐物多涎沫。

       2.心下痞硬、大便干燥、形容枯憔。

       3.舌质淡红,苔薄腻或厚腻。

       [现代应用]

       1.以朝食暮吐,暮食朝吐为主诉的疾病,如反复发作的神经性呕吐,急性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、贲门痉挛、贲门失弛缓症、幽门梗阻(水肿、痉挛、狭窄)、胃癌、胃扭转、放化疗后胃肠道反应、妊娠呕吐等。

       2.习惯性便秘、慢性咽喉炎,慢性扁桃体炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、声音嘶哑等病兼见恶心欲呕或呕吐,且病程较长,形体消瘦有运用本方的机会。

       [经验参考]

       本方以“朝食暮吐,暮食朝吐”的胃反为经典主治。“胃反”是古代病名,类似于现代医学的消化道梗阻。如张谷才治疗一例不完全性幽门梗阻患者,症见口干思饮,形体消瘦,呕吐不食,食则良久叶出,夹有痰饮,大便十余日未行.病程2日余。精神委靡,言语无力。舌质淡红而干,脉细弱。投以大半夏汤原方,少量多次,频频饮服,3剂后呕止便通(浙江中医杂志.1990;4:182)。后吐医家还把本方发挥运用于非梗阻性呕吐.如朱进忠用本方治疗一男,38岁,食后即吐四年多,珍为神经性呕吐,久治不效。其叶均发于食后,不恶心,不反酸,吐物为食物和粘液、舌苔白,脉弦滑重按无力。子大半夏汤2剂呕吐即止,10剂痊愈(《中医临证经验与方法》)。需要说明的是本方所主的呕吐,其呕吐物既可以是发酵的食物,也可以是粘涎,不必局限于经文。

       “嗝噎”虽然不—定呕吐,但其病机也是梗阻,因此,有时也可借用本方。如《医宗必读》载李中梓治一女,忧怒之余,得食则噎,胸中隐隐痛,脉紧且滑。李氏初用二陈加姜汁、竹茹四剂,病不减,改用大半夏汤,服四剂胸痛止,又四剂噎减,服二十剂而安。《皇汉医学》载吉益东洞治一二十余岁男子,嗝噎已两年许,十日五日必发胸腹胀满,浑身不适。作大半夏汤,饮辄随吐,每吐必系粘痰,八九日,药始得下,饮食不复吐。出入二月许,痊愈,综上所述,不难看出,本方证是以梗阻性呕吐作为主证。使用本方是否还有其他方面的经验呢?让我们接着往下探讨。长期的呕吐必将导致营养障碍,出现气阴两虚证。《张聿青医案》载用本方治疗口吐涎沫、口渴、舌萎苔黄,属气阴两虚者。气阴两虚除了口渴、舌萎苔黄外,还表现为形体枯稿、大便干结、脉无力等。所以本方用人参益气养阴;用白蜜润肠通便。这无疑又给我们提供了一条重要的用方思路,即从体质来辨证。安徽天长名医龚士澄用本方加五味子、胡核肉、麦冬治疗虚喘验案2则,均为年过五旬患者,且病程长,形色枯瘦,气短,大便燥硬,白汗,饮食喜稀恶干(《临证方药运用心得》)。龚氏的经验虽然与呕吐无关,但却提示了使用本方的常见体质。

       因为形体消瘦,更容易出现心下痞硬。《外台秘要》就明言“大半夏汤治呕而心下痞硬者”。《三因方》说本方“治心气不行,郁生痰涎,聚结不散,心下痞硬,肠中沥沥有声”。《圣济总录》说本方“治霍乱逆满,心下痞塞”。由此可见,心下痞硬是本方证的重要腹证,这也符合仲景用人参的规律。古今医疗条件不同,在今天,消化道梗阻可以经胃肠外给子营养,而兄能够尽早手术,因此,“胃反”用本方的机会已经不多了。而高年体衰及其他疾病,如手术后、放疗和化疗后出现的消耗性体质则不断增多,致使本方应用的方向也在悄悄发生改变。

       仲景治疗呕吐的方剂很多,临床需要鉴别使用。本方和小半夏汤都主治呕吐,但本方所主为胃反,其特点为:一是规律性呕吐,二是呕吐的间隔时间长,食物在胃中停留的时间长;而小半夏汤所主为“谷不得下”,其呕吐没有规律性,食物在胃中停留的时间也不长。如果说大半夏汤是梗阻性呕吐的专方,那么,小半夏汤则是神经性呕吐的专方。从牛夏的用量来看,一用一升,一用二升,可推测呕吐的程度当有轻重之别。从人体津液的状态来说,一为有水饮而用生姜散饮,一为津亏而用人参和白蜜滋润,二者不难鉴别。本方与茯苓泽泻汤均治疗胃反,区别在于大半夏汤证以虚为主,频吐不休,病程较久;茯苓泽泻汤证因停饮所致,呕吐涎水,兼见眩、悸、心下有振水音、小便不利。大黄甘草汤也治疗呕吐而大便秘结,但其所主为“食入即吐”的实热证,本方所主则为虚证,从呕吐与饮食的关系上也不难鉴别。

       仲景用中夏诸方中,大半夏汤量最大,且每服量也最大。不过,本方的煎煮时间也最长,一斗三升的液体,煎煮到两升半,用时可谓久矣。半夏的毒性自然也大大削弱了。按理呕家恶甘味,此方却用一升白蜜,煮取之药汁味甚甜。所以大半夏汤证之呕吐,非暴吐,非剧吐,非新病。揆其缘由,乃久病或术后或放化疗后,因呕吐妨害进食或无食欲,又因体虚食入之谷不化而朝食暮吐、暮食朝酣,形成恶性循环,形体日渐羸瘦。当此之时,止吐最为关键,故用大量半夏止吐,虽是形瘦之躯不虑其温燥,用人参、白蜜兼顾其体质。待呕止后,酌减半夏用量,主以人参、白蜜强体健脾化食。具体应用时,半夏之量根据呕之轻重调整,人参可代之以党参、高丽参、生晒参等,着眼于体质进行选定。治疗食人即吐,食饮难人之症,服法上甚为讲究,先服一小汤匙,如服后吐,继续服一小汤匙,一般5~6次后就不吐。服药后不可立即饮水或吃食物,也不宜卧床,多讲话,当静坐约半小时。如阴虚甚,饮食喜稀恶干,多以频频呷服为佳。在加味方面,常随证加旋覆花、代赭石、枳实、厚朴、槟榔、当归、麦冬、火麻仁、郁李仁等药物。

       [原文点睛]

       万反呕吐者,大半夏汤主之。(《金匮要略》十七篇第十六条)

       半夏二升(洗完用)、人参三两、白蜜一升,右三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮取二升半,温服一升,余分再服。

       [注论精选]

       尤在泾:胃反呕吐者,胃虚不能消谷,朝食而暮吐也。又胃脉本下行,虚则反逆也,故以半夏降逆,人参白蜜,益虚安中(《金匮要略心典》)。

       汤本求真:朝食暮吐,暮食朝吐,是称宿食不化。既有呕吐证,于次句更呕吐者,为无意义之重言。难认为仲景之正文。然《千金方》之大半夏汤,作治“胃反不受食,食入即吐者”反似为正文。故本方可随之运用其意。胃反病,则食不能容受,若食即吐出,不食则不吐者,即以本方为主治也。又《外台秘要》大半夏汤云:“治呕而心下痞硬者”。由方中有人参观之,甚为合理。故用本方者,必须参看此说也(《皇汉医学》)。



038、半夏厚朴汤

       [组成用法]

       半夏10~20g、厚朴10~15g、茯苓10~30g、生姜10~15g、干苏叶6~15g。水煎,分四次温服,昼三次,夜一次。

       [方证]

       1. 因精神刺激所致的咽喉异物感,胸闷气塞感。

       2.咳嗽气喘,痰多胸闷,或腹胀,呕吐恶心,食欲不振。

       3.舌苔多厚腻、白腻、口内粘腻。

       [现代应用)

       1.以咽部异物感为突出表现的多种神经官能症,如胃神经官能症、心胃神经宫能症、神经性呕吐、神经性尿频、神经性皮炎、肠易激综合征、心因性勃起功能障碍等。神经衰弱、精神分裂症、癔病、癫痫、抑郁症、震颤麻痹等神经系统疾病及更年期综合征也容易出现本方证。

       2.咽喉部的疾病如咽炎、扁桃体炎、喉源性咳嗽、声带水肿以及生理性的悬雍垂过长,表现为咽部异物感时也可使用本方。

       3.咽喉附近的颈部疾病如甲状腺肿大、甲亢、颈椎骨质增生等也会出现本方证。

       4.消化系统的食管狭窄、食管痉挛、急慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等出现动力性障碍时可考虑使用本方。

       5.呼吸系统的怠慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等表现为喉间痰鸣声重,咳喘声音重浊,咳喘剧时则呕,痰多易于咯出或呕出,痰出则咳喘减轻等特征者也可参考使用。

       6.其他还用于妊娠恶阻、梅尼埃综合征、椎基底动脉供血不足等。

       [经验参考]

       本方主治“妇人咽中如行炙脔”,何谓“炙脔”?《千金方》进一步解释为“咽中贴贴如有炙肉,吞不下咳不出是也”。《简易方》说“状如破絮,或如梅核在咽喉间”。这种感觉,后世医家则直谓“梅核气”,谓其病机为痰气交阻。那么,到底该如何界定它呢?编者认为,首先它是一种梗阻堵塞的感觉。如果说“炙脔”不好理解,不妨理解为鱼刺卡咽喉的感觉。咽喉是呼吸和消化共同通道,对各种刺激都比较敏感。其次,“炙脔”是烧烤的肉片。如果趁热时吃下,则咽部可被烫伤。以此推之,当有咽部发热、干燥、疼痛等感觉。再次,吃烤肉片多蘸辛香去腥的调料,因此,这种感觉还可以引申为咽部的痒、麻、辣。当然,古人是否如此吃法就不得而知了,只是编者的逻辑推测而已。总之,可以广义理解为咽喉部的异常感觉。就文献来看,咽喉部异常感觉是本方的主治目标。如《先哲医话》载本方加海浮石治疗梅核气奇效。《续名医类案》载孙文垣治一妇人,喉中梗有肉如炙脔,吞之不下,吐之不出,鼻塞头晕,耳常啾啾不安,汗出如雨,心惊胆怯,不敢出门,稍见风则遍身疼痛,小腹时痛,小水淋漓而疼,投以本方多效。矢数道明治疗一例良性声带息肉患者,症见喉头刺痒、咳嗽、声音变嘶哑、常打喷嚏、舌有厚白苔,稍干燥,投以本方加玄参、桔梗,除嘎声外,余症全部消失(《汉方临床治验精粹》)。

       咽喉对刺激敏感,势必要产生保护性反射。这种保护性反射表现为咳嗽和恶心甚至呕吐。因此,本方还可推广用于治疗咳嗽,如胡希恕用本方加桔梗、杏仁、陈皮治疗咳嗽,症见吐白痰、咽痒胸闷、口干不欲饮、两胁胀、苔白厚腻、脉滑细(《经方传真》)。龚士澄用本方加鼠曲草、百部治痰湿咳嗽,症见痰多,易于咯出,咳声重浊、胸脘满闷、舌苔白腻(们临证方药运用心得》)。咽喉下连食管,因此,食管痉挛导致的胸闷”因塞、噎膈、呕吐也有使用本方的机会。如龚士澄用本方加白芍、甘草、郁金,丹参治食管痉挛,症见吞咽食物时阻塞难下,胸膈痞闷,隐痛,刚:出痰涎和食物方觉轻松,苔白腻(《临证方药运用心得》)。呕吐的同时多伴有眩晕,而茯苓主眩,《本经》谓半夏主“头眩”,药证暗合。《简易方》称本方为“四七汤”,所主有“或中脘痞满”;《三因方》称之为“大七气汤”,所主有“心腹胀满”。可见,本方还用于胃肠动力低下性疾病,由此,我们可以看出本方在消化道的应用轨迹为咽 食管 胃。临床所见,这三个部位的症状常常合并小现,为了便于记忆,不妨把本方证的消化道表现归纳为咽一食管—胃三联症。

       本方临床运用非常广泛,并不局限于消化系统疾病。那么,临床又当如何使用本方呢?编者认为,首先要重视体质辨证。“梅核气”一证,表面看来是咽喉邢疾病,们深入研究就会发现它属于患者的一种主观感觉,提示机体此刻正处于—种敏感状态。但不是所有人都会出现这种状态,它多见于敏感型体质。这种体质可从以下几个方面来识别:第一,胖人多痰湿,就体形而言其人多肥胖。当然,形体消瘦的人也不能全部排除。若为瘦人见本体质,八人必痰多。第二,从相貌上讲,其人多头大脸阔,呈圆形脸或方形脸,眼裂较大。第三,性格上多偏于内向,心地细腻,胆子不大,在小儿则容易患小儿厌食症;人格上多偏于理想主义、追求完美;为人处事小心谨慎,优柔寡断,多疑善虑,对自己的事情很关注,爱刨根问底,易接受暗示。第四,从就诊时行为来观察可见其脸部表情生动,叙述症状的心态积极主动;主诉也非常多,好像全身没有一处正常似的;对病情的描述详细、形象、艺术性极强,眼神灵活并夹杂丰富的肢体语言,甚至表现为神神秘秘的样子。第五,通过追溯相关病史来了解。其人多有晕车或晕船史;夜间多做噩梦而易惊醒;早晨刷牙时容易恶心;闻到异味,听到噪音,或看到脏乱场景也容易出现恶心或呕吐;受风着凉多表现为痰多而咽部不适,或咽堵,或喉痒;一般不喜甜食、水果,食用蜂蜜或柑、橘等可表现为咽堵痰多。平素情绪极不稳定,对外界刺激很敏感。容易失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁,痛苦主诉甚多却无明显阳性体征,客观理化检查也未见明显异常。这些资料对于识别半夏厚朴汤证的体质大有帮助。临床只要围绕这些方面进行有目的、有重点的问诊,就不会被病人唠叨不休的主诉所迷惑而无所适从。而且问诊时也不宜作暗示,否则病人的主诉会越来越多。

       其次,咽喉部的检查也很重要。一般来讲,本方证的咽部检查多见有痰涎粘附,且舌苔厚腻,但红、肿等炎性表现却并不明显。当然,通过化裁本方也可以治疗咽部的感染性疾病。

       咽干痰少而咳嗽,占红少苔,病程较久,形体多瘦。本方证则痰多而舌苔厚腻。

       本方可以作为体质改善剂来使用。长期服用不仅使痛苦的主诉减少或消失,而且会对食欲、睡眠、大小便、情绪乃至性格等都产生良性的调节作用,患者会有非常舒服的感觉,生活质量也会明显得到改善。体质的改善也多呈双向性,可表现为胖者变瘦,瘦者趋胖;便秘者排便正常顺畅,便溏次多者大便可成形,次数减少;急躁烦闷者转为平和安静,忧郁沉闷者变为开朗活泼等等。

       [原文点睛]

       妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。(《金匮要略》第二十二篇第五条)

       半夏一升、厚朴三两,茯苓四两、生姜五两、干苏叶;两。上五味,以水二升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。

       [注论精选]

       尤在泾:此凝痰结气,阻塞咽嗌之间,《千金方》所谓咽中贴贴,如有炙肉,吞不下,吐不出者是也。半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降逆;茯苓佐半夏利痰气;紫苏芳香,人肺以宣其气也(《金匮要略心典》)。

       胡希恕:此证不限妇人,男人亦多有,但本方的应用并不限于此证。若以咽中不利和胸闷满为目的,可活用于不定的神经症均有良效。又本方开胃进食,消胀止呕,用于胃病的机会亦多。他如伤风、咳嗽,适证加桑白皮、栝楼、橘皮、杏仁之属亦有捷效(《经方使用》)。



039、旋覆代赭汤

       [组成用法]

       旋覆花10~15g、代赭石10~30g、半夏10~15g、人参10~15g、生姜10~15g、炙甘草6~10g、大枣12枚。水煎,分3次温服。

       [方证]

       1. 噫气频作,或呃逆,或吐痰涎,或泛清水,或反胃噎食。

       2.心下痞硬,按之不痛。

       [现代应用]

       1.慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃肠神经官能症,胃扩张、慢性肝炎、膈肌痉挛、妊娠呕吐等疾病,以恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噫气为主诉时可用本方。

       2.以噎膈为主证的疾病也有使用本方的机会,如幽门梗阻、贲门痉挛、食管癌、胃癌等。

       3.手术后的呃逆、重病恢复期见有纳呆、心以下痞硬、形体消瘦者也可选用旋覆代赭汤治疗。

       4.支气管哮喘、支气管扩张、梅尼埃综合征、高血压病、梅核气等也会见到本方证。

       [经验参考]

       本方主治“心心痞硬,噫气不除”。“心下痞硬”好理解,那么,何谓“噫气不除”呢?“噫气”有人认为是呃逆,也有人认为足嗳气,说法不一。总之,是气机的上冲。“不除”,说明病程比较长,有反复发作的特点。临床上常用本方治疗消化道的气上冲。如朱进忠治一女,呃逆频作20多大,吃饭时好转,咽喉不利,舌苔薄黄,脉弦大。投以本方加陈皮,4剂愈。用此方朱氏经验为脉弦而虚,寸脉尤甚者更佳(《中医临证经验与方法》)。黄阳生用本方治疗—梅核气病人,用旋覆花100g纱布包煎、代赭石150g、半夏50g、沙参50g、生姜20片、大枣20枚、比草50g、茯苓30g。头煎用水5斤,煎取3斤,再煎用水3斤,煎取2斤,两次合一,装入开水瓶中,当茶随时饮用,一日服完。药仅两帖,其病若失(每斤=500g黑龙江中医药,1985;2:25)。干祖望老中医也有用本方治疗梅核气的经验。呕吐也可视为气机上冲而用本方。如喻嘉言“治一人膈气,粒食不入,始吐清水,次吐绿水,次吐黑水,次吐臭水,呼吸将绝。一昼夜,先服理中汤六剂,不令其绝,来早转方,一剂而安。”并言此病“胃中之津久已不存”,且气虚,故先以理中分理阴阳,然后冉投以本方(《寓意草》)。

       旋覆花之用,《神农本草经》言其“治结气,胁下满,除水下气。”仲景旋覆花汤用于治疗“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”和“妇人半产漏下”。吴鞠通的香附旋覆花汤用于治疗“胁痛”。所以旋覆花证当有胸胁疼痛或掣痛、痰多、呕逆,既可降逆,又可活血通络,还具化痰之功。旋覆花味甚苦,有的患者畏其气劣而难以下咽或服后呕吐,宜少量呷服。代赭石之用,张锡纯最具慧眼,归纳其作用为“镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结”,并反复言及“性甚和平,虽降逆气而不伤正气,通燥结而毫无开破”,将其列为降胃平冲之首选。冲气上冲之证,张锡纯的体会是“固由于肾脏之虚,亦多由肝气恣横,素性多怒之人,其冲气之暴发,更助冲胃之气上逆。”治疗上,“但问其大便不滑泻者”,即可放胆用代赭石,且量甚大,起手便是一两以上,甚至四两。综上所述,旋覆代赭汤方证的“噫气不除”,是因胃气上逆,还应考虑肝气犯胃,发病前有情志抑郁或发怒病史。用方指征拓展包括痰多而粘,两胁胀痛,咽间有异物感,咯之不易,吐之不尽,咳喘,腹中有气、自下上冲等。

       本方证和半夏厚朴汤证的区别是本力‘证有气机上逆,而彼方证仪为气滞无上逆。与半夏泻心汤证都有“心下痞硬”,二者的区别是本方有“噫气”便秘,彼方有肠鸣腹泻。生姜泻心汤证也有“心下痞硬”,并有“干噫食臭”,两者又该如何区别呢?大塚敬节等认为:本方与生姜泻心汤相似,但此方用于比生姜泻心汤证更虚时,症状为心下痞硬、吞酸、嘈杂等,尤其好发嗳气,用生姜泻心汤无效时使用。与生姜泻心汤证相似,有便秘症状,用大黄等泻剂却腹痛、里急后重,不能再用泻剂者,有时为本方适应证。但用于腹泻时有时能止泻(《中医诊疗要览》)。

       方中代赭石仅用一两,为诸药最轻者。有的医家主张按原方比例用之方能应效,即代赭石:旋覆花:生姜为1:3:5。《新编伤寒论类方》载一妇女,噫气频作而心下痞闷,脉来滑弦,按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证。为疏旋覆花9g、党参9g、半夏9g、生姜3片、代赭石30g,炙甘草9g,大枣3枚。令服三剂,然效果不显。刘渡舟接诊,视方辨证无误,乃将生姜剂量增至15g,代赭石则减至6g,嘱再服3剂,病大减。并言因饮与气搏于心下,非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆、使气下降,但用至30g,则直驱下焦,反掣生姜、半夏之肘,而于中焦之痞,则无功,故减具剂量而获效。此案三药比例为2:3:5,接近仲景方意。也有人主证用量宜大,要达30g始有有济。仁见智见,令初学者莫衷一是。依编者之见,仲师所列剂量仅是示人以规矩,而临床上遇到的病人体质不一,病情更是千变万化,能对号入座者中竟十之一二,临证当方证、药证烂熟于胸中,根据具体情况掌握剂量。即体实、便结、呕甚者量可大,甚则研粉冲服;体弱、便溏、呕轻者先予小剂量。方中生姜用至五两,处方时切不可顺手以“三片”代之。另外,对于体质虚弱之人,最好选用人参而不用党参。如门纯德治疗一位60余岁膈肌痉挛患者。腹泻半月经治泻止,但呃逆不止,连声不断,前医投以旋覆代赭汤不效,门氏仅将其中党参12g,改为人参9g,服一剂病愈,并云:此老翁呃逆,素中虚为主,而人参补虚之功,党参莫能及也(《名方广用》)。

       [原文点睛]

       伤寒发汗,若吐、若下、解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。(161)

       旋覆花三两、人参;两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两(炙)、半夏半升(洗)、大枣十二枚(掰)。

       上七味,以水一升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

       [注论精选]

       朱肱:有旋覆花代赭石证,其人咳逆气虚者,先服四逆汤;胃寒者,先服理中丸,再服本方为良(《类证活人书》)。

       胡希恕:胃虚极,客气结于心下,大便不通,气逆不降者,不限于噫气一证,呕哕噎膈诸证本方亦有良效,但心下不痞硬者,用之则不验(《经方传真》)。

       浅田宗伯:此方治生姜泻心汤证之更剧者……病解后,痞硬,噫气,不下利者用之。下利者,用生姜泻心汤……又下利不止者而呕吐,或吐宿水者亦有效。一宜秘结,一宜利下。其妙不可构有表里也(《勿误药室方函口诀》)。

       《餐英馆治疗杂话》:此方亦可用于心下痞硬,大便秘而噫气不除者。然三黄泻心汤用于热秘,此方用于虚秘也。此病者之证候,宜注意之。反胃嗝噎证,皆知不治证也。元气未大虚者,顺气和中加牡蛎。或大便秘者,用大黄甘草汤,则大便通。一旦觉快,若元气已疲,大便秘而吐食者,脾胃虚极,虚气积于心下。此时不宜与大黄剂也。假令欲其一旦觉快,反促命期也。此时用此方者,以代赭石镇坠虚气之逆,半夏、旋覆花以逐饮,所以妙也。



040、厚朴生姜半夏甘草人参汤

       [组成用法]

       厚朴10~15g、生姜10~25g、半夏10~15g、炙甘草3~6g、人参3g。水煎,分三次服。

       [方证]

       1.腹胀满,饮食不佳,精神疲惫,肢软无力。

       2.苔薄白,脉缓。

       [现代应用]

       以腹部胀满为主诉的疾病,如慢性胃炎、胃扩张、功能性消化不良、过敏性肠炎、肝硬化腹水,妊娠恶阻等。

       [经验参考]

       本方主治“发汗后,腹胀满者”。经文叙述十分简练。仲景仅给出“发汗后,腹胀满”六个字,但其义甚广。细析如下:“发汗后”三字在《伤寒论》的条文中非常多见,表面上是讲误治,实际上一是说明病人有体虚的存在,二是提示致虚之由。此处“发汗后”则是说明“腹胀满”的来路和诱因。我们在分析的时候不能仅仅停留在“发汗后”的表层意义上,要抓住虚证的实质而加以引申。由此推演,泄后、吐后、术后、产后等虚性体质都有应用本方的机会。《伤寒尚论篇》说“移此治泄后腹胀,果验”。《张氏医通》说“治胃虚呕逆,痞满不食”。再者,本方证所见虚证不可局限在便溏、神疲症状上,还可表现为食后腹胀、食后欲寐、矢气频频无臭味、肠呜常作、大便虽成形但次数多或排便不畅、平时食凉物便溏或便意感强等。“腹胀满”又该如何理解?仲景讲的腹的范围指“从心下至少腹”(《伤寒论》137条),这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下,自至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域,相当于现代医学的全腹范围。满,在《说文解字》中有两个涵义,—是“满”通“闷”,烦闷是主观感觉,二是盈溢、充盈之义,是客观征象,看上去膨大、饱满。《用方经验》说本方证“心下不坚满,而膨满者”。胀,皮肉臌胀,是客观体征,《灵枢胀论》:“夫张者皆在脏腑之外,排脏腑而郭胸胁,张皮肤,故命日胀”。可见胀从望诊可得知,切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强,但不痛,也不硬实。此证胀满不同于理中汤类方证,其腹虽胀,外观并不见满,按之柔软,不作痛,即痛也很轻微,且喜按压,舌无苔或稍有薄白苔等;也不同小陷胸汤或大黄类方证,彼腹坚硬,拒按而痛,舌苔黄厚或滑腻。由此可见,奉方所主为体质虚弱者出现的腹胀满。如《岳美中医案集》载一男,患腹胀症,自述心下胀满,日夜有不适感,是属虚胀症。投以厚朴12g,生姜9g,半夏9g,炙甘草6g,党参4,5g,经复诊1次,未易方而愈。朱进忠治一日。岁男性,腹胀大膨隆,但按之尚柔软,前额、耳壳、四肢均冷,舌质淡,苔薄白而润,脉沉细弱几近于绝。处方:厚朴25g,人参10g,半夏15g,炙甘草9g,生姜10g。服药一剂,8小时内,大便行,腹胀减,呕吐止,精神增,食纳稍进,继服3剂愈(《中医临证经验与方法》)。

       山田光胤将本方的应用概括为:一、用于胃的蠕动和胃液分泌极度低下、腹中气与水停滞、心下腹部胀痛,饮食即吐,大便不通之证。二、用于发汗、下利、中风、腹部手术之后易引起的胃下垂、胃扩张、肠胀气、急性胃肠炎、急性吐泻等。三、本方可转用于脑溢血或胃切除术后的食物在消化道通行障碍等(《汉方处方应用的实际》)。本方重用厚朴,且将其置于方名之首,可知当为君药。编者用厚朴时多注重舌诊,一般来说,舌象多见苔厚腻或白滑,如舌瘦、红,少苔或无苔,舌面干燥者,虽有腹胀满,也要慎用本方。本方常与四君子汤、理中汤、二陈汤、平胃散、半夏厚朴汤等合方使用。

       本方的配伍特点是行气药和补气药并用,可知所主之证是虚实夹杂证。方中行气药和补气药之间的用量比例颇有讲究,重用厚朴、生姜、半夏,理气降逆消胀,轻施甘草、人参以补虚扶正,成“七消三补”之剂,其证亦为实多虚少。《伤寒名医验案精选》载陈慎吾治一人,患腹胀,一医处以厚朴生姜半夏汁草人参汤,服后腹胀依然,陈老认为处方恰当,但剂量不适。原方不变,只将厚朴由9g增至18g,党参、炙甘草由9s减至3s,服后其胀立消。然而,临床应用足活的,不足一成不变的。使用本方要针对不问的病情灵活调整消补比例,既可以为“七消三补”,也可以为“消补各半”,甚至“三消七补”。本方厚朴用量为八两,人参用量为一两,两者之比为8:1。但人参再少也并非可有可无,这是虚胀的治疗原则!对此,李克绍先生有深刻的见解。他说:“消食宽胀药,只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下,才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重,那只能先健补脾胃,不能奢想撇开胃肠的作用,只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉。相反地,在胃肠功能极为衰弱的情况下,这些药非但不能消食,而且还能消耗胃气”(《胃肠病漫话》)。

       [原文点睛]

       发汗后,肢胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)

       厚朴半斤(炙、去皮)、生姜半斤(切)、半夏半斤(洗)、甘苹;两(炙)、人参一两。

       上五味,以水一升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

       [注论精选]

       尾台榕堂:治霍乱吐泻之后,腹犹满痛,有呕气者。所谓腹胀满者,非实满也(《类聚方广义》)。

       成无己:吐后腹胀与下后腹满皆为实,言邪气乘虚入里为实。发汗后,外已解也。腹胀满知非里实,山脾胃沣液不足,气涩不通,壅面为满,与此汤和脾胃而降气(《注解伤寒论》)。

       钱天来:此虽阴气已伤,因未经误下,故虚中有实。以胃气末平,故以厚朴为君,生姜宜通阳气,半夏蠲饮利膈,故以为臣。参甘补中和胃,所以益汗后之虚耳(《伤寒溯源集》)。


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发表于:2014-11-25 20:06

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